周 娜

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

抑郁是腦出血幸存患者常見并發(fā)癥［1-2］。作為一種嚴(yán)重并發(fā)癥，抑郁可影響卒中患者的生活質(zhì)量和神經(jīng)可塑性［3-4］。而抑郁情緒在腦卒中患者主要照顧者中亦很常見［5］。大多數(shù)卒中幸存者回到自己家中，需要家庭護(hù)理人員的幫助來完成日常生活活動；這些需求加上對新角色缺乏準(zhǔn)備，導(dǎo)致家庭護(hù)理人員出現(xiàn)抑郁癥狀和其他負(fù)面結(jié)果的高風(fēng)險［6］。目前少見研究同時檢查腦出血幸存患者及其家庭護(hù)理人員的抑郁發(fā)病率及抑郁癥狀水平。早期識別照顧者抑郁可能會減輕癥狀，改善其健康和福祉［7］。健康狀況良好的照顧者對腦卒中幸存者家庭照顧負(fù)擔(dān)的認(rèn)知明顯較低［8］。改善照料者的心理健康可以為卒中幸存者帶來健康益處［9］。

患有持續(xù)性抑郁癥狀的照護(hù)者在卒中幸存者出院后的第1 年中最容易出現(xiàn)消極的社會心理結(jié)果和不良的感知健康狀況［10］。卒中后12個月的非正式護(hù)理負(fù)擔(dān)仍然很高［11］。本研究擬對腦出血后12個月時患者與其主要照顧者進(jìn)行問卷調(diào)查，探討影響其抑郁發(fā)病的相關(guān)因素，為降低抑郁發(fā)病率，提高患者與其照顧者的生活質(zhì)量，提供相應(yīng)建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象按下述納排標(biāo)準(zhǔn)和樣本量估計，將2019-01—2020-03鄭州市第九人民醫(yī)院治療并幸存的腦出血患者214 例及其主要照顧者214 人全部納入。樣本量設(shè)計及樣本采集情況見后述。被納入的研究對象的患者及其主要照顧者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：20181222）。應(yīng)用橫斷面研究方法。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會2014版腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；（2）愿意配合并完成調(diào)查；（3）認(rèn)知清晰、正常；（4）18 歲＜年齡≤80 歲；（5）初次腦出血發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神、心理疾病家族史；（2）既往精神、心理疾病史；（3）近期遭遇重大生活事件，如失業(yè)、車禍、重要親屬死亡、離婚等；（4）嚴(yán)重器官功能衰竭；（5）既往腦卒中病史。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的主要家庭照顧者；（2）愿意配合并完成調(diào)查；（3）18歲＜年齡≤80 歲；（4）連續(xù)照顧時間≥6 個月；（5）認(rèn)知清晰、正常。

主要照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與患者之間存在金錢雇傭關(guān)系；（2）既往心理、精神疾病史；（3）近期遭遇重大生活事件，如失業(yè)、車禍、重要親屬死亡、離婚等；（4）嚴(yán)重器官功能衰竭；（5）既往腦卒中病史；（6）精神、心理疾病家族史。

關(guān)于樣本量的考量：本研究的重點是腦出血患者抑郁影響因素分析，將采用多因素非條件Logistic回歸模型。根據(jù)此前臨床實踐，可能納入的自變量5～7 個。按每個自變量對應(yīng)約20 個樣本估算，需樣本量100～140 個。又考慮到陽性樣本（抑郁患者）在腦出血患者中所占比例較小，故樣本量再放大約50%，即200 個以上。基此，本研究將2019-01—2020-03（共14 個月）的本院合乎條件的患者全部納入。實際共發(fā)放問卷223 份，回收問卷221 份，問卷回收率98.66%。再剔除其中資料欠詳（主要是患者和主要照顧者對應(yīng)關(guān)系不夠確切）的7份。最終納入研究樣本214份（包含患者和主要照顧者各214例）。

