鄭彬潔，郭晨明，楊美美，王海燕

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，烏魯木齊 830054）

在中國，女性新診斷的癌癥中有15%是乳腺癌，也是45歲以下女性癌癥死亡的主要原因[1-2]。第三代芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitors，AIs)包括阿那曲唑、來曲唑和依西美坦，對絕經(jīng)后乳腺癌患者的無病生存和總體生存率有顯著改善[3]。但有5%～36%的乳腺癌患者因服用AIs 出現(xiàn)相關(guān)的肌肉骨骼癥狀（aromatase inhibitor associated musculoskeletal symptoms，AIMSS）[4]。AIMSS 的產(chǎn)生導(dǎo)致AIs 服藥依從性差甚至終止治療，這就可能會削弱AIs 的功效，從而增加癌癥復(fù)發(fā)的可能性[5]。這就要求開發(fā)最大限度地減輕AIMSS 以改善AIs 依從性的干預(yù)措施。運動恐懼是一種過度的、非理性的、可使人身體衰弱的對運動和活動的恐懼，這種恐懼源于對疼痛或其他傷害的脆弱感受?；颊甙l(fā)生AIMSS 后產(chǎn)生的肌肉關(guān)節(jié)疼痛會給患者帶來不愉快的運動感受，導(dǎo)致患者發(fā)生運動恐懼[6]。關(guān)于運動恐懼在關(guān)節(jié)炎、各種慢性疾病的發(fā)生情況及其影響因素的研究已有報道[7-11]。但乳腺癌患者出現(xiàn)AIMSS 后運動恐懼發(fā)生情況及其影響因素的研究鮮有報道。本研究旨在探索乳腺癌患者AIMSS與運動恐懼的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇在2017 年4 月－2019 年7 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的乳腺癌患者300 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自然絕經(jīng)后的婦女；（2）臨床Ⅰ～Ⅲ期，激素受體陽性的乳腺癌；（3）使用3 種芳香酶抑制劑（阿那曲唑，來曲唑或依西美坦）中的1 種；（4）入組前至少1個月完成根治性手術(shù)、放療、化療或放化療。研究方案獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。在收集數(shù)據(jù)之前，所有受試者簽署了書面知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)使用坦帕運動恐懼量表(tampa scale of kinesiophobia，TSK)[7]對患者進(jìn)行運動恐懼評估。TSK 是一份11 個項目的自我報告問卷。該量表基于恐懼回避、工作活動恐懼、運動恐懼和再次受傷恐懼4 個維度，讓受試者在4 分制的回答量表上對11 個陳述的同意程度從“非常不同意”到“非常同意”?？偡址秶?1 到44 分之間，得分越高表明運動恐懼的程度越高?！?8分為存在運動恐懼[7]。

1.3 協(xié)變量詢問或從醫(yī)療記錄中查詢患者的人口社會學(xué)信息和臨床信息，包括年齡、教育、收入、癌癥階段、化療/放射、他莫昔芬和AIs 的使用等。參與者完成問卷以評估身體和功能障礙。問卷包括：（1）西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the western ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC）調(diào)查問卷[12]，用于評估髖部和膝部的疼痛、僵硬和身體功能；（2）臂肩手殘疾調(diào)查問卷（disabilities of the arm,shoulder and hand questionnaire，DASH）[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。使用Wilcoxon秩和χ2檢驗對所有變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計和單因素分析，P＜0.15 的變量進(jìn)行多因素分析。多因素Logistic回歸模型判定每個變量與運動恐懼的相關(guān)性，所有Logistic回歸分析均以比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示。對不同AIMSS 進(jìn)行亞組分析，以量化每個變量對發(fā)生運動恐懼的影響。雙側(cè)檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者的一般特征在接受調(diào)研的355 例受試者中，300 例（92%）受試者數(shù)據(jù)完整。患者平均年齡（61.5±9.9）歲。平均BMI 為（27.7±5.6）kg/m2。最常用的AIs 是阿那曲唑（57.7%），其次是來曲唑（23.0%）和依西美坦（19.3%）。見表1。

表1 總體受試者和發(fā)生運動恐懼的受試者的一般特征

2.2 患者發(fā)生運動恐懼的相關(guān)因素單因素分析中P＜0.15的變量包括年齡、就業(yè)狀況、BMI、AIs類型、絕經(jīng)時間、發(fā)生AIMSS。多因素回歸模型中，發(fā)生AIMSS 的受試者發(fā)生運動恐懼的可能性更高[OR=2.29（95%CI：1.36～3.86），P=0.002]。BMI 較高的受試者更有可能發(fā)生運動恐懼[OR=1.06（95%CI：1.02～1.12），P=0.003]。見表2。

