馬洪歌，孫 丹，徐靖婷，吳大龍*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130021）

帕金森?。≒D）是一種僅次于癡呆的常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。帕金森的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，預(yù)估2040 年全世界帕金森人口數(shù)將超過(guò)1 400 萬(wàn)[1]。PD臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，運(yùn)動(dòng)癥狀主要以靜止性震顫、行動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)平衡障礙為主，非運(yùn)動(dòng)癥狀以感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神認(rèn)知障礙為主。PD 在世界范圍內(nèi)廣泛流行，極大影響患者身心健康，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。目前西醫(yī)治療帕金森病采取“綜合治療、藥物為主、改善癥狀、延緩病程、提高生活質(zhì)量”的治療原則，主要包括藥物治療、手術(shù)治療、心理治療及康復(fù)治療。西藥治療早期PD 具有較好的療效，但隨著疾病的進(jìn)展，其局限性愈發(fā)明顯[3]，常存在運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥及失眠、幻覺(jué)等神經(jīng)精神癥狀，合并尿潴留、便秘等多種不良反應(yīng)，總體療效欠佳。沒(méi)有特效藥物使PD 痊愈，但有藥物能控制病情，并延緩PD 的進(jìn)程。目前治療藥物以左旋多巴制劑、美多芭等為主，并以DA 受體激動(dòng)劑等為輔[4]。左旋多巴作為有效的藥物之一，在臨床上廣泛應(yīng)用，但其副作用也較明顯，且與劑量呈正相關(guān)[5]。PD 屬于中醫(yī)“顫病”范疇，臨床中醫(yī)藥的應(yīng)用對(duì)控制帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀上均取得很好的療效[6]，值得進(jìn)一步研究。本課題系統(tǒng)總結(jié)并分析中醫(yī)證候要素在帕金森病中的分布特點(diǎn)，深入剖析帕金森病用藥思路及藥物選擇，以期為中醫(yī)藥治療帕金森病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2020 年6 月－2021 年8月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病中心門(mén)診及療區(qū)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例吉林地區(qū)帕金森病患者，男33例，女47例，年齡37～88歲，平均年齡（66.08±11.34）歲，退休人員34例，農(nóng)民20例，無(wú)業(yè)人員14例，文職9例，工人3例。病程0.25～20 年，平均病程（3.24±3.00）年。H-Y 1～1.5 期25例，H-Y 2～2.5 期26例，H-Y 3 期29例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）吉林地區(qū)患者；2）符合西醫(yī)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（MDS 2015 年版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)）；3）符合中醫(yī)顫證診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]（1992年《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）；4）證候要素采用《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]的描述和現(xiàn)代各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)；5）H-Y 分期（1～3期）；6）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非典型性或繼發(fā)性帕金森綜合征患者；2）伴有嚴(yán)重精神癥狀或合并精神疾?。?）依從性差。

1.3 研究方法 對(duì)長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科門(mén)診及住院處的帕金森病患者信息進(jìn)行收集，總結(jié)并分析中醫(yī)證候在帕金森?。澴C）中不同分期中的分布規(guī)律及用藥規(guī)律，深入剖析帕金森病用藥思路、藥物選擇及中醫(yī)證候要素。1）收集患者一般情況：年齡、病程、性別等。2）收集證型、證候要素及用藥處方。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2019 軟件，對(duì)收集的相關(guān)信息進(jìn)行整理，建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)，再用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 PD 不同分期各證型分布情況 80例帕金森病患者中，出現(xiàn)頻次較多的證型為風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證24例（30.00%）、痰熱風(fēng)動(dòng)證19例（23.75%），陰虛風(fēng)動(dòng)證10例（12.50%）。在不同H-Y 分期患者中，證型出現(xiàn)頻次較多的為痰熱動(dòng)風(fēng)證、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證，且在3期分布中比例較為均勻。隨著病情的不斷進(jìn)展，痰熱風(fēng)動(dòng)證占比逐漸降低，陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣虛血瘀證例數(shù)逐漸增加。見(jiàn)表1，表2，表3，圖1。

圖1 PD 不同H-Y 分期各證型分布情況

表1 H-Y 分期（1～1.5 期）病例中各證型分布情況 %

表2 H-Y 分期（2～2.5 期）病例中各證型分布情況 %

表3 H-Y 分期（3 期）病例中各證型分布情況 %

2.2 PD 不同分期中藥方劑應(yīng)用情況 80例帕金森病患者中，出現(xiàn)頻次較多的方劑為天麻鉤藤飲20例（25%）、大柴胡湯18例（22.5%），鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯10例（12.5%）。在不同H-Y 分期中，方劑出現(xiàn)頻次較多的為大柴胡湯和天麻鉤藤飲，且在3 期分布較為均勻，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯只出現(xiàn)在H-Y 2～3期中，且占比相當(dāng)。見(jiàn)表4，表5，表6，圖2。