1.2 研究方法應(yīng)用橫斷面研究方法。在腦出血患者發(fā)病后12個月時對其本人及其主要照顧者進(jìn)行問卷調(diào)查。探討腦出血患者與其主要照顧者的抑郁狀況。

1.3 調(diào)查工具經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過電話對患者及其照顧者進(jìn)行問卷調(diào)查。并經(jīng)研究對象知情同意。整套問卷的調(diào)查時間約為15 min。

問卷資料主要包括3部分：（1）一般資料：在查閱文獻(xiàn)及參考專家意見的基礎(chǔ)上，由研究者自行設(shè)計。具體內(nèi)容見表1、表2。（2）抑郁：應(yīng)用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）。量表共包括20個條目。抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)=各條目累計分?jǐn)?shù)（粗分）/80（最高總分）。0.25-1.00為指數(shù)范圍。指數(shù)愈高，抑郁程度愈嚴(yán)重。指數(shù)≥0.5為抑郁。根據(jù)中國常模分界值為53 分。輕度抑郁為53-62 分；中度抑郁為63～72分，重度抑郁為72分以上［13］。ZUNG等［14］對SDS內(nèi)部一致性進(jìn)行檢驗，分半信度為0.73（1973）與0.92（1986）。效度研究發(fā)現(xiàn)，北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所對50例住院抑郁癥患者在治療前、中、后同時進(jìn)行SDS 和Hamilton 抑郁量表評定，其評分之間的相關(guān)系數(shù)為0.84。（3）日常生活能力：應(yīng)用日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）［15］。量表包括兩方面內(nèi)容：①生活自理；②使用工具。分?jǐn)?shù)愈高能力愈差。量表共包括28個條目，評分分為4級：①自己可以做；②有些困難；③需要幫助；④無法完成?？偡帧?2分提示患者存在明顯障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 23.0 進(jìn)行研究資料分析。計量數(shù)據(jù)均通過正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。2 組間的比較為成組t 檢驗或校正t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。2 組間比較為卡方檢驗或校正卡方檢驗。影響因素的綜合分析為多因素非條件Logistic回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。α=0.05（雙側(cè)檢驗）。

2 結(jié)果

2.1 腦出血患者及其主要照顧者一般資料腦出血患者在發(fā)病12個月后抑郁65例，未抑郁149例，抑郁發(fā)病率30.37%。腦出血患者一般資料見表1。

表1 腦出血患者一般資料Table 1 General information of patients with cerebral hemorrhage

腦出血患者發(fā)病12 個月后主要照顧者抑郁27例，未抑郁187例，抑郁發(fā)病率12.62%。腦出血患者主要照顧者一般資料見表2。

表2 腦出血患者主要照顧者一般資料Table 2 General information of primary caregivers of patients with cerebral hemorrhage

2.2 腦出血患者和主要照顧者抑郁的單因素分析2組（抑郁和未抑郁）患者的年齡、教育年限、SDS 評分和ADL評分有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。經(jīng)比較，2 組（抑郁和未抑郁）照顧者的教育年限、家庭照顧者人數(shù)、是否與患者居住、與患者關(guān)系、SDS評分和ADL 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。核實下表中構(gòu)成比（%）之和=100.0%，如果不等于100%，需要在表下注明“注：由于修約，部分構(gòu)成比之和非100.0%”；并保持所有數(shù)據(jù)有效位數(shù)一致。

表3 腦出血患者抑郁的單因素分析Table 3 Univariate analysis of depression in patients with cerebral hemorrhage

表4 腦出血主要照顧者抑郁的單因素分析Table 4 Univariate analysis of depression in primary caregivers of cerebral hemorrhage

2.3 腦出血患者和主要照顧者抑郁的多因素分析

建立非條件Logistic回歸模型，以腦出血患者抑郁狀況為應(yīng)變量，賦值1=抑郁，0=未抑郁?；貧w結(jié)果：患者年齡大、患者教育年限多、患者存在明顯日常生活能力障礙是腦出血患者發(fā)病12個月后抑郁的危險影響因素（因果關(guān)系）或關(guān)聯(lián)影響因素（果因關(guān)系）（P＜0.05）。見表5。

