■ 周 斌 蔣晶晶 王瑩瑩 史海波 吳家鋒

績效管理是醫(yī)院管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一套科學(xué)合理的績效管理體系，對醫(yī)院的管理和發(fā)展起著指揮棒的作用，是明確醫(yī)院公益性定位、提高醫(yī)院核心競爭力的重要手段。在當(dāng)前發(fā)展階段，隨著人們生活水平各個方面的提升，人們對醫(yī)療的需求越來越高，對醫(yī)療過程中的醫(yī)療水平和服務(wù)水平的要求和期望也有很大的提高；另一方面，醫(yī)務(wù)人員覺得工作時間長、強(qiáng)度大、風(fēng)險高、壓力大，滿意度下降的同時，行業(yè)人才流失現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。為緩解矛盾，國家在不斷研究和試行醫(yī)療行業(yè)的改革，尤其是對薪酬制度的改革，2017年《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》明確提出公立醫(yī)院要通過構(gòu)建以崗位工作量、患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等為考核指標(biāo)的考核辦法將醫(yī)務(wù)人員的薪酬與績效考核結(jié)合在一起[1]。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為集臨床、教學(xué)、科研于一體的口腔?？漆t(yī)院，上述矛盾同樣存在。目前績效考核體系對科室有比較科學(xué)、完善、全面的測評與考核，但是在績效考核分配制度上存在著設(shè)計不夠科學(xué)精細(xì)，不能完全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)操作價值。因此，本文探索通過以資源為基礎(chǔ)的相對價值系數(shù)（RBRVS）和疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等績效考核工具的運(yùn)用，綜合醫(yī)療診療項目的技術(shù)、風(fēng)險、難度、耗時等方面因素，以對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值評估為基礎(chǔ)，制定口腔門診醫(yī)療技術(shù)項目分級，建立基于診療工作績效分值的核算分配體系，并以此來提高績效分配的公平性與合理性，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性與自律性，提高醫(yī)師執(zhí)業(yè)的規(guī)范性，提高患者的就醫(yī)體驗。

1 研究方法與現(xiàn)狀

1.1 基本情況

績效考核方法的選擇取決于考核對象，不同組織層級根據(jù)不同現(xiàn)實情況選擇相應(yīng)的績效考核方法。目前評價醫(yī)院比較常用的績效考核工具有國際醫(yī)療質(zhì)量體系（IQIP）、JCI評審體系、關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）、平衡計分卡、資源消耗法、疾病診斷相關(guān)分組等；而評價科室與個人的常用績效考核工具有收支結(jié)余法、平衡計分法、資源消耗法、崗位系數(shù)、關(guān)鍵績效指標(biāo)等[2]。

1.2 口腔?？漆t(yī)院研究現(xiàn)狀

2009年起中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院基于平衡計分卡思想，構(gòu)建了以財務(wù)、醫(yī)患、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)與成長4個維度為指標(biāo)的考核體系[3]。天津市口腔醫(yī)院的崗位績效考核基于要素記點(diǎn)法的思想，對操作能力的重視遠(yuǎn)超于其他要素[4]。還有一些醫(yī)院采用平衡計分卡和KPI相結(jié)合來構(gòu)建量化指標(biāo)。但是這些指標(biāo)體系都是針對整體的績效評價，對醫(yī)師個體勞動價值的衡量并沒有統(tǒng)一的績效評價與分配標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究方法選擇

考慮到口腔專業(yè)操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，本研究選擇基于RBRVS和DRGs的理論基礎(chǔ)與理念，構(gòu)建適用于口腔專科以醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值評估為基礎(chǔ)的口腔門診醫(yī)療技術(shù)項目分級及診療工作績效分值核算分配體系。

RBRVS和DRGs都是屬于目前國際上比較通行的醫(yī)院內(nèi)部績效管理工具。國內(nèi)學(xué)者在20世紀(jì)90年代開始對這個研究成果予以關(guān)注，研究其作為定價方式的合理性和可行性的同時，開始借鑒其理念和方法，將其應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部的績效管理。DRGs主要根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度等因素進(jìn)行分組分級。

因為RBRVS結(jié)合DRGs的分級方法，充分考慮到口腔?？拼箝T診小病房，并且門診治療重在技術(shù)操作上的特點(diǎn)，能夠在一定程度上定量評價完成不同診療項目的醫(yī)務(wù)人員包括時間、技能、體力和技術(shù)含量等方面的勞動付出，從多個維度評價醫(yī)務(wù)人員工作量，是比較公平的績效評價工具，符合當(dāng)前醫(yī)改背景下多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的績效分配原則。

