馬麗娜

鄭州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科二病區(qū) (河南 鄭州 450000)

肝硬化是臨床較為常見的慢性進(jìn)行性肝病[1]，其組織學(xué)特征主要為肝組織彌散性纖維化、再生結(jié)節(jié)及假小葉。有研究表明很多因素會導(dǎo)致肝硬化的產(chǎn)生，但國外絕大部分為酒精性肝硬化，而國內(nèi)則多為病毒性肝炎肝硬化[2]。此之，寄生蟲感染、循環(huán)障礙及膽汁淤滯等也會誘發(fā)肝硬化。隨著肝硬化病情的不斷惡化，常會引起門靜脈高壓癥，改變其血流動力學(xué)，主要表現(xiàn)為不同程度的食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)，EGVB合并后一般會伴發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、腹水等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致休克。據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)[3]報道肝硬化合并EGVB患者初次出血后一周內(nèi)的死亡率為20%～50%，近年來因該合并癥而入院接受治療的患者整體生存率雖有所升高，但仍為其病死重要原因，引起臨床廣泛關(guān)注。為改善上述現(xiàn)狀，臨床認(rèn)為研究EGVB死亡的影響因素極為關(guān)鍵，而由于目前有關(guān)于此方面的效果研究較少，故筆者作如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選定本院于2016年4月至2019年4月期間收診的肝硬化合并EGVB患者90例，按照預(yù)后不同分為死亡組(16例)、生存組(74例)。其中，女26例、男64例；年齡25～82歲，平均年齡(45.23±8.73)歲；31例酒精性肝硬化，36例病毒性肝硬化，23例酒精性合并病毒性肝硬化。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(2015版)》[4]有關(guān)于肝硬化合并EGVB的標(biāo)準(zhǔn)。90例患者均由倫理委員會審核通過，且已完成知情同意書的簽署流程。病歷資料完整者。無腎、肺、心等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并尿毒癥、血液系統(tǒng)疾病者；非肝硬化消化系統(tǒng)疾病所致上消化道出血者；嚴(yán)重急性感染性疾病者；行急診手術(shù)者。

1.2 方法主要通過病歷系統(tǒng)調(diào)查分析入組對象年齡、性別、1年內(nèi)再出血，以及肝硬化病因、合并肝性腦病、消化道出血史、Child-Pugh分級情況等資料。采集入組對象的空腹靜脈血，做好血清分離、低溫冷存工作，以全自動電解質(zhì)分析儀(型號：AFT-500D；生產(chǎn)廠家：深圳市康立高科技有限公司)完成血鈉水平的檢測；采用五分類血細(xì)胞計數(shù)儀(型號：BC-6000；生產(chǎn)廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)完成中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cel，WBC)水平的檢測。指導(dǎo)入組對象于平靜呼吸狀態(tài)下吸氣末屏氣，此時采用多普勒血流頻譜行相應(yīng)取樣，注意取樣線角度需＜60°，完成門靜脈充血指數(shù)(congestion index，CI)、門靜脈血流速度(vein peak velocity，Vpv)、門靜脈直徑(diameter of portal vein，Dpv)水平的檢測。期間還需評測患者的終末期肝病模型(Model for End-Stage Liver Disease，MELD)，MELD包括肝硬化病因、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血清肌酐、血清膽紅素4個指標(biāo)，MELD=6.43×肝硬化病因+11.2×國際標(biāo)準(zhǔn)化比值+3.78×血清膽紅素+9.57×血清肌酐。

1.3 觀察指標(biāo)了解90例肝硬化合并EGVB患者的CI、Vpv、Dpv水平。調(diào)查分析兩組的年齡、性別、1年內(nèi)再出血，以及肝硬化病因、合并肝性腦病、消化道出血史、Child-Pugh分級情況，并比較其血鈉、中性粒細(xì)胞、WBC、MELD總分及血流動力學(xué)指標(biāo)。隨后采用logistic回歸模式探尋其中的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 20.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，兩組的CI、Vpv、血鈉、中性粒細(xì)胞、WBC、MELD總分為計量資料，采用t檢驗，另外90例患者的門靜脈血流動力學(xué)各項指標(biāo)則采用多組對比，采用F檢驗，以“±s”表示；兩組的年齡、性別、1年內(nèi)再出血、肝硬化病因、合并肝性腦病、消化道出血史、Child-Pugh分級等各項占比值為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，以“%”表示；Logistic邏輯回歸分析用于多因素的調(diào)查；α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 90例患者門靜脈血流動力學(xué)特點的調(diào)查90例肝硬化合并EGVB患者中包括40例輕度、32例中度、18例重度。三組的Dpv水平相比，差異不明顯(P＞0.05)。輕度食管靜脈曲張的CI水平，明顯低于中、重度組(P＜0.05)，其Vpv水平，則高于中、重度組(P＜0.05)。而中度食管靜脈曲張的CI水平，明顯低于重度組(P＜0.05)，其Vpv水平，則高于重度組(P＜0.05)。根據(jù)上述可知，隨著肝硬化合并EGVB患者的食管靜脈曲張程度變化，其血流動力學(xué)亦會相應(yīng)改變，見表1。

表1 90例患者門靜脈血流動力學(xué)特點的調(diào)查

2.2 導(dǎo)致肝硬化合并EGVB患者死亡的單因素分析肝硬化合并EGVB患者能否生存與年齡、1年內(nèi)再出血、消化道出血史、Child-Pugh分級、CI、Vpv、中性粒細(xì)胞、WBC、MELD總分等因素相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表2 導(dǎo)致肝硬化合并EGVB患者死亡的單因素分析