表5 腦出血患者抑郁的Logisitic回歸分析結(jié)果Table 5 Logisitic regression analysis results of depression in patients with cerebral hemorrhage

以主要照顧者抑郁狀況為應(yīng)變量，賦值1=抑郁，0=未抑郁?；貧w結(jié)果：患者教育年限多、主要照顧者教育年限多、家庭照顧者人數(shù)多是腦出血患者發(fā)病12 個月后主要照顧者抑郁的保護(hù)因素；與患者關(guān)系是夫妻、患者存在明顯日常生活能力障礙是腦出血患者發(fā)病12個月后主要照顧者抑郁的危險因素。見表6。

表6 腦出血患者的主要照顧者抑郁的Logisitic回歸分析結(jié)果Table 6 Logisitic regression analysis results of depression in primary caregivers of patients with cerebral hemorrhage

3 討論

3.1 腦出血患者與其主要照顧者的抑郁狀況國內(nèi)報道高血壓腦出血患者術(shù)后12個月時的抑郁發(fā)病率為33.0%［16］。本次調(diào)查中腦出血患者發(fā)病后12個月的抑郁患病率為30.37%，略低于既往報道。王曉華等［17］報道腦卒中主要照顧者的抑郁率為54.17%，遠(yuǎn)高于本次調(diào)查中12.62%的照顧者抑郁率。這可能和患者發(fā)病時間有關(guān)。對高血壓腦出血患者的觀察發(fā)現(xiàn)，患者抑郁發(fā)病率會隨著腦出血發(fā)病后時間流逝而逐漸下降［18］。對癌癥患者的觀測發(fā)現(xiàn)，患者抑郁程度與主要照顧者總壓力負(fù)荷呈正相關(guān)［19］。

3.2 腦出血患者發(fā)病12 個月后抑郁的影響因素本次調(diào)查顯示，患者年齡大、患者存在明顯日常生活能力障礙是腦出血患者發(fā)病12個月后抑郁的危險因素。這可能有2 個原因：（1）衰弱是導(dǎo)致老年人群卒中后抑郁的危險因素［20］；（2）高水平體力活動在老年慢性病人群中具有抗抑郁作用［21］。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，教育年限多是患者抑郁的危險因素。關(guān)于教育程度對人群抑郁的影響，目前研究結(jié)論互相矛盾。CHRZASTEK等［22］報道，較短的教育時間與老年人群抑郁存在關(guān)聯(lián)。但是針對巴西75歲以上社區(qū)居民的調(diào)查顯示，受過更多教育的人其抑郁程度更高［23］。

3.3 腦出血患者發(fā)病12 個月后主要照顧者抑郁的影響因素 提供非正式護(hù)理會對許多照料者的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響［24］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相較于父母子女和其他親戚關(guān)系，配偶照顧者更容易發(fā)生抑郁癥。卒中是一種突然的、改變生活的事件，卒中可導(dǎo)致患者配偶心理困擾［25］。在患者突然發(fā)病后，配偶必須馬上由生活伴侶角色轉(zhuǎn)變?yōu)檎疹櫿呓巧?，這種角色轉(zhuǎn)換的不適應(yīng)可能是導(dǎo)致配偶照顧后心理壓力的大的重要原因。

卒中幸存者教育和護(hù)理人員教育是抑郁的重要預(yù)測因素。從表6中可以看出，教育年限多的患者會報告更多的抑郁率。而患者及照顧者教育年限高，則會降低照顧者的抑郁發(fā)病率。教育程度更高利于腦卒中患者采取更好的健康促進(jìn)行為［26］，這在某種程度上可能會緩解其照顧需求，降低照顧者的壓力負(fù)荷。良好的教育背景可能利于照顧者了解腦出血康復(fù)相關(guān)知識，使之對疾病有較好的控制感，也利于照顧者進(jìn)行更好的自我調(diào)節(jié)。對白血病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者文化程度愈低，照顧者的抑郁得分愈高［27］。

