蔣 健，諸錫奇，王 鑒

動(dòng)脈硬化性閉塞癥(ASO)屬于一種全身血管退行性病變，其中大動(dòng)脈和中動(dòng)脈受累較為嚴(yán)重，主要特征為脂質(zhì)、纖維基質(zhì)和組織碎片異常沉積，血管內(nèi)膜或中層增生、管腔狹窄閉塞等。ASO以四肢動(dòng)脈受累為主，下肢發(fā)病率較上肢高，同時(shí)病情較為兇險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化日益加劇，ASO發(fā)病率逐年升高，主要癥狀為患側(cè)肢體疼痛、感覺麻木冰冷及間歇性跛行，部分患者會(huì)發(fā)生患側(cè)肢體組織壞死和皮膚潰破，最終導(dǎo)致截肢，極大影響患者日常生活和生命安全[2-3]。踝肱指數(shù)(ABI)與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展存在緊密聯(lián)系[4]。膽固醇水平升高時(shí)會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，但清除高密度脂蛋白(HDL)作用卻降低，起不到有效保護(hù)血管的作用[5]。目前，手術(shù)治療是挽救患肢最有效方法，但其屬于侵入性操作，對(duì)血管可能造成一定損傷。西洛他唑?qū)侪h(huán)磷酸腺苷(cAMP)磷酸二酯酶抑制劑，其通過(guò)提升細(xì)胞內(nèi)cAMP水平產(chǎn)生抗血小板聚集和血管擴(kuò)張作用，從而改善下肢缺血和間歇性跛行等癥狀[6]。煙酸可以提升HDL水平，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，減少死亡的發(fā)生[7]。目前關(guān)于注射用煙酸聯(lián)合西洛他唑治療ASO患者的研究甚少。本研究通過(guò)分析注射用煙酸聯(lián)合西洛他唑治療ASO的效果及對(duì)患者間歇性跛行距離、ABI、血脂水平的影響，旨在為臨床治療ASO提供新方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年12月我院收治的102例下肢ASO患者，其中男79例、女23例，年齡56～78(68.13±10.12)歲。根據(jù)治療方法的不同均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男39例，女12例；年齡56～76(68.15±10.07)歲;收縮壓(SBP)(134.12±10.12)mmHg；舒張壓(DBP)(80.12±8.12)mmHg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.09±4.11)kg/m2；既往史:吸煙史10例，糖尿病史11例，高血壓病史13例，高脂血癥史9例，冠心病史8例。對(duì)照組男40例，女11例；年齡56～78(69.06±10.03)歲；SBP(134.09±10.09)mmHg；DBP(80.24±9.06)mmHg；BMI(25.07±4.05)kg/m2；既往史:吸煙史9例，糖尿病史10例，高血壓病史14例，高脂血癥史10例，冠心病史8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南(上)》中ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；影像學(xué)檢查顯示動(dòng)脈閉塞；患者簽署知情同意書；相關(guān)臨床癥狀明確，例如患肢感覺麻木冰涼、間歇性跛行、靜息痛、皮膚破潰；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查示管腔嚴(yán)重狹窄致使血流中斷；合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙；精神障礙無(wú)法配合完成本研究；伴有活動(dòng)性出血；近3個(gè)月接受過(guò)外傷手術(shù)治療。

