張凱麗 張宇

摘 要：基于SPO理論構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)體系，利用基尼系數(shù)和偏離度值評(píng)估江蘇省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，以期為“健康江蘇”建設(shè)提供決策依據(jù)，為建設(shè)“健康中國”提供參考。研究表明，江蘇省城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已達(dá)均等化水平，如要實(shí)現(xiàn)服務(wù)優(yōu)質(zhì)化還需加大財(cái)政與設(shè)施投入。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);均等化;基尼系數(shù);偏離度

中圖分類號(hào)：R197? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2022）03-0057-04

十八大報(bào)告提出，“到2020年實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化?！薄丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中指出，要推動(dòng)健康領(lǐng)域服務(wù)均等化，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公平，促進(jìn)社會(huì)公平。江蘇省以“健康江蘇”建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，將大力促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化列為主要任務(wù)之一。但是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡，使得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的受益公平性受到影響。落實(shí)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，是“公平正義”的社會(huì)訴求，是衡量“健康江蘇”建設(shè)成效的重要標(biāo)準(zhǔn)尺度。

一、研究背景

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

以江蘇省為研究對(duì)象和研究區(qū)域，其人均 GDP、地區(qū)發(fā)展與民生指數(shù)（DLI）在全國各省中名列前茅，總?cè)丝谶_(dá)8 070萬，城市化率達(dá)到70.6%。截至2019年底，江蘇省實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值（GDP）99 631.5億元，占全國GDP的10%，人均GDP居全國第三位。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長，為江蘇省推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化提供了強(qiáng)有力的財(cái)政基礎(chǔ)。但截至2018年底，江蘇省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重的排名在全國處于一個(gè)較低的水平（4.33%），相較全國平均水平低了2.07個(gè)百分點(diǎn)，并沒有達(dá)到世界衛(wèi)生組織對(duì)發(fā)展中國家所制定的標(biāo)準(zhǔn)。

（二）政策梳理

我國農(nóng)村醫(yī)療制度的發(fā)展大致如表1所示，江蘇省在進(jìn)行地方特色化處理后，以國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)并下達(dá)了一系列適合本省的政策制度。人才培養(yǎng)方面，頒布了《江蘇省衛(wèi)生人才強(qiáng)基工程實(shí)施方案（2019—2023年）》;加強(qiáng)基層設(shè)施方面，印發(fā)了《2012—2015年省扶持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備實(shí)施方案》;平臺(tái)搭建方面，在全國最早組織實(shí)施社區(qū)醫(yī)院建設(shè);運(yùn)行機(jī)制方面，出臺(tái)了《江蘇省關(guān)于建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間上下聯(lián)動(dòng)分工協(xié)作機(jī)制的意見》。江蘇省對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重視程度、支持力度不斷加大，但城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平現(xiàn)狀、評(píng)估及其反饋應(yīng)當(dāng)是關(guān)注的重點(diǎn)。

二、文獻(xiàn)回顧

學(xué)者關(guān)于“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化”相關(guān)研究主要表現(xiàn)在以下方面：首先，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)均等化內(nèi)涵研究，主流觀點(diǎn)認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置要考慮機(jī)會(huì)及結(jié)果均等和居民選擇權(quán)，居民應(yīng)獲得大致均等且滿足基本需要的醫(yī)療服務(wù)（李靜，2018）。其次，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化評(píng)估研究，學(xué)者采用德爾菲法構(gòu)建指標(biāo)體系，運(yùn)用克朗巴赫系數(shù)、因子分析等方法檢驗(yàn)指標(biāo)信效度（吳海峰等，2013），通過基尼系數(shù)和阿特金森指數(shù)對(duì)政府財(cái)政支出的公平性進(jìn)行研究（吳成丕，2003），通過泰爾指數(shù)對(duì)均等化程度進(jìn)行測量（周綠林，2016）。再次，對(duì)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的因素研究，學(xué)者認(rèn)為政府職能、管理機(jī)制、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)以及資源配置（張映芹，2016）都有顯著影響，其中資源配置主要體現(xiàn)在財(cái)力、人力、物力的不平衡（胡玉杰等，2019）。此外，農(nóng)民主體性也有一定影響。最后，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化機(jī)制研究，學(xué)者強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè)、完善財(cái)政制度、改善考核評(píng)價(jià)體系、促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分流以及建立政府主導(dǎo)的多元機(jī)制（楊林等，2016）是完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措。學(xué)者從不同角度研究了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均等化問題，其理論和方法具有重要借鑒意義。在研究方法上，多數(shù)使用定性和定量相結(jié)合的方法探討城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的均等化現(xiàn)狀，從研究內(nèi)容看，大多為有關(guān)部門發(fā)布的報(bào)告數(shù)據(jù)、實(shí)證分析的數(shù)據(jù)，圍繞城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均等化現(xiàn)狀、問題及對(duì)策展開研究。本文通過已有研究和政策文件提取、構(gòu)建科學(xué)合理的指標(biāo)體系，分析江蘇省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的基尼系數(shù)、偏離度，以評(píng)估其均等化水平，總結(jié)出存在的問題和可取的經(jīng)驗(yàn)。