在家庭照顧者人數(shù)少、患者存在明顯日常生活能力障礙的狀況下，主要照顧者的抑郁率相對更高，這可能意味著主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)更加嚴(yán)重，需要提供更多的照顧行為。對失能老年人群的觀測發(fā)現(xiàn)，照顧負(fù)擔(dān)重及社會支持水平低的居家照顧者具有較高的抑郁癥發(fā)病風(fēng)險。

3.4 腦出血患者和主要照顧者抑郁的干預(yù)措施共享護(hù)理是卒中患者最常見的護(hù)理配置。研究表明，接受非正式護(hù)理的幸存者有更嚴(yán)重的抑郁癥狀，而由正式和非正式照顧者提供的共同護(hù)理可以防止基線健康狀況較差的患者進(jìn)一步下降。抑郁和生活質(zhì)量在卒中幸存者-照料者二人組中具有相互依賴和交易性質(zhì)。個體的身心健康在病人和照料者之間都是相關(guān)的。研究結(jié)果表明，血液系統(tǒng)癌癥患者和他們的護(hù)理者之間存在著相互依賴的健康關(guān)系。醫(yī)療和社會護(hù)理服務(wù)越來越依賴于非正式的護(hù)理人員為卒中幸存者提供長期支持。許多卒中幸存患者在家里由無償?shù)姆钦秸疹櫿哒疹櫍ǔＪ羌彝コ蓡T。照顧者可能會經(jīng)歷一系列的生理、情感、經(jīng)濟(jì)和社會傷害，這些通常被統(tǒng)稱為照顧者的負(fù)擔(dān)。心理教育干預(yù)可以預(yù)防或減輕照顧者的負(fù)擔(dān)?？偟膩碚f，它們旨在提高護(hù)理人員對疾病及其護(hù)理的認(rèn)識；提高照顧者的能力意識和應(yīng)對困境的能力；減輕孤獨感，讓照顧者照顧自己的情感和身體需要。這些干預(yù)措施是異質(zhì)的，在其理論框架、組成部分和交付格式上各不相同。使用印刷材料、電話或視頻技術(shù)遠(yuǎn)程提供的干預(yù)措施可能特別適合因自身健康問題、交通不便或缺乏替代性護(hù)理而難以獲得面對面的服務(wù)的護(hù)理者。

3.5 小結(jié)本次研究證實，在患者腦出血發(fā)病后12個月后，患者及其主要照顧者仍具有較高的抑郁率。臨床應(yīng)重視腦出血主要照顧者的心理問題，以達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。應(yīng)探討更加便捷、安全、有效的護(hù)理模式，如通過電話或門診為患者及其主要照顧者提供心理支持，培養(yǎng)多學(xué)科合作的腦出血合作團(tuán)隊，促進(jìn)患者及其主要照顧者的心理康復(fù)。本次研究的獨特性在于從1 個基于人群的樣本中同時對卒中幸存者及其家庭護(hù)理人員的卒中后抑郁癥狀進(jìn)行了調(diào)查。局限性在于：首先，一些排除標(biāo)準(zhǔn)可能存在的選擇偏倚。所有腦出血幸存者均無既往卒中史，居住在社區(qū)，有家庭護(hù)理人員愿意參與該項目；其次，本次研究結(jié)果僅適用于居住在社區(qū)的首次腦出血患者，如果包括復(fù)發(fā)性卒中或腦梗死的幸存者，可能會出現(xiàn)不同的發(fā)現(xiàn)。本次研究結(jié)果可能不適用于其他卒中患者，如沒有家庭護(hù)理人員的腦出血幸存者以及居住在養(yǎng)老院或其他康復(fù)機構(gòu)中的患者。未來仍然需要多方面的深入研究。最主要是結(jié)合國情，在患者出院后的延續(xù)護(hù)理中，基于護(hù)理人員的支持可能會為患者的抑郁癥狀或其他心理問題提供額外的緩解不僅是對卒中幸存者，而且是針對通常護(hù)理患者的家庭成員。