1.3治療方法 所有患者給予戒煙酒、針對(duì)合并癥等對(duì)癥基礎(chǔ)治療，并予西洛他唑(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060700)100 mg每日2次口服；觀察組在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用煙酸(吉林津升制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040246)50～100 mg靜脈注射或肌內(nèi)注射，每日1～2次，連續(xù)治療8周。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效[9]：①疼痛:無(wú)為0分，偶有疼痛為1分，經(jīng)常疼痛但可耐受為2分，經(jīng)常疼痛且無(wú)法耐受為3分，持續(xù)性疼痛為4分。②冷感:無(wú)冷感為0分，輕度冷感無(wú)須溫浴為1分，中度冷感偶需溫浴為2分，明顯冷感且常需溫浴為3分。③麻木:無(wú)為0分，輕度麻木為1分，中度麻木為2分，明顯麻木為3分。④間歇性跛行距離:步行≥500 m無(wú)跛行為0分，步行400～499 m無(wú)跛行為1分，步行300～399 m無(wú)跛行為2分，步行100～299 m無(wú)跛行為3分，步行<100 m無(wú)跛行或有靜息痛為4分。與治療前比較，治療8周總評(píng)分下降≥80%為顯效，下降50%～80%為有效，下降<50%為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用美國(guó)GE E10全數(shù)字化多功能彩色多普勒超聲診斷儀檢查患者治療前、治療8周后右側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈內(nèi)徑(d)、收縮期峰值速度(Vs)，探頭頻率5～9 MHz。

1.4.3間歇性跛行距離和ABI檢測(cè)：治療前和治療8周比較2組間歇性跛行距離。由專人采用上海悅琦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的多普勒外周血管測(cè)試儀于25 ℃下測(cè)定ABI，取兩側(cè)ABI低值作為此患者的ABI。

1.4.4血清學(xué)指標(biāo)：治療前、治療8周后取清晨空腹肘靜脈血5 ml，置于含2%乙二胺四乙酸0.2 ml抗凝管中,3000 r/min離心30 min取上清液，采用ELISA法檢測(cè)2組脂聯(lián)素及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)濃度,試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供。采用杭州瑞析科技有限公司生產(chǎn)的Hitachi7600型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定2組HDL、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平。

1.4.5不良反應(yīng)：觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率為88.24%高于對(duì)照組的66.67%(P<0.01)，見表1。

表1 2組動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組治療前右側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈d、Vs比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療8周后右側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈d高于治療前，Vs低于治療前(P<0.05，P<0.01)；觀察組治療8周后右側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈d高于對(duì)照組，Vs低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3治療前后間歇性跛行距離和ABI比較 2組治療前間歇性跛行距離、ABI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療8周后間歇性跛行距離、ABI高于治療前(P<0.05，P<0.01)；觀察組治療8周后間歇性跛行距離、ABI高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者治療前后間歇性跛行距離和ABI檢測(cè)結(jié)果比較

2.4治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 2組治療前脂聯(lián)素、hs-CRP、HDL、LDL、TC、TG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療8周后脂聯(lián)素、HDL高于治療前，hs-CRP、LDL、TC、TG低于治療前(P<0.05，P<0.01)；觀察組治療8周后脂聯(lián)素、HDL高于對(duì)照組，hs-CRP、LDL、TC、TG低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng)比較 觀察組治療期間出現(xiàn)頭痛5例、心悸1例、水腫1例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.69%；對(duì)照組治療期間出現(xiàn)頭痛4例、心悸1例、水腫1例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.73%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

ASO是因下肢動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的管腔狹窄或閉塞，屬于十分高發(fā)的外周動(dòng)脈病變[10-12]，在老年群體中的發(fā)生率較高。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，吸煙、酗酒、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高尿酸血癥、高齡等是ASO發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以吸煙和糖尿病的危險(xiǎn)性最高，均可提升外周動(dòng)脈病變的發(fā)生率，二者合并存在危險(xiǎn)性更高。高脂血癥特別是血LDL升高，與全身多處動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系緊密。及時(shí)發(fā)現(xiàn)引發(fā)ASO的高危因素并有效控制，可有效延緩疾病進(jìn)展，降低ASO的發(fā)生率[13]。