表4 H-Y 分期（1～1.5 期）病例中藥方劑應(yīng)用情況 %

表5 H-Y 分期（2～2.5 期）病例中藥方劑應(yīng)用情況 %

表6 H-Y 分期（3 期）病例中藥方劑應(yīng)用情況 %

圖2 PD 不同H-Y 分期中藥方劑應(yīng)用情況

2.3 PD 常見(jiàn)證型的常用中藥 PD 的常見(jiàn)證型為痰熱風(fēng)動(dòng)證和風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證，19例痰熱風(fēng)動(dòng)證型中，17例應(yīng)用大柴胡湯，1例應(yīng)用溫膽湯，1例應(yīng)用小柴胡湯治療，可見(jiàn)痰熱風(fēng)動(dòng)證治療以大柴胡湯多見(jiàn)，應(yīng)用頻次較多的中藥為柴胡、大黃、黃芩、清半夏、白芍、龍骨、牡蠣。24例風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證型中，20例應(yīng)用天麻鉤藤飲，1例應(yīng)用天麻鉤藤飲合桂枝湯，3例應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯治療，可見(jiàn)風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證治療以天麻鉤藤飲多見(jiàn)，應(yīng)用頻次較多的中藥為天麻、鉤藤、龍骨、梔子、柴胡、石決明、牡蠣、牛膝。

2.4 PD 不同H-Y 分期證候要素分布情況 將9 種證候要素分為虛實(shí)兩類，實(shí)類證候要素為內(nèi)風(fēng)、內(nèi)熱、痰濕、血瘀、氣滯，虛類證候要素為陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛。9 種證候要素共出現(xiàn)144 頻次，其中內(nèi)風(fēng)占比36.81%，內(nèi)熱20.83%、痰濕14.58%、陰虛11.81%。內(nèi)熱、內(nèi)風(fēng)兩個(gè)實(shí)類證候要素在3 個(gè)分期中分布較為均勻，所占比例最多。見(jiàn)表7。

表7 PD 不同H-Y 分期證候要素分布表

3 討論

中醫(yī)治療的核心是病證結(jié)合，在治療疾病中，要做到辨證論治。中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“帕金森病”病名，其在中醫(yī)學(xué)中稱為“顫證”，其基本病機(jī)多為在肝腎虧虛、精血不足的基礎(chǔ)上形成風(fēng)、火、痰、瘀等病理改變[8]。由于PD 病機(jī)復(fù)雜，因此一種的證候類型難以對(duì)本病進(jìn)行概括及分類[9]。張儀芳等[10]用滋肝養(yǎng)腎復(fù)脈湯聯(lián)合左旋多巴治療帕金森病患者44例，與44例服用左旋多巴的患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)辨證予滋肝養(yǎng)腎復(fù)脈湯聯(lián)合左旋多巴治療PD，在改善認(rèn)知功能、生活質(zhì)量以及對(duì)神經(jīng)功能的修復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)。趙貝貝等[11]用加味芍藥甘草湯聯(lián)合美多芭治療帕金森病肝腎陰虛患者30例，與單純應(yīng)用美多芭的患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)加味芍藥甘草湯聯(lián)合美多芭治療PD 肝腎陰虛證候臨床療效較好，并且中醫(yī)證候積分減少。張金曉[12]用補(bǔ)腦熄風(fēng)止痙湯+培元通腦膠囊聯(lián)合西藥治療血瘀風(fēng)動(dòng)型PD患者60例，與單純應(yīng)用西藥治療的60例PD患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腦熄風(fēng)止痙湯+培元通腦膠囊能提高臨床療效，比單純應(yīng)用西藥更具有優(yōu)勢(shì)。

帕金森患者的運(yùn)動(dòng)癥狀是PD 改良H-Y 分期的參考標(biāo)準(zhǔn)，并且H-Y 分期對(duì)于中醫(yī)辨證治療PD 具有一定的參考意義。本研究中80例帕金森患者中較為常見(jiàn)的證型為痰熱風(fēng)動(dòng)證、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證?！帮L(fēng)性善行而數(shù)變”“風(fēng)性主動(dòng)”，說(shuō)明了“內(nèi)風(fēng)”在帕金森病病程中的重要性，是PD 的病理基礎(chǔ)[13]。國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授認(rèn)為，本病雖與腦有一定關(guān)系，但是亦與肝脾腎有關(guān)，其中以腎為本，以脾為根，以肝為標(biāo)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證在不同H-Y 分期分布較為均勻，隨著病情不斷加重，H-Y 分期逐漸進(jìn)展，痰熱風(fēng)動(dòng)證占比逐漸降低，陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣虛血瘀證例數(shù)逐漸增加，可見(jiàn)隨著病情不斷加重，病情以虛實(shí)夾雜多見(jiàn)。PD（顫?。┑闹饕∥辉诮蠲}，痰熱日久，熱極灼燒陰液，陰液耗損不能化津濡養(yǎng)筋脈，風(fēng)從內(nèi)生，故可見(jiàn)手足顫動(dòng)。氣為血之帥，氣行則血行，病久傷氣，氣虛則不能行血，血留而致瘀。

