鄧艷斌,鄒振武,段先召

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院急診科,湖北 恩施 445000)

有機(jī)磷農(nóng)藥是一類(lèi)含磷原子的脂溶性大分子物質(zhì)，具有全身性毒性和累積毒性[1]。有機(jī)磷中毒患者多表現(xiàn)為嘔吐、多汗、流涎、呼吸急促、心跳減慢、瞳孔縮小等癥狀，對(duì)患者的呼吸、循環(huán)、消化及神經(jīng)等系統(tǒng)均具有損傷作用[2]。急性有機(jī)磷中毒（acute organophosphate pesticide poisoning，AOPP）患者的死亡率可達(dá)10%以上，臨床上采用阿托品血液灌流等手段，搶救成功率得到明顯提高。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是AOPP 常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)腎功能急劇下降，起病急、預(yù)后差，是AOPP 患者死亡的重要原因之一，早期診斷并積極治療AKI，對(duì)改善患者預(yù)后，提高生存率具有重要意義[3]。血清肌酐（serum creatine，SCr）是AKI 最主要診斷指標(biāo)，但易受患者年齡及脫水狀態(tài)等因素影響，對(duì)早期診斷AOPP 引起的AKI 敏感度和準(zhǔn)確性不足[4]。胱抑素-C（cystatin-C，Cys-C）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）與腎小球?yàn)V過(guò)功能受損密切相關(guān)，三者水平與腎臟受損程度關(guān)系密切[5-7]。AOPP 早期AKI 發(fā)病率較高，一般持續(xù)1 周，主要以血尿、蛋白尿?yàn)橹?，腎功能損傷較輕，隨病情的加重，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、血肌酐升高等尿毒癥重癥腎損傷。臨床常規(guī)生化指標(biāo)β2-MG、血肌酐等對(duì)AKI 診斷的靈敏度和特異度較低，存在漏診情況，需尋找其他可靠血清學(xué)指標(biāo)提高對(duì)AOPP 早期AKI診斷效能。血清Cys-C、NGAL、β2-MG 水平在糖尿病、腎病等腎功能損傷的診斷中已得到臨床認(rèn)可，但其在AOPP 患者腎損傷的特異性診斷價(jià)值尚不清楚。本研究通過(guò)檢測(cè)AOPP 患者血清Cys-C、NGAL、β2-MG 水平，并繪制受試者工作特征曲線（receiveroperating characteristic curve，ROC）探討三者單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在AOPP 患者中的應(yīng)用價(jià)值，旨在提高臨床AKI早期診斷陽(yáng)性率，為防治AOPP 引起的AKI 提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月-2021年1月恩施州中心醫(yī)院急診科收治的AOPP患者90例為研究對(duì)象，其中男性44 例，女性46 例，年齡25～75 歲，平均年齡（38.54±12.35）歲，中毒時(shí)間1～17 h，平均中毒時(shí)間（6.14±1.29）h。本研究通過(guò)恩施州中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：L211210）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[8]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；（2）血清乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase，Ach E）活性降低，確診為有機(jī)磷中毒；（3）中毒后24 h 內(nèi)入院，未使用阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑治療，未進(jìn)行血液灌流治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系統(tǒng)疾病患者；（2）患有嚴(yán)重心、肝疾病、糖尿病、慢性腎臟病等；（3）近期發(fā)生感染患者；（4）惡性腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病患者；（5）近1 月內(nèi)使用腎毒性藥物；（6）非有機(jī)磷中毒者。

1.3 分組方法根據(jù)AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：患者腎功能在48 h 內(nèi)突然減退：Scr 升高絕對(duì)值＞25 μmol/L，或較之前升高50%，或尿量較少（＜0.5 mL·kg-1·h-1，連續(xù)＞6 h），將90例AOPP患者分為AKI組74例，非AKI組16例。

1.4 治療方法患者入院后立即洗胃、導(dǎo)瀉，給予適量阿托品注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H13021450，神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司）靜滴，予碘解磷定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021182，湖北科倫藥業(yè)有限公司）靜滴，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量，同時(shí)給予患者持續(xù)吸氧、胃腸減壓治療，對(duì)于合并呼吸麻痹患者，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管給予機(jī)械通氣，糾正酸中毒，自主呼吸恢復(fù)后可撤離呼吸機(jī)，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療。對(duì)于服毒量大、病情嚴(yán)重者給予血液凈化治療。

1.5 指標(biāo)的測(cè)定

1.5.1 基本資料的收集 收集患者基本資料（年齡、性別），統(tǒng)計(jì)患者服用毒物種類(lèi)、中毒時(shí)間、服毒量、有無(wú)嘔吐、腹瀉情況，檢測(cè)氧分壓，記錄洗胃時(shí)間，血液凈化情況、出現(xiàn)血尿和蛋白尿情況，檢測(cè)血清中Ach E、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、Scr，檢測(cè)血中白細(xì)胞數(shù)和尿中紅細(xì)胞數(shù)。