間歇性跛行是ASO患者十分常見的癥狀，然而不同個(gè)體的跛行程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響程度存在差異性，且患者日?；顒?dòng)能力與其年齡、生活習(xí)慣、既往史等也存在一定關(guān)系[14]。ASO等疾病患者ABI明顯降低。ABI在ASO早期診斷中具有較高的的預(yù)測(cè)價(jià)值[15]。當(dāng)諸多因素引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)膜完整性和通透性發(fā)生變化，血脂特別是LDL升高，LDL會(huì)在受損的血管內(nèi)膜處沉積，沉積的LDL在免疫反應(yīng)過(guò)程中被氧化為氧化修飾的低密度脂蛋白(OX-LDL)，OX-LDL高度結(jié)合單核-巨噬細(xì)胞膜上的清道夫受體，使得單核-巨噬細(xì)胞吞噬大量的OX-LDL形成泡沫細(xì)胞，OX-LDL對(duì)泡沫細(xì)胞的毒性很強(qiáng)，泡沫細(xì)胞在OX-LDL的毒性作用下會(huì)壞死，或當(dāng)機(jī)體OX-LDL水平升高超過(guò)單核-巨噬細(xì)胞的吞噬能力時(shí)，會(huì)在內(nèi)皮下間隙出現(xiàn)含有大量膽固醇酯的脂質(zhì)核心和結(jié)晶，此時(shí)就形成了動(dòng)脈硬化脂質(zhì)斑塊[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，提示相比單一西洛他唑治療，聯(lián)合注射用煙酸治療可以起到增效作用。載脂蛋白AⅠ(ApoAⅠ)可逆轉(zhuǎn)膽固醇合成，而煙酸可增加ApoAⅠ成分，對(duì)維持脂質(zhì)斑塊的穩(wěn)定性具有十分重要的作用[17]。盡管西洛他唑可以擴(kuò)張患側(cè)肢體血管和抗血小板聚集，改善患者臨床癥狀體征，但是效果遠(yuǎn)不如西洛他唑聯(lián)合注射用煙酸治療。2組治療8周后右側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈d高于治療前，Vs低于治療前；觀察組治療8周后右側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈d高于對(duì)照組，Vs低于對(duì)照組。提示相比單一西洛他唑治療，聯(lián)合注射用煙酸治療改善患者血流動(dòng)力學(xué)效果更加明顯。

本研究結(jié)果還顯示，2組治療8周后間歇性跛行距離、ABI高于治療前，觀察組治療8周后間歇性跛行距離、ABI高于對(duì)照組。提示相比單一西洛他唑治療，聯(lián)合注射用煙酸治療更能提高間歇性跛行距離、ABI，以改善患者日?；顒?dòng)能力。ASO與血管內(nèi)皮功能受損和間歇性跛行存在一定的關(guān)系，注射用煙酸聯(lián)合西洛他唑治療通過(guò)延長(zhǎng)間歇性跛行距離，使得ASO患者日常活動(dòng)能力得到改善。ABI的提升可能源于注射用煙酸聯(lián)合西洛他唑治療縮小脂質(zhì)斑塊，改善下肢動(dòng)脈狹窄程度，使得狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈血液灌注得以改善[18]。2組治療8周后脂聯(lián)素、HDL高于治療前，hs-CRP、LDL、TC、TG低于治療前；觀察組治療8周后脂聯(lián)素、HDL高于對(duì)照組，hs-CRP、LDL、TC、TG低于對(duì)照組。提示相比單一西洛他唑治療，聯(lián)合注射用煙酸治療在改善炎癥和降低血脂方面效果更佳。hs-CRP在動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊形成的炎癥反應(yīng)過(guò)程中具有十分重要的作用，脂聯(lián)素水平可以預(yù)測(cè)心血管疾病的病情進(jìn)展[19]。西洛他唑具有抗動(dòng)脈硬化、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等諸多藥理作用，推測(cè)其可能通過(guò)降低hs-CRP和升高脂聯(lián)素水平以起抗炎作用。煙酸具有一定的調(diào)節(jié)血脂作用，是提升機(jī)體HDL水平十分有效的藥物[20]。另外，本研究2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示注射用煙酸聯(lián)合西洛他唑治療不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。

綜上，注射用煙酸聯(lián)合西洛他唑治療ASO效果顯著，可有效延長(zhǎng)患者間歇性跛行距離，提升ABI，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、炎性因子，降低血脂，并且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。