張 陶 孫 理 普福順 梁 艷 李紅梅

云南省滇南中心醫(yī)院(紅河州第一人民醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科 (云南 蒙自 661199)

肛瘺(anal fistula)是肛門直腸和肛周皮膚之間的異常聯(lián)系[1]。發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺癥。肛瘺占肛腸病的發(fā)病率國(guó)內(nèi)為1.67%～2.60%，以20～40歲男性多發(fā)。肛瘺治療方式主要為外科手術(shù)，但由于術(shù)前對(duì)于病變估計(jì)不足，術(shù)中遺漏瘺管、瘺管分支及隱匿性膿腫等， 造成術(shù)后復(fù)發(fā)率高。術(shù)前進(jìn)行全面的病情評(píng)估對(duì)于提高肛瘺手術(shù)效果、降低術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義。磁共振成像具有無創(chuàng)、較高的信噪比和軟組織分辨率，且多序列多方位成像的特點(diǎn)，可以較準(zhǔn)確顯示瘺管的位置及其走行，尤其是與周圍組織的關(guān)系及內(nèi)口的位置、分型。因此，MRI磁共振成像在肛瘺術(shù)前評(píng)價(jià)中具有重要價(jià)值[2-4]。本文旨在探討3.0T磁共振多參數(shù)高分辨率成像在肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院肛腸外科2019年11月至2020年6月肛瘺病例40例，所有病例經(jīng)手術(shù)證實(shí)且術(shù)前均行肛管磁共振T2WI抑脂+Focus DWI+動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描多參數(shù)高分辨率成像，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。男36例，女4例，年齡17～64歲，平均年齡(36.80±10.87)歲。患者臨床表現(xiàn)為肛周腫脹、肛周疼痛和肛瘺外口流膿。

1.2 檢查方法采用GE Discovery 750W 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描，體部相控陣線圈，患者均行肛管MRI高分辨率T2WI抑脂+Focus DWI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。檢查前禁食4h以上，無須胃腸道準(zhǔn)備，肛管內(nèi)未放置標(biāo)記物?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，平靜呼吸，下腹部放置沙袋加壓，檢查前5min無禁忌證患者肌注東莨菪堿0.2mg。首先行正中矢狀位高分辨率T2WI抑脂掃描判斷肛管位置和病變范圍，掃描范圍從髂骨上棘至股骨上段水平。再行肛管軸位高分辨率T2WI抑脂和冠狀位T2WI掃描，軸位掃描基線與肛管長(zhǎng)軸垂直，冠狀位掃描基線與肛管長(zhǎng)軸平行，F(xiàn)ocus DWI掃描B值=0、1000s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：右肘正中靜脈注射，按0.2mmol/kg高壓團(tuán)注釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，注射流率為2.0mL/s，橫軸位行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多期掃描，冠、矢狀位延時(shí)掃描。掃描序列及參數(shù)見表1。

表1 掃描序列及參數(shù)表

1.3 圖像分析和評(píng)價(jià)由2名高年資影像診斷醫(yī)師，在PACS系統(tǒng)上采用雙盲法閱片，分析肛瘺分型、分級(jí)、評(píng)分及內(nèi)口位置定位。分型采用改進(jìn)型Parks分型標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，分級(jí)采用圣詹姆斯大學(xué)醫(yī)院分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，內(nèi)口位置采用截石位時(shí)鐘定位法[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有病例數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件分析，診斷情況用“n(頻數(shù))”表示，采用R＊C的χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.05，二者比較無顯著性差異，說明磁共振多參數(shù)高分辨率成像結(jié)果與術(shù)中檢查結(jié)果無明顯差異。

