代 煥 朱正秋 陳嘉劼

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是全球致殘和死亡的主要原因，合并有感染并發(fā)癥的患者預(yù)后往往不佳，其中最常見的感染是肺部感染[1]。腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)通常在腦卒中發(fā)生1周內(nèi)最常見，發(fā)生率為7%～38%，它會顯著增加嚴(yán)重殘疾的發(fā)生率和死亡風(fēng)險[2]。腦卒中誘發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)是SAP的重要內(nèi)在機(jī)制，SIS作為一種新的全身炎癥指標(biāo)——主要包括白蛋白水平和淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比率(LMR)，已被證明可用作全身炎癥和感染的預(yù)測指標(biāo)，同時是乳腺癌、胃癌和肺癌等癌癥類型的新型預(yù)后指標(biāo)[3～5]。然而,既往沒有SIS預(yù)測AIS患者發(fā)生SAP的報道。因此，本研究的目的是調(diào)查AIS患者SIS和SAP之間的關(guān)聯(lián)，尋找一種有用且有效的生物學(xué)標(biāo)志物，用于在臨床實(shí)踐中預(yù)測和評估SAP。

對象與方法

1.研究對象及分組:回顧性搜集2019年7月～2020年6月于筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的386例AIS患者的病史及臨床檢查資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①AIS的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②就診時距離發(fā)病24h以內(nèi)；③患者年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血、感染、占位等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②患者3個月內(nèi)接受過任何可能引起免疫或炎癥反應(yīng)的藥物；③伴有低蛋白血癥(血清白蛋白<25g/L)、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝腎衰竭、精神異常等疾病；④伴有慢性炎癥性疾病(包括自身免疫性疾病)；⑤資料信息收集有缺失的患者。根據(jù)2015年診斷共識明確SAP的診斷，分為SAP組(40例)，非SAP組(346例)[7]。

2.研究方法:收集患者的病史資料，所有患者于入院后第2日清晨采集空腹靜脈血，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，同時每位患者入院時由專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生行國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS) 評分，SIS計(jì)算：血清白蛋白水平和LMR，白蛋白<40g/L和LMR<4.44的患者被指定2分；白蛋白<40g/L或LMR<4.44的患者被指定為1分；白蛋白≥40g/L和LMR≥4.44的患者被指定為0分[8]。

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較:SAP組與非SAP組患者的年齡、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、PLR、NIHSS評分、SIS、ALB、LMR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 SAP組、非SAP組臨床資料比較

2.Spearman相關(guān)性分析:SIS與NLR、PLR呈正相關(guān)(r=0.523、0.453，P<0.001)，與LMR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.733，P<0.001)，詳見表2。

表2 SIS評分與各炎癥指標(biāo)的相關(guān)性

3.AIS患者發(fā)生SAP的Logistic回歸分析:將單因素分析中有意義的作為自變量，預(yù)后良好及不良作為因變量，Logistic回歸分析顯示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLR、NIHSS評分、SIS評分均為影響AIS患者發(fā)生SAP的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，詳見表3。

表3 AIS患者發(fā)生SAP的多因素Logistic回歸分析

4.SIS各組SAP的發(fā)生率比較:SIS=0組、SIS=1組和SIS=2組SAP發(fā)生率分別為2.94%、12.06%和23.53%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見圖1。

圖1 SIS各組SAP的發(fā)生率比較

5.SIS預(yù)測AIS患者發(fā)生SAP的價值:ROC分析SIS預(yù)測AIS患者發(fā)生SAP的曲線下面積(AUC)為0.683(95%CI：0.601～0.765)，SIS預(yù)測AIS患者發(fā)生SAP的最佳臨界值為0.5，敏感度為90.0%，特異性為38.2%，詳見圖2。

圖2 SIS預(yù)測AIS患者發(fā)生SAP的ROC曲線

討 論

作為腦卒中眾多常見并發(fā)癥之一，SAP與住院時間延長、復(fù)發(fā)率升高、神經(jīng)系統(tǒng)惡化以及隨后的護(hù)理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加有關(guān)[9, 10]。因此，腦卒中患者獲得SAP的早期診斷和有效控制，從而提高他們的生存率和生活質(zhì)量非常重要。