2 口腔?？瓶冃Х种捣峙潴w系構(gòu)建

2.1 成立研究小組，確定研究對象

成立了績效考核項目小組，統(tǒng)籌診療項目評價的項目工作安排與進(jìn)度掌控；成立了工作專班組，設(shè)置考核組、數(shù)據(jù)組與專家組，明確責(zé)任與分工，考核組由醫(yī)院職能部門組成，數(shù)據(jù)組由信息中心、統(tǒng)計室等部門組成，專家組由口腔內(nèi)科、外科、修復(fù)、正畸等口腔醫(yī)學(xué)各專業(yè)專家代表組成，協(xié)同推進(jìn)項目的各項工作。

我院作為口腔?？漆t(yī)院，在醫(yī)療工作中以門診工作為主，并且門診不同科室和不同專業(yè)之間差異大，按成本核算結(jié)合績效指標(biāo)考核的方法來核算醫(yī)務(wù)人員的績效，在分配上相對不夠科學(xué)、公平。本次探索以口腔?？祁I(lǐng)域的診療技術(shù)操作項目為研究對象，通過制定技術(shù)項目分級，標(biāo)準(zhǔn)量化診療項目的分值，構(gòu)建基于診療工作績效分值的分配體系，來精確評價醫(yī)師的勞動價值，從而讓同專業(yè)不同操作之間以及不同專業(yè)之間的操作能公平衡量與比較，進(jìn)一步完善績效評價體系，讓績效分配有據(jù)可依，更加合理公平。

2.2 研究方法：RBRVS、DRGs與專家評估法

綜合考慮口腔診療項目中的技術(shù)、技能、時間、風(fēng)險等各方面的差異性，參考運(yùn)用RBRVS和DRGs相關(guān)理念，結(jié)合專家評估法，通過比較診療項目中各類要素的投入來確定項目等級，并結(jié)合服務(wù)量和成本控制與預(yù)算，計算出每項診療服務(wù)項目的績效分值，將醫(yī)師績效獎金的來源細(xì)化到診療項目上。

2.3 項目梳理與項目定級

2．3．1 數(shù)據(jù)選擇。通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)，選取2019-2021年的口腔診療項目和相關(guān)的定價、使用次數(shù)等數(shù)據(jù)，去除了藥物項目相關(guān)條目和設(shè)備項目相關(guān)條目，保留了診療技術(shù)操作項目。項目組梳理了2019-2021年醫(yī)院發(fā)生的口腔診療技術(shù)操作項目及相關(guān)數(shù)據(jù)，按不同門診科室、不同專業(yè)進(jìn)行了分類匯總。經(jīng)過梳理，整理出常見口腔診療技術(shù)操作項目766項。

2．3．2 專家評估前準(zhǔn)備工作。對梳理出來的診療項目，考核組參考技術(shù)項目申報書進(jìn)行了初步定級，并且按大類專業(yè)（口腔外科、口腔內(nèi)科、口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔種植）整理成相應(yīng)的項目列表，分類別征求了相關(guān)專業(yè)專家的意見，同時根據(jù)專家初步反饋的意見，匯總梳理出意見不統(tǒng)一的項目和跨專業(yè)跨科室共有項目但意見不統(tǒng)一的項目，在此基礎(chǔ)上，組織召開專家評估會。

2．3．3 項目等級確定。專家評估會上，專家組綜合考慮診療技術(shù)操作項目的時間、難度、技術(shù)、風(fēng)險等因素，討論確定了項目分級（766項中1級257項，2級291項，3級187項，4級31項）。表1為具體診療項目分級舉例，有些項目如冠周炎治療，原來的參考分級具有合理性，經(jīng)專家論證不調(diào)整分級；有些項目，如義齒設(shè)計這類耗時長技術(shù)要求高并且具有一定公益性的診療項目，調(diào)高了分級，而一些收費(fèi)高但是有其操作特殊性的項目，如正畸活動矯治，則調(diào)低了相應(yīng)分級。

表1 項目分級舉例

2．3．4 項目等級的可調(diào)整性。診療技術(shù)操作項目的分級可動態(tài)調(diào)整并可持續(xù)改進(jìn)。診療技術(shù)操作項目會根據(jù)醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、診療項目中新技術(shù)的出現(xiàn)、技術(shù)操作的改進(jìn)、公益性項目的推進(jìn)等各種因素的出現(xiàn)而發(fā)生變化。不定期組織專家評估會，對新出現(xiàn)的技術(shù)項目、重點(diǎn)學(xué)科支持項目、薄弱學(xué)科扶持項目、技術(shù)改進(jìn)項目、目前定級不適用項目等的分級進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，從而發(fā)揮績效管理的導(dǎo)向作用。