PD 總屬本虛標(biāo)實(shí)[15]，在證候要素分析中，可見(jiàn)PD 實(shí)類證候要素以內(nèi)風(fēng)、內(nèi)熱、痰濕居多，虛類證候要素以陰虛居多。脾虛運(yùn)化無(wú)力，不能運(yùn)化水谷精微，水濕泛溢，化而為痰，痰濕留滯，郁久而化熱，熱極而化風(fēng)，可見(jiàn)手足顫動(dòng)。若情志內(nèi)傷，氣郁化火，灼傷肝陰，陰不制陽(yáng)，則肝陽(yáng)上亢，亢極日久而化風(fēng)，亦可致手足震顫，病程日久，亦可損傷腎陰。由此可見(jiàn)，PD 與肝、脾、腎密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，在不同H-Y分期疾病進(jìn)展過(guò)程中，證候要素以內(nèi)風(fēng)、內(nèi)熱、痰濕、陰虛貫穿始終，其中內(nèi)風(fēng)、內(nèi)熱在3個(gè)分期中分布均勻，且占據(jù)主導(dǎo)地位。PD 一種證型可對(duì)應(yīng)多種證候要素，符合證候要素具有不可分性及多樣性的特點(diǎn)[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，痰熱風(fēng)動(dòng)證主要運(yùn)用大柴胡湯化痰祛熱以熄風(fēng)，痰熱風(fēng)動(dòng)證常用中藥以柴胡、大黃、黃芩、清半夏、白芍、龍骨、牡蠣多見(jiàn)，其中柴胡疏肝，大黃、黃芩瀉熱，清半夏燥濕化痰，白芍平抑肝陽(yáng)，龍骨、牡蠣平肝以潛陽(yáng)。風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證運(yùn)用天麻鉤藤飲以平肝熄風(fēng)，補(bǔ)益肝腎。風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證常用中藥以天麻、鉤藤、龍骨、梔子、柴胡、石決明、牡蠣、牛膝多見(jiàn)，其中天麻配伍鉤藤平肝陽(yáng)，息風(fēng)止痙，通絡(luò)[17]，石決明平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝陰，牡蠣平肝潛陽(yáng)，梔子清熱涼血，柴胡疏肝，牛膝補(bǔ)肝腎之陰。由此可以看出，治療PD的中藥多以平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)為多見(jiàn)。李巖等[18]將126例PD 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各63例，對(duì)照組應(yīng)用美多芭治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤飲，發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床有效率高于對(duì)照組，并且能夠緩解患者病情。楊之源等[19]用自擬化痰熄風(fēng)湯加左旋多巴、普拉克索治療PD 痰熱動(dòng)風(fēng)型患者24例，與24例應(yīng)用左旋多巴、普拉克索的PD 患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)自擬化痰熄風(fēng)湯加左旋多巴、普拉克索的臨床療效較好，中醫(yī)證候改善明顯。石瑛[20]將66例肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型帕金森患者分為治療組與對(duì)照組，各33例，對(duì)照組應(yīng)用美多芭治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加自擬平肝熄風(fēng)湯口服，結(jié)果顯示美多芭聯(lián)合自擬平肝熄風(fēng)湯能降低UPDRS 評(píng)分與中醫(yī)證候積分，比單獨(dú)口服美多芭更具有優(yōu)勢(shì)。李勝春[21]采用熄風(fēng)定顫丸聯(lián)合多巴絲肼片治療帕金森病肝腎陰虛型患者47例，與46例單獨(dú)應(yīng)用多巴絲肼片的患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)多巴絲肼片聯(lián)合熄風(fēng)定顫丸能提高臨床療效，使UPDRS評(píng)分及氧化應(yīng)激指標(biāo)得到改善，且不良反應(yīng)比對(duì)照組發(fā)生較少。姬琳等[22]用蓯烏熄風(fēng)顆粒聯(lián)合多巴絲肼治療早期帕金森患者31例，與單獨(dú)口服多巴絲肼片的30例患者對(duì)比，結(jié)果顯示蓯烏熄風(fēng)顆粒聯(lián)合多巴絲肼能夠改善早期帕金森患者的臨床癥狀、HAMD 評(píng)分及中醫(yī)證候積分，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，帕金森病是一種進(jìn)展緩慢的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。內(nèi)風(fēng)、內(nèi)熱、痰濕、陰虛貫穿于PD 的始終。PD 病位在筋脈，與肝、脾、腎密切相關(guān)。從證候要素和病位要素來(lái)看，均對(duì)臨床上辨證治療帕金森病具有指導(dǎo)意義。但是由于此次觀察的病例有限，尚需要大樣本的觀察來(lái)驗(yàn)證。