2 結(jié) 果

40例病例中，MRI檢查內(nèi)口數(shù)41個(gè)，外口數(shù)45個(gè)，瘺管為50個(gè)，膿腫數(shù)23個(gè)。經(jīng)手術(shù)證實(shí)內(nèi)口數(shù)46個(gè)，外口數(shù)49個(gè)，瘺管為54個(gè)，膿腫數(shù)23個(gè)。術(shù)前磁共振多序列檢查在肛瘺分型、內(nèi)外口定位、瘺管及膿腫數(shù)結(jié)果與術(shù)中結(jié)果的對(duì)比P=1(P＞0.05)，說明磁共振多參數(shù)高分辨率成像與術(shù)中檢查結(jié)果無明顯差異，兩者基本符合，見表2。MRI檢查與術(shù)中檢查對(duì)肛瘺分型診斷的對(duì)比P=0.984(P＞0.05)，說明MRI檢查結(jié)果與術(shù)中檢查結(jié)果無明顯差異，兩者基本符合，見表3。典型病例分析結(jié)果見圖1～圖6。

表2 MRI檢查內(nèi)口、外口、瘺管、膿腫結(jié)果與術(shù)中結(jié)果的對(duì)比(例)

表3 MRI檢查與術(shù)中檢查對(duì)肛瘺診斷的對(duì)比(個(gè))

圖1～圖6 為同一患者，圖1～3為高分辨T2WI和Foucs DWI成像，可見距肛緣3.1cm處肛管前側(cè)12～3點(diǎn)鐘方向長(zhǎng)T2高信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)，肛瘺內(nèi)口分別位于肛管4點(diǎn)和11點(diǎn)鐘方向；圖3～6為動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)成像，可見病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，診斷為：經(jīng)括約肌間型肛瘺(2級(jí))伴膿腫形成。

3 討 論

肛瘺的病因主要有肛周膿腫、直腸肛門損傷、肛門裂反復(fù)感染、會(huì)陰部手術(shù)、結(jié)核、克羅恩病、直腸肛管癌及血行感染等，肛瘺有間歇性和反復(fù)性，肛瘺無法自愈，手術(shù)治療是最有效的方法，而術(shù)前評(píng)價(jià)肛瘺內(nèi)口位置的高低、瘺管與括約肌的關(guān)系尤為重要。磁共振成像橫斷面T1WI可以顯示肛管的解剖結(jié)構(gòu)，高分辨T2WI抑脂成像顯示了肛瘺的位置以及瘺管與括約肌之間的關(guān)系。冠狀TWI和矢狀面高分辨T2WI抑脂有助于顯示與肛門和肛提肌相關(guān)的瘺管的位置和走行，可以完全展示肛提肌，有助于顯示肛提肌上方和下方的膿腫。 Focus DWI對(duì)擴(kuò)散受限的瘺管、內(nèi)口及膿腫更為敏感，測(cè)量病灶A(yù)DC值可以評(píng)估病灶活動(dòng)性[10-12]，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多期掃描可以通過時(shí)相的不同觀察強(qiáng)化程度，繪成動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間-信號(hào)曲線的繪制可以反映炎性過程張血管生理參數(shù)變化，反映組織的灌注、血管通透性及炎性活動(dòng)的改變[13]。因此，術(shù)前磁共振多參數(shù)高分辨率成像可以顯示瘺管與周圍組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，并可為肛瘺手術(shù)提供詳細(xì)的影像解剖學(xué)依據(jù) 。本文經(jīng)術(shù)前磁共振檢查結(jié)果比對(duì)手術(shù)后結(jié)果，從數(shù)據(jù)可知，磁共振檢查的準(zhǔn)確率與手術(shù)結(jié)果無明顯差異(P＞0.05)。

綜上所述，3.0T磁共振多參數(shù)高分辨率成像能夠在術(shù)前準(zhǔn)確的顯示有無肛瘺、判斷內(nèi)口位置、主瘺管和分瘺管的走行，明確瘺管和膿腫，評(píng)價(jià)瘺管和肛管外括約肌的關(guān)系，對(duì)制定手術(shù)方案和預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要的指導(dǎo)意義，減少術(shù)中不必要的損傷，并有助于術(shù)后隨訪觀察。