2．3．5 分值分配體系的構(gòu)建與應(yīng)用。數(shù)據(jù)組基于績效工資的預(yù)算水平和工作量預(yù)測值來核算確定績效費(fèi)率值。醫(yī)務(wù)人員診療工作績效分值等于個人所有診療項目分值與費(fèi)率值相乘之后的加總分。醫(yī)院在保證收支平衡、略有節(jié)余的前提下，核算醫(yī)院及科室當(dāng)月可分配收入額度，醫(yī)院根據(jù)科室診療工作績效總分值與運(yùn)營情況進(jìn)行核算，科室按照醫(yī)院對科室二次分配指導(dǎo)意見，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的績效分值進(jìn)行核算分配。

2.4 績效評價體系的實施

2．4．1 信息測算系統(tǒng)的建立與維護(hù)。數(shù)據(jù)組以診療技術(shù)操作項目唯一編號為關(guān)鍵值，維護(hù)增加了醫(yī)院HIS系統(tǒng)的操作項目字段，包括操作項目的分級、歷史值、績效分值等關(guān)鍵字段。將專家評估討論的項目分級結(jié)果導(dǎo)入信息系統(tǒng)，初步建立了項目信息系統(tǒng)模塊，并按近期歷史數(shù)據(jù)及歷史值進(jìn)行系統(tǒng)測試對比分析，檢查是否有未被覆蓋的技術(shù)操作項目。同時，預(yù)留技術(shù)操作項目次分級字段，為專業(yè)學(xué)科發(fā)展項目做好基礎(chǔ)模塊搭建。

2．4．2 數(shù)據(jù)測算考核分配的可行性和等級變動的敏感性。通過調(diào)整費(fèi)率值以及部分有爭議的項目評級，來測算績效分值分配的可行性。考核組和信息組隨機(jī)選取不同科室不同診療項目，通過調(diào)整系數(shù)與評級來測試醫(yī)師個人的績效分配浮動情況，并將結(jié)果與專家共享，共同探討合理性與可行性，同時對比新舊辦法下的醫(yī)師個人績效分配額，來檢驗分配體系的可行性和平穩(wěn)性。另外，數(shù)據(jù)組著手測試等級變動后的敏感度，為下一步給等級調(diào)整程度設(shè)定上下限的工作做準(zhǔn)備。

經(jīng)過項目組共同的兩輪測試和專家共識，確定了新的績效分值分配體系的可行性和合理性，同時通過敏感性分析，確保按目前定級，新舊績效分配體系能夠平穩(wěn)過度。

2．4．3 績效分值分配體系的試運(yùn)行與應(yīng)用。歷經(jīng)數(shù)月試運(yùn)行新的基于分值的績效分配體系，一方面測試項目是否全覆蓋，查漏補(bǔ)缺；另一方面，通過實施結(jié)果聽取各科室專家的意見與反饋。測試過程中，根據(jù)試運(yùn)行反饋結(jié)果對個別細(xì)項進(jìn)行調(diào)整，系統(tǒng)穩(wěn)定后，醫(yī)院正式開始運(yùn)行新的績效分值分配體系。

3 討論

基于RBRVS、DRGs和專家評估法，我院初步構(gòu)建了一套新的績效分值分配體系，并且通過了試運(yùn)行之后正式應(yīng)用于醫(yī)務(wù)人員的績效分配，是對口腔?？漆t(yī)院傳統(tǒng)績效評價及分配制度的一次改革與創(chuàng)新。

3.1 收入分配更為科學(xué)與公平

新的績效分值分配體系，多維度、全覆蓋地考慮了診療項目及影響因素，更加科學(xué)合理地量化了醫(yī)務(wù)人員的勞動付出價值，更為公平合理。

3.2 科學(xué)量化后的可參考性與可比對性

基于HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)提取及分析核算信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將大幅度提升工作人員的核算效率及準(zhǔn)確率。將診療技術(shù)操作項目分級模式應(yīng)用于醫(yī)務(wù)人員績效評價層面，對醫(yī)院學(xué)科專業(yè)分類評價起到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐作用。同時，系統(tǒng)提供的各學(xué)科專業(yè)項目完整的分析數(shù)據(jù)，對學(xué)科的平衡發(fā)展、決策支持都能起到很好的支撐作用。

3.3 更能靈活發(fā)揮績效考核指揮棒的作用

無論是從醫(yī)院整體成本控制、運(yùn)營情況還是學(xué)科的發(fā)展重點(diǎn)變化，都能通過調(diào)整相關(guān)項目等級和費(fèi)率值來進(jìn)行調(diào)整，在考慮醫(yī)務(wù)人員勞動付出的同時，能夠兼顧到醫(yī)院的現(xiàn)狀，靈活地調(diào)整發(fā)展方向，發(fā)揮指揮棒的作用。

3.4 同行業(yè)的參考價值

作為口腔?？漆t(yī)院新的績效分配與評價方式的嘗試，對同行業(yè)具有參考價值。由于口腔專科的基礎(chǔ)診療技術(shù)操作項目都是大同小異，因此能夠為其他口腔?？漆t(yī)院提供新的思路。