2.3 導(dǎo)致肝硬化合并EGVB患者死亡的多因素分析因變量為肝硬化合并EGVB患者能否生存。除所有連續(xù)自變量以自然對數(shù)值形式納入方程外，其他變量賦值情況見表3。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并EGVB患者生存與1年內(nèi)再出血、Child-Pugh分級、Vpv、WBC、MELD總分等因素存在相關(guān)性(P＜0.05)，見表4。

表3 各變量賦值表

表4 移植后影響牙根發(fā)育生成的多因素分析

3 討 論

肝硬化早期癥狀不明顯，病情進(jìn)展至晚期肝硬化失代償期后[5]，會出現(xiàn)肝內(nèi)阻力提升、肝細(xì)胞大量變性及死亡等問題，導(dǎo)致門靜脈血管增粗，進(jìn)而引發(fā)門靜脈高壓。肝硬化失代償期患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一即為EGVB[6]，臨床癥狀大體為黑便、嘔血、急性周圍循環(huán)衰竭等，早期不施以對癥救治，會影響患者的預(yù)后，威脅患者的生命安全。即便現(xiàn)階段針對肝硬化合并EGVB的治療及預(yù)防方法多種多樣，但效果有限，國內(nèi)該合并癥的死亡率仍不斷增加[7]。為提高患者的臨床安全性，臨床認(rèn)為探尋該合并癥的影響因素具有積極意義。

肝硬化發(fā)生后通常會導(dǎo)致門脈高壓血流動力學(xué)的改變，通常包括“前向血流”“后向血流”兩種學(xué)說[8]，前者認(rèn)為病情期間全身高動力循環(huán)會增加門靜脈血流；后者則認(rèn)為肝細(xì)胞再生及纖維組織增生(肝小葉內(nèi))會對肝血竇產(chǎn)生壓力，進(jìn)而增加患者的門靜脈阻力，導(dǎo)致其血流受阻。因此有報道認(rèn)為隨著肝功能損害越發(fā)嚴(yán)重，門靜脈直徑越大，其血流動力學(xué)越差[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著肝硬化合并EGVB患者的食管靜脈曲張程度越嚴(yán)重，其血流動力學(xué)會相應(yīng)越差，這與上述報道結(jié)論基本一致。而與此同時本文也發(fā)現(xiàn)Vpv與肝硬化合并EGVB患者能夠生存有關(guān)，隨著Vpv水平的下降，患者的死亡率越高，可能與門靜脈壓力增加導(dǎo)致血流速度減慢，進(jìn)而增加肝實質(zhì)病變程度，影響患者肝功能有關(guān)。

此外，本文發(fā)現(xiàn)肝硬化合并EGVB患者生存還與1年內(nèi)再出血、Child-Pugh分級、WBC、MELD總分等因素有關(guān)。肝硬化過渡到失代償期時常會因合并EGVB而死亡，其中約有近半的患者1年內(nèi)會再次出現(xiàn)該合并癥[10]，原因可能與食管胃底靜脈血流經(jīng)胃冠狀動脈直接回流入門靜脈主干有關(guān)，會增加患者門靜脈的壓力及增寬其內(nèi)徑，影響其靜脈曲張，進(jìn)而增加其再出血情況，影響其預(yù)后。Child-Pugh分級的高低與肝功能損害、儲備呈正比，其可對肝臟儲備功能進(jìn)行量化評價；另外也與肝臟合成凝血因子功能呈反比，影響患者的抗凝平衡功能。本研究中Child-Pugh分級的OR值為2.549，提示其分級每上升一個等級，患者的死亡風(fēng)險會相應(yīng)提高2.549倍。彭湃瀾等[11]報道中發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級可反映患者的肝臟功能有無受損及受損程度，是一種包括肝性腦病、腹水、凝血酶源時間、總膽紅素及白蛋白的綜合性指標(biāo)，可用于判斷肝硬化合并EGVB患者的短期預(yù)后，其結(jié)論與本文基本一致。

繼發(fā)感染是肝硬化的常見并發(fā)癥[12]，罹發(fā)后其死亡風(fēng)險會明顯高于單純肝硬化患者，罹發(fā)原因主要與抗生素不規(guī)范應(yīng)用、長期住院等有關(guān)[13]。而隨著繼發(fā)感染的發(fā)生，患者的WBC水平會相應(yīng)提高，可由此判斷肝硬化合并EGVB患者的預(yù)后狀況。針對此類感染問題，臨床需做好宣傳教育、減少長期臥床、叮囑適當(dāng)活動、規(guī)范用藥等工作。MELD是一種包括肝硬化病因、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血清肌酐、血清膽紅素4個指標(biāo)的評分系統(tǒng)，各指標(biāo)聯(lián)合后可反映患者的肝臟功能儲備功能。隨著該項評分的提高，肝硬化合并EGVB患者的死亡風(fēng)險會增加，臨床一旦發(fā)現(xiàn)其評分過高，需及時予以積極搶救，這與Botta等[14]的研究結(jié)果大致相同。此外，有研究發(fā)現(xiàn)血鈉也能反映肝硬化合并EGVB患者的預(yù)后，主要可能與低鈉血癥患者往往存在心房鈉尿肽代謝、抗利尿激素、Na-K-ATP酶功能障礙等障礙有關(guān)，會增加患者的死亡率[15]。這與本研究結(jié)果不符，可能與樣本量較小，無法徹底規(guī)避統(tǒng)計學(xué)偏倚有關(guān)，需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究，以全面了解血鈉對于肝硬化合并EGVB患者不良結(jié)局的預(yù)測價值。

綜上所述，可通過1年內(nèi)再出血、Child-Pugh分級、Vpv、WBC、MELD總分等影響因素預(yù)測肝硬化合并EGVB患者的不良結(jié)局情況，臨床需密切關(guān)注上述指標(biāo)，盡可能減少患者的死亡風(fēng)險，保障其長期預(yù)后。