1.5.2 血清Cys-C、NGAL、β2-MG 水平的測(cè)定 入院后治療前，采用一次性采血含EDTA-K2 真空管留取患者抗凝靜脈血5 mL，2 000 r/min 離心10 min，取上清液-20℃保存。采用乳膠免疫比濁法Cys-C 檢測(cè)試劑盒（深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司），乳膠增強(qiáng)免疫比濁法β2-MG 檢測(cè)試劑盒（寧波瑞源生物科技有限公司），使用7170 全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）分別測(cè)定Cys-C、NGAL 水平。采用NGAL 酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（上海江萊生物科技有限公司），使用FC 多功能酶標(biāo)儀（美國(guó)Thermo Fisher Scientifi 公司）測(cè)定NGAL水平。

1.5.3 尿液尿蛋白、尿紅細(xì)胞的測(cè)定 患者入院后插尿管引流收集尿液，采用Clinitek 型尿干化學(xué)分析儀（德國(guó)Bayer 公司）及配套試劑盒檢測(cè)尿液中尿蛋白，結(jié)果以+～+++判斷為陽(yáng)性，以P-case≥1 判斷為陰性。使用UF-500i 型全自動(dòng)尿沉渣分析儀（日本Sysmex 公司）及配套試劑盒檢測(cè)尿中紅細(xì)胞數(shù)。

1.5.4 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)定 采用XE-2100（F5192）全自動(dòng)血液分析儀（日本Sysmex 公司）及配套試劑盒檢測(cè)血中白細(xì)胞數(shù)；采用AU2700 型全自動(dòng)生化分析儀（日本OLYMPUS）及配套試劑盒檢測(cè)血清中CRP、BUN、Scr 水平。取抗凝靜脈血，按照1∶40進(jìn)行稀釋，采用硫代乙酰膽堿-聯(lián)硫代雙硝基苯甲酸比色法檢測(cè)Ach E 活性，于SpectraMax 190 全波長(zhǎng)讀板機(jī)（美國(guó)MDC 公司）上測(cè)定412 nm 處波長(zhǎng)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算Ach E活性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用受試者工作特征曲線（receiveroperating characteristic curve，ROC）及曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)價(jià)血清Cys-C、NGAL、β2-MG 診斷AKI 的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。采用Pearson 系數(shù)法分析Cys-C、NGAL、β2-MG 與Scr 的相關(guān)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 AOPP 患者AKI 的發(fā)生率90 例AOPP 患者中發(fā)生AKI74例，發(fā)生率為82.22%。

2.2 影響AKI發(fā)生的單因素分析兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、毒物種類(lèi)、中毒時(shí)間、服毒量、嘔吐、腹瀉、氧分壓、洗胃時(shí)間、血液凈化構(gòu)成比、CRP、白細(xì)胞數(shù)、尿紅細(xì)胞數(shù)、Ach E 活性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。AKI組血尿和蛋白尿患者構(gòu)成比、BUN、Scr、Cys-C、NGAL、β2-MG 高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響AOPP患者發(fā)生AKI的單因素分析

2.3Logistic回歸分析AOPP 患者發(fā)生AKI 的影響因素以AOPP患者發(fā)生AKI的影響因素設(shè)為自變量（X），以是否發(fā)生AKI 為因變量（Y），賦值方法見(jiàn)表2。將自變量和因變量納入Logistic回歸模型，進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示，Cys-C、NGAL、β2-MG 是AOPP 患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 變量賦值方法

表3 AOPP患者發(fā)生AKI的Logistic回歸分析

2.4 血清Cys-C、NGAL、β2-MG 對(duì)AKI 的診斷效能ROC 結(jié)果顯示，血清Cys-C、NGAL、β2-MG 單獨(dú)診斷AKI的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為1.69 mg/L、6.15 ng/mL、1 146.28 μg/L，三者單獨(dú)及聯(lián)合診斷的AUC 分別為0.713、0.775、0.652、0.825。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 血清Cys-C、NGAL、β2-MG單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷AKI的ROC曲線

表4 血清Cys-C、NGAL、β2-MG單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AKI的診斷價(jià)值

2.5 血清Cys-C、NGAL、β2-MG 水平與Scr 的相關(guān)性Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清Cys-C、NGAL、β2-MG與Scr呈正相關(guān)（r=0.726、0.837、0.695，P均＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 血清Cys-C、NGAL、β2-MG水平與Scr的相關(guān)性