三、相關(guān)概念與理論基礎(chǔ)

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是一個(gè)具有托底性、相對(duì)性、漸進(jìn)性等特點(diǎn)的過程，其最根本目標(biāo)是保障城鄉(xiāng)居民獲得基本的、同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在社會(huì)成員間達(dá)到相對(duì)公平的狀態(tài)。Donabedian的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三維內(nèi)涵模型（SPO模型）是研究醫(yī)療衛(wèi)生管理的經(jīng)典方法，被廣泛用于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估中建立服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。SPO指的是結(jié)構(gòu)（Structure）、過程（Process）和結(jié)果（Outcome）三個(gè)方面，其中結(jié)構(gòu)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種資源的配置情況，過程是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的質(zhì)量和效率，結(jié)果是指醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后的最終質(zhì)量效果。因此，本文以SPO模型來建立包含機(jī)會(huì)均等化、過程均等化和結(jié)果均等化三個(gè)方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架。

四、數(shù)據(jù)分析與討論

（一）指標(biāo)構(gòu)建與說明

通過對(duì)已有研究成果及相關(guān)政策文件進(jìn)行梳理，基于科學(xué)性、公平性、可操作性的指標(biāo)設(shè)計(jì)原則初步確定合適的指標(biāo)，以SPO模型為指導(dǎo)理論，從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)維度出發(fā)，形成“投入—過程—結(jié)果”指標(biāo)框架，界定出包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，8個(gè)三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)體系如表2所示。

通過選取投入均等化指標(biāo)，對(duì)城鄉(xiāng)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)和資源是否處于同一起跑線，政府投入的人力、物力資源是否均衡，城鄉(xiāng)居民享有的權(quán)利是否平等的情況進(jìn)行評(píng)估，并以每千人擁有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)三個(gè)指標(biāo)來衡量投入均等化水平。過程均等化指標(biāo)用于評(píng)價(jià)城鄉(xiāng)居民接受基本醫(yī)療服務(wù)的公平性，醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)工作量反映了醫(yī)生的工作量和醫(yī)療服務(wù)的效率，機(jī)構(gòu)病床使用率是一定時(shí)期內(nèi)使用的病床和開放的病床之比，平均住院日是用來評(píng)價(jià)醫(yī)院工作效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合性指標(biāo)，因此將醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)工作量、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率、城鄉(xiāng)居民平均住院日作為衡量過程均等化的三級(jí)指標(biāo)。結(jié)果均等化指標(biāo)主要是用來評(píng)估城鄉(xiāng)居民最終獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在質(zhì)量、數(shù)量上是否大體相等，國際上通常將人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等用以反映健康狀況，且嬰兒和孕產(chǎn)婦也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)人群，因此將嬰兒、孕產(chǎn)婦死亡率作為衡量結(jié)果均等化的三級(jí)指標(biāo)。

（二）研究方法

基尼系數(shù)（Gini Coefficient）是國際上用來考察一個(gè)國家或地區(qū)居民收入分配差異的重要指標(biāo)，現(xiàn)也被廣泛用于對(duì)資源配置均等化的評(píng)價(jià)研究中。根據(jù)上述建立的指標(biāo)體系，本文按人口配置的基尼系數(shù)對(duì)江蘇省城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化情況進(jìn)行定量分析，計(jì)算公式如下：

其中，Xi、Yi分別表示人口數(shù)累計(jì)百分比、相對(duì)應(yīng)資源分配量累計(jì)百分比。Gini系數(shù)的取值一般居于0—1之間，當(dāng)系數(shù)值小于0.3 時(shí)，表明均等化水平為最佳公平狀態(tài);在0.3—0.4間時(shí)，為正常狀態(tài);當(dāng)處于0.4—0.6之間時(shí)，則表示差距較大;0.6以上，則表示城鄉(xiāng)間均等化水平差距懸殊。

為了直觀地呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差異是處于正向還是負(fù)向狀態(tài)，引入偏離度的概念，不對(duì)其差值取絕對(duì)數(shù)，其計(jì)算公式如下：