表2 總體樣本中與運動恐懼相關(guān)因素的回歸分析

2.3 有AIMSS患者發(fā)生運動恐懼的相關(guān)因素發(fā)生AIMSS（139 例）且發(fā)生運動恐懼（56 例）的受試者髖部和膝部（WOMAC），臂、肩和手（DASH）的功能評分下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。單因素分析中P＜0.15 的變量包括BMI、AIs 類型、合并癥數(shù)量，WOMAC 和DASH 評分與患者發(fā)生運動恐懼相關(guān)。多因素回歸模型中，WOMAC 量表中的3 個指標(biāo)均與開始AIs 治療后發(fā)生運動恐懼相關(guān)。報告下肢疼痛[OR=1.23（95%CI：1.00～1.50）]、僵硬[OR=1.54（95%CI：1.34～1.85）]和下肢功能較差[OR=1.17（95%CI）：1.11～1.20）]的受試者發(fā)生運動恐懼的風(fēng)險增高。見表4。

表3 有AIMSS患者發(fā)生運動恐懼的功能特征

表4 發(fā)生AIMSS患者中與運動恐懼相關(guān)的因素分析

3 討論

AIMSS 包括關(guān)節(jié)痛、腕管綜合癥和扳機指等病癥[14]是AIs 服用依從性差、容易中斷治療的主要原因之一[15]。盡管有著較為明顯的癥狀，目前還沒有相關(guān)的指導(dǎo)原則對AIMSS作出正式的描述，AIMSS的具體的發(fā)生機制也不明確，且無明確的護(hù)理和臨床干預(yù)措施。

本研究顯示139 例發(fā)生AIMSS 的患者中，有56例的患者發(fā)生了運動恐懼。有AIMSS 的乳腺癌患者發(fā)生運動恐懼的風(fēng)險是未發(fā)生AIMSS 的兩倍。一項對42 704 例關(guān)節(jié)炎患者的研究表明運動恐懼與身體功能障礙有關(guān)，患有關(guān)節(jié)炎的成年人比沒有關(guān)節(jié)炎的成年人更害怕從事中等或劇烈的體力活動，37%成年關(guān)節(jié)炎患者患有運動恐懼[16]，這一數(shù)據(jù)與本研究結(jié)果較為接近。

本研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生AIMSS 的乳腺癌患者中，疼痛、僵硬和身體功能限制是發(fā)生運動恐懼的危險因素。這與在關(guān)節(jié)炎患者人群中觀察到的結(jié)果一致[17]。這說明AIs 的對骨骼肌肉的副作用是患者發(fā)生運動恐懼的重要原因。目前對AIMSS 的臨床癥狀尚缺乏客觀一致的認(rèn)識，但這種臨床情況與關(guān)節(jié)炎引起的疼痛和關(guān)節(jié)疼痛具有相似的癥狀[16]。在1～3 或≥4 個功能限制的患者中，與沒有任何功能限制的患者相比，發(fā)生運動恐懼的可能性分別增加1.5 倍和3.3倍[17]。這與本研究的結(jié)果相類似。本研究結(jié)果提示，對發(fā)生AIMMS 的患者要重點專注其下肢WOMAC 評分變化，及時采取包括自我管理教育、有氧運動、針灸、抗阻訓(xùn)練[18]等有效的護(hù)理措施。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項橫截面研究，無法明確說明AIMSS、運動恐懼和身體損傷之間是否具有因果關(guān)系。選擇的患者都是當(dāng)時正在服用AIs 藥物的患者，因此無法統(tǒng)計因AIMSS 而終止AIs 藥物治療的患者的運動恐懼的發(fā)生情況。未來尚需開展前瞻性研究以確定其因果關(guān)系。另外，本研究中發(fā)生AIMSS 的患者只有139例，尚需要在更大樣本量的人群中觀察這一結(jié)果。

綜上，發(fā)生AIMSS的乳腺癌患者發(fā)生運動恐懼的風(fēng)險明顯高于未發(fā)生AIMSS的患者，患有下肢疼痛、僵硬和功能障礙的患者可能更容易發(fā)生運動恐懼。