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是AKI主要誘因之一，進(jìn)入機(jī)體后迅速分布全身，可直接作用于腎小球和腎小管，還可通過(guò)自由基損傷，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生壞死[10]。同時(shí)，患者中毒后體內(nèi)多種血管活性物質(zhì)異常釋放，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致腎低血壓灌注，腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降，引起腎小管缺血性壞死[11]。AOPP 患者體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)及全身炎癥反應(yīng)，常累及多個(gè)器官，尤其是腎功能異常發(fā)生率較高，導(dǎo)致患者死亡。AOPP 患者均存在不同程度腎損傷，早期識(shí)別AKI對(duì)AOPP搶救有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，AKI組Cys-C、NGAL、β2-MG水平均高于非AKI組，經(jīng)Logistic回歸分析，三者高水平均是AOPP 患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，提示Cys-C、NGAL、β2-MG與AOPP患者AKI發(fā)生關(guān)系密切。Cys-C 可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，且不受性別、年齡及急性期反應(yīng)的影響，其血清水平主要取決于腎小球?yàn)V過(guò)率[12]。有機(jī)磷農(nóng)藥直接破壞腎小球和腎小管細(xì)胞細(xì)胞膜穩(wěn)定性，引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能受損，Cys-C 水平升高。其代謝產(chǎn)物通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入腎組織，刺激近曲小管上皮細(xì)胞分泌大量NGAL[13]。有核細(xì)胞均能產(chǎn)生小分子蛋白β2-MG，且只能由腎小球毛細(xì)管濾過(guò)排出體外，其濃度與腎小球?yàn)V過(guò)率線性相關(guān)，當(dāng)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后機(jī)體微環(huán)境破壞，血肌酐、尿素氮水平未明顯上升時(shí)，β2-MG 即有明顯上升[14]。Cys-C、β2-MG 升高表明腎小球?yàn)V過(guò)作用發(fā)生改變，部分不能通過(guò)腎小球的Cys-C、β2-MG 被腎小管重吸收[15]。NGAL 參與促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生和修復(fù)，在維持腎小管基底膜極性和完整性中發(fā)揮重要作用，NGAL 表達(dá)水平與腎損傷程度呈正相關(guān)[16]。既往研究報(bào)道[17]，Scr、Cys-C、NGAL 在急性百草枯中毒患者中高表達(dá)，與本研究結(jié)果相似，三血清指標(biāo)對(duì)預(yù)后死亡有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，但其研究未分析Cys-C、NGAL 與AKI 的關(guān)系。ROC 結(jié)果顯示，血清Scr、Cys-C、NGAL、β2-MG 單獨(dú)及聯(lián)合診斷的AUC 分別為0.713、0.775、0.652、0.825，提示三者單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AOPP 腎損傷具有良好診斷效果，且三者檢測(cè)聯(lián)合診斷效果更好。血清Cys-C、NGAL、β2-MG 與多種疾病引起的腎損傷有關(guān)，趙亞妮等[18]報(bào)道，血清Cys-C、NGAL、β2-MG 聯(lián)合基質(zhì)金屬蛋白酶-2 對(duì)糖尿病腎病檢測(cè)陽(yáng)性率為88.39%，均高于單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性率。熊勝春等[19]研究表明，血清Cys-C、NGAL、β2-MG 聯(lián)合檢測(cè)在肺癌患者化療后相關(guān)腎損傷中敏感性達(dá)100%，優(yōu)于傳統(tǒng)Scr及尿素氮的診斷效果。稂琳璐[20]研究顯示，血清Cys-C、NGAL、β 2-MG 對(duì)妊娠高血壓患者早期腎損傷診斷的敏感性分別 為88.9%、72.2%、88.9%，AUC分別為0.863、0.839、0.891，提示它們?cè)谀I功能診斷中有較高價(jià)值。本研究分析發(fā)現(xiàn)血清Cys-C、NGAL、β2-MG 與AOPP病情密切相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)可增加診斷靈敏度和準(zhǔn)確度，作為AOPP 患者AKI 的有效檢測(cè)指標(biāo)，提高臨床診斷準(zhǔn)確性。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清Cys-C、NGAL、β2-MG與Scr水平具有明顯相關(guān)性，且均與Scr 呈正相關(guān)，表明三者與AOPP 患者AKI 程度有關(guān)，水平越高，則腎損傷程度越嚴(yán)重。

綜上所述，AOPP 患者AKI 發(fā)生率較高，血清Cys-C、NGAL、β2-MG 在一定程度反映了AOPP 患者腎損傷程度，可作為早期診斷AKI 的理想指標(biāo)，對(duì)于AOPP患者發(fā)生AKI具有較高臨床診斷價(jià)值。