高 巖，趙曉倩，關(guān)艷紅，蘇海燕，王 倩，曹文娟，岳燕軍，韓寶勇

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作為一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的破壞性肺部疾病，可引起患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等，使其生活、工作和學(xué)習(xí)受到明顯影響[1]。COPD世界范圍內(nèi)患病率高達(dá)10%，進(jìn)展至急性加重期預(yù)后差，因而需在穩(wěn)定期給予積極治療，以減少惡性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[2]。國外指南推薦聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑與吸入性糖皮質(zhì)激素治療COPD，其中沙美特羅/丙酸氟替卡松作為二者的復(fù)方制劑能取得較好的協(xié)同作用[3]。但COPD會(huì)引起炎癥反應(yīng)繼而造成心肌損傷[4]，但目前缺少相關(guān)報(bào)道。故本研究分析沙美特羅/丙酸氟替卡松對穩(wěn)定期COPD患者療效及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2019年12月在張家口市第一醫(yī)院接受治療的120例穩(wěn)定期COPD，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組各60例。2組性別、年齡、病程及肺功能分級等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 2組穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者基線資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)指南[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者處于COPD穩(wěn)定期；年齡48～75歲；病程>3年；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：COPD急性期患者；腦、心、腎存在明顯功能障礙者；伴肺結(jié)核、氣胸、矽肺、支氣管畸形等其他影響呼吸功能疾病者；對本研究使用藥物過敏者；合并惡性腫瘤、粒細(xì)胞減少癥或因長期服用免疫抑制劑引起免疫功能障礙者；伴精神疾病者。

1.3治療方法 對照組：采用常規(guī)治療，包括抗感染、解痙平喘、化痰、營養(yǎng)支持、低流量(30%)吸氧等治療。解痙平喘采用沙丁胺醇霧化劑(上海信宜藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153141)霧化吸入，每日2次，每日1 ml；氨茶堿注射液(廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023658)0.25 g每日1次靜脈滴注。祛痰采用氨溴索(黑龍江福和華星制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041024)30 mg每日1次靜脈注射。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用沙美特羅/丙酸氟替卡松(葛蘭素史克公司，國藥準(zhǔn)字H20150324)霧化吸入，每次1吸，每日2次，療程12周。治療12周后評價(jià)2組療效。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：參照《祛痰/抗氧化藥治療慢性阻塞性肺疾病中國專家共識》[6]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，比較2組治療12周后臨床療效。顯效：咳嗽、咳喘、咳痰、氣短、喘息等癥狀消失；有效：咳嗽、咳喘等癥狀較治療前好轉(zhuǎn)；無效：癥狀無改變或惡化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2心肺功能：比較2組治療前及治療12周后肺功能及6 min步行試驗(yàn)(6MWT)結(jié)果。采用德國耶格公司生產(chǎn)的Masterscope肺功能儀檢測2組第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)，并計(jì)算FEV1/FVC。6MWT指6 min內(nèi)沿直線盡力快速行走的最大距離。

1.4.3血清學(xué)指標(biāo)：比較2組治療前、治療12周后心肌損傷標(biāo)志物及炎性因子水平。分別于治療前及治療12周后抽取2組空腹靜脈血5 ml，離心后應(yīng)用美國貝克曼公司Unicel Dxc 600型全自動(dòng)生化分析儀采用電化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測Clara細(xì)胞分泌蛋白-16(CC-16)，應(yīng)用Sysmex XT-2000i型全自動(dòng)血液分析儀檢測NLR。

1.4.4不良反應(yīng)：觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后心肺功能指標(biāo)比較 治療后，2組FEV1、FEV1/FVC、6MWT水平均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者治療前后心肺功能指標(biāo)比較

2.3治療前后心肌損傷標(biāo)志物及炎性因子水平比較 治療后，2組NT-proBNP、NLR、CC-16水平顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物及炎性因子水平比較

2.4不良反應(yīng)比較 2組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者治療期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

COPD既往僅被認(rèn)為是慢性支氣管炎和肺氣腫發(fā)展、演變的結(jié)果，但隨著研究的深入，其與小氣道病變、氣道炎癥、肺實(shí)質(zhì)破壞、心肌損傷的關(guān)系逐漸被臨床所認(rèn)可[7]。穩(wěn)定期COPD的治療策略主要為緩解患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐力及健康狀態(tài)，長期目標(biāo)為防止疾病進(jìn)展，預(yù)防急性加重，主要治療藥物包括支氣管擴(kuò)張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素等[8]。沙美特羅/丙酸氟替卡松作為復(fù)合制劑可通過霧化吸入直接作用于靶器官發(fā)生協(xié)同作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為86.67%顯著高于對照組的71.67%，提示穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用沙美特羅/丙酸氟替卡松治療具有較好的臨床效果。沙美特羅為β受體激動(dòng)劑，可通過興奮肥大細(xì)胞表面的β受體來舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒及其介質(zhì)釋放，降低微血管通透性[10]。而丙酸氟替卡松作為糖皮質(zhì)激素能抑制支氣管上皮內(nèi)多種炎性細(xì)胞的釋放，增加氣道和血管平滑肌對兒茶酚胺類物質(zhì)擴(kuò)張氣道和收縮血管的作用[11]。沙美特羅/丙酸氟替卡松具有協(xié)同抗炎和平喘的作用[12]。王華琳等[13]研究表明，沙美特羅/丙酸氟替卡松可明顯改善穩(wěn)定期COPD患者臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC、6MWT水平顯著高于治療前及對照組治療后，提示沙美特羅/丙酸氟替卡松能明顯改善患者心肺功能，從而實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的。沙美特羅可促進(jìn)蛋白激酶活化，激活激素受體加強(qiáng)激素效能，從而促進(jìn)丙酸氟替卡松的抗炎作用，并可防止基底膜增生，減少上皮損傷，抑制炎性細(xì)胞分泌；丙酸氟替卡松可促使呼吸道黏膜表面β受體蛋白合成，增加其與糖皮質(zhì)激素的親和力，避免抗藥性的產(chǎn)生，在舒張支氣管的同時(shí)可改善肺功能，預(yù)防氣道阻塞的進(jìn)一步加重[14]。目前推測，COPD患者會(huì)產(chǎn)生氣道內(nèi)炎性反應(yīng)，從而增加心臟容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷，使得心肌缺氧，導(dǎo)致代謝異常和功能紊亂，從而使NT-proBNP升高[15]。NLR大小取決于中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；CC-16可抑制磷脂酶A2活性，減少細(xì)胞膜磷脂分解，還可直接抑制多種炎性因子的表達(dá)及生物學(xué)活性，與COPD進(jìn)展密切相關(guān)。本研究觀察組治療后NT-proBNP、NLR、CC-16水平顯著低于治療前及對照組治療后，提示沙美特羅/丙酸氟替卡松通過改善NT-proBNP、NLR、CC-16水平發(fā)揮治療作用[16]。

本研究還顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.00%，與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率(18.33%)比較無顯著差異。長期大劑量給藥可提高不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但霧化吸入給藥作為一種新的局部用藥方案，安全可靠，并未明顯增加不良反應(yīng)，與符瑜等[17]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上，沙美特羅/丙酸氟替卡松能明顯改善穩(wěn)定期COPD患者NT-proBNP、NLR水平，提高臨床療效，且安全性高。