有研究報道，基于白蛋白水平和LMR的新型炎癥評分——SIS在乳腺癌、胃癌和非小細(xì)胞肺癌患者中具有預(yù)測預(yù)后的價值，該指標(biāo)考慮了營養(yǎng)因素和全身炎癥對腫瘤預(yù)后的影響[3～5]。因此，SIS是比其他單一營養(yǎng)或炎癥指標(biāo)更好的綜合性指標(biāo)。近年來有研究發(fā)現(xiàn)SIS可以作為胃癌根治性切除術(shù)后肺炎的預(yù)測指標(biāo)，預(yù)測術(shù)后肺炎的曲線下面積(AUC)為0.655(最佳臨界值=2)，敏感度為40.5%，特異性為82.0%[8]。但是，SIS 是否可以預(yù)測AIS患者發(fā)生SAP尚不清楚，本研究探討了SIS 評估AIS患者發(fā)生SAP的預(yù)測價值，結(jié)果顯示SIS為影響AIS患者發(fā)生SAP的獨(dú)立危險因素，且該指標(biāo)預(yù)測AIS 患者發(fā)生SAP的敏感度高(90.0%)，有一定的臨床價值。

目前，對SAP的病理生理機(jī)制有幾種可能的解釋，其中，腦卒中誘發(fā)的免疫抑制綜合征被認(rèn)為是導(dǎo)致SAP的關(guān)鍵因素，自身免疫系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)之間良好的平衡相互作用對AIS患者的預(yù)后至關(guān)重要，發(fā)生感染患者更易對CNS抗原產(chǎn)生自身免疫從而使個體易患肺部感染[2, 11]?？偟膩碚f，SAP是基于免疫系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)二者之間的平衡失調(diào)繼而引起全身炎癥反應(yīng)的“窗口”表現(xiàn)。SIS是一種新型的綜合了白蛋白和LMR水平的免疫炎癥評分指標(biāo)，其與SAP的相關(guān)性可能通過以下機(jī)制解釋：(1)白蛋白經(jīng)常被確定為與營養(yǎng)狀況和炎癥相關(guān)的營養(yǎng)指標(biāo)，不良的營養(yǎng)狀況容易導(dǎo)致感染增加，Zhang等[12]研究表明AIS患者的血清白蛋白水平低會增加不良結(jié)局和死亡的風(fēng)險，白蛋白作為血液中部分物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)體和血液中膠體滲透壓的調(diào)節(jié)劑，可以增強(qiáng)腦微血管灌注，減少各種細(xì)胞因子在毛細(xì)血管微循環(huán)中的黏附，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。Shin等[13]研究顯示，術(shù)后早期低白蛋白血癥是髖部骨折手術(shù)術(shù)后肺炎的危險因素，表明白蛋白水平的降低是感染性并發(fā)癥的危險因素。(2)低LMR值表明淋巴細(xì)胞總數(shù)低，而單核細(xì)胞數(shù)量高，淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的不可或缺的組成部分，它對CNS抗原具有特異性，可以增加受損腦組織的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致AIS患者預(yù)后不良[14]。同時，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少導(dǎo)致抗菌細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的衰減，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌入侵和增殖的概率上升[1]。(3)單核細(xì)胞在炎癥過程的啟動中很重要，并且是感染的哨兵和效應(yīng)器，既往研究發(fā)現(xiàn)腦卒中相關(guān)感染患者的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)較高[15]。因此，SIS對于SAP存在良好的預(yù)測診斷價值。

目前對SAP的主要干預(yù)措施為使用抗菌藥物及神經(jīng)保護(hù)治療，但是鑒于SAP的巨大醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)，識別危險因素和及早進(jìn)行預(yù)防對改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[16]。因此，將SIS作為SAP預(yù)測指標(biāo)可能會改善患者的預(yù)后管理。本研究同時比較了SIS常見炎癥指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示SIS與NLR、PLR呈正相關(guān)(r=0.523、0.453，P<0.001)，與LMR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.733，P<0.001)，進(jìn)一步提示SIS可作為全身炎癥的指標(biāo)。本研究結(jié)果還提示中性粒細(xì)胞、PLR、NIHSS評分均為SAP的危險因素，既往研究表明中性粒細(xì)胞不僅在急性炎癥期間發(fā)揮主要的免疫炎癥調(diào)節(jié)功能，其功能對腦卒中結(jié)局有重要影響，同時外周血中的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能是腦卒中的早期指標(biāo)[17]。本研究中NLR不是SAP的危險因素，這與Nam等[18]研究不一致，可能由于本研究樣本量局限所致。

本研究存在一定的局限性，因?yàn)槭腔仡櫺匝芯浚钥赡艽嬖谶x擇偏差；營養(yǎng)和免疫炎性狀態(tài)與細(xì)胞因子等生物分子水平之間動態(tài)的相關(guān)性有待于進(jìn)一步評估；SIS與SAP的嚴(yán)重程度的關(guān)系需開展進(jìn)一步探討。綜上所述，AIS患者SIS是SAP的重要預(yù)測因素。在未來，將SIS納入綜合風(fēng)險分層體系的發(fā)展將使醫(yī)生能夠識別SAP高?；颊?，進(jìn)而實(shí)施適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，以減輕醫(yī)療的壓力。