偏離度=（A-B）÷A

其中，A、B分別代表城市人均擁有的資源數(shù)、農(nóng)村人均擁有的資源數(shù)。如果偏離度為負(fù)值，則說明相較于城市的情況，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配處于不利水平;反之亦然。

（三）研究結(jié)果分析

相關(guān)數(shù)據(jù)資料均源于《江蘇省統(tǒng)計(jì)年鑒（2016—2020年）》《江蘇衛(wèi)生健康年鑒（2016—2020年）》及《中國統(tǒng)計(jì)年鑒（2016—2020年）》，根據(jù)上述構(gòu)建的均等化指標(biāo)體系，采用Excel2010進(jìn)行數(shù)據(jù)整理并從不同層次分析其偏離度，通過Matlab軟件計(jì)算基尼系數(shù)以評(píng)估江蘇省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。

1.過程水平分析。截至2019年末，江蘇省出院患者平均住院日（8.1天）低于全國平均值（9.1天），床位使用率（98.08%）高于全國平均值（83.6%），醫(yī)生的日均擔(dān)負(fù)量則比較相當(dāng)，總體趨勢(shì)與全國持平。由表4過程指標(biāo)的均等化水平可看出，2015—2019年間江蘇省醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)工作量、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率、病患平均住院日的基尼系數(shù)均小于0.3，城鄉(xiāng)間總體差異是不大的，符合比較平均的水平。但是這三個(gè)指標(biāo)的系數(shù)逐年上升，一直處于差距懸殊的狀態(tài)，且從偏離度角度分析不難看出，農(nóng)村仍然處于弱勢(shì)。

2.結(jié)果水平分析。由下頁表5可知，兩個(gè)結(jié)果指標(biāo)的基尼系數(shù)均小于0.3，表明城鄉(xiāng)間居民最終獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果的差距并不大，基本平均水平。但偏離度數(shù)值的變動(dòng)幅度較大，相差高達(dá)106個(gè)百分點(diǎn)，反映出城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的不穩(wěn)定性，這與兩孩政策的全面放開以及伴隨而來的高齡產(chǎn)婦人數(shù)激增息息相關(guān)。

結(jié)語

整體來看，基于注重相關(guān)制度建設(shè)、政策執(zhí)行、人力投入等方面取得的成效，江蘇省城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合水平差異不大，即處于較高的均等化水平。在分級(jí)診療制度背景下，江蘇推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提檔升級(jí)農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心的設(shè)施設(shè)備，升級(jí)基層的服務(wù)水平，把常見病、多發(fā)病留在基層。新一輪醫(yī)改以來，江蘇采取多種措施招攬、留住、培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才，實(shí)行精準(zhǔn)對(duì)口協(xié)作幫扶，推動(dòng)優(yōu)秀衛(wèi)生人才“下沉”共享，推行“縣管鄉(xiāng)用”制度，提高基層衛(wèi)生人才待遇，拓寬基層衛(wèi)生人才職業(yè)發(fā)展空間。但是也不能忽視均等化水平出現(xiàn)小幅反彈的現(xiàn)象，需科學(xué)地調(diào)整財(cái)政分配比例，提高財(cái)政投入利用率，同時(shí)應(yīng)重視城區(qū)人口密集，資源需求量大的特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 李靜，王萍.我國基本醫(yī)療服務(wù)均等化存在的問題與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2018，（2）：5-7.

[2]? 吳海峰，何坪，楊森評(píng)，王潤華，潘倫.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績效考核指標(biāo)體系信度和效度分析[J].中華疾病? 控制雜志，2013，（4）：366-368.

[3]? 吳成丕.中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的公平性研究——以威海為例[J].經(jīng)濟(jì)研究，2003，（6）：54-63+95.

[4]? 周綠林，劉暢，張心潔.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資源利用的時(shí)空差異與經(jīng)濟(jì)分析：基于江蘇省的研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，（9）：62-66.

[5]? 張映芹，王青.我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡性研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2016，（1）：7-9.

[6]? 胡玉杰，彭徽.財(cái)政分權(quán)、晉升激勵(lì)與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給——基于我國省際面板數(shù)據(jù)的實(shí)證研究[J].當(dāng)代財(cái)經(jīng)，2019，（4）：39-48.

[7]? 楊林，李思赟.城鄉(xiāng)醫(yī)療資源非均衡配置的影響因素與改進(jìn)[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài)，2016，（9）：57-68.

[責(zé)任編輯 文 峰]