宋厚俠

（山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，山東 棗莊 277300）

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科及重癥學(xué)科常見的危急重癥，以肺部感染為主并伴多器官功能性損傷的臨床綜合征，主要起源于下呼吸道感染，發(fā)病兇險，病情進展迅速，易誘發(fā)膿毒癥或膿毒癥休克，導(dǎo)致患者死亡[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，早期準確判斷重癥肺炎患者的病情嚴重程度，利于及時調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。近年來，越來越多的生物標志物被用于肺炎的診斷、病情評估及結(jié)局預(yù)測。乳酸清除率（LCR）能反映機體嚴重感染代謝紊亂情況，可預(yù)測肺炎患者的轉(zhuǎn)歸[3]。紅細胞分布寬度（RDW）是血常規(guī)檢查的重要指標，可反映紅細胞體積異質(zhì)性，與機體炎癥標記物及多種前炎癥因子水平密切相關(guān)[4]?；诖耍狙芯恐荚谔接慙CR、RDW 水平在重癥肺炎預(yù)后評估中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—12月于本院就診的120 例肺炎患者作為研究對象，根據(jù)急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）分為輕度組（APACHEII 評分10～19 分，n=42）、中度組（APACHEⅡ評分20～29分，n=35）、重度組（APACHEⅡ評分≥30分，n=43）。輕度組男22 例，女20 例；年齡37～73歲，平均（57.26±4.10）歲。中度組男19例，女16例；年齡42～71 歲，平均（57.11±5.93）歲。重度組男24例，女19 例；年齡40～74 歲，平均（56.73±5.36）歲。3組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。以患者入院28 d預(yù)后為研究終點，將患者分為存活組（n=21）與死亡組（n=99）。死亡組男13 例，女8例；年齡37～67歲，平均（56.15±6.20）歲。存活組男52 例，女47 例；年齡45～74 歲；平均（57.04±7.33）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：均經(jīng)胸部CT、實驗室血清學(xué)檢查，符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中獲得性肺炎的診斷標準[5]；年齡≥18歲。排除標準：合并惡性腫瘤者；合并全身免疫系統(tǒng)疾病者；合并嚴重膿毒癥或休克者；合并嚴重器質(zhì)性疾病者；住院≤48 h內(nèi)自動出院或死亡者。

1.2 方法 采集研究對象入院并確診為社區(qū)獲得性肺炎時及確診6 h 的動脈血5 ml，采用GEM Premier 3000型血氣分析儀檢測患者初始及確診6 h的血乳酸水平，6 h LCR=（初始血乳酸值-6 h 血乳酸值）/初始血乳酸值×100%，采用MEK-6318K型全自動血細胞分析儀檢測患者確診6 h 的RDW、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，所有試劑盒均購自南京建成生化試劑公司。于患者入院24 h 行血常規(guī)、生化指標、胸片、痰細菌培養(yǎng)等檢查，根據(jù)各項生理參數(shù)及實驗室指標的差值計算APACHEⅡ評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，兩兩比較行LSD-t檢驗，多組比較采用F檢驗，采用多因素COX 回歸模型分析重癥肺炎患者近期死亡的獨立危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴重程度患者LCR、RDW、PCT、CRP水平比較 重度組6 h LCR 水平顯著低于輕度組、中度組，RDW、PCT、CRP 水平顯著高于輕度組、中度組（P＜0.05），見表1。

表1 不同病情嚴重程度患者LCR、RDW、PCT、CRP水平比較（±s）Table 1 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels in patients with different disease severity(±s)

表1 不同病情嚴重程度患者LCR、RDW、PCT、CRP水平比較（±s）Table 1 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels in patients with different disease severity(±s)

注：LCR，乳酸清除率；RDW，紅細胞分布寬度；PCT，降鈣素原；CRP，C反應(yīng)蛋白。與中度組比較，aP＜0.05；與輕度組比較，bP＜0.05

組別重度組（n=42）中度組（n=35）輕度組（n=43）F值P值LCR（%）9.28±2.13ab 16.05±3.27b 22.73±5.49 123.856 0.000 RDW（%）16.59±1.78ab 14.26±1.26b 11.17±0.79 174.996 0.027 PCT（μg/L）5.81±2.74ab 3.43±2.62b 1.77±1.40 32.799 0.000 CRP（mg/L）66.65±16.72ab 48.98±12.56b 30.91±15.79 58.172 0.000

2.2 不同預(yù)后結(jié)局患者LCR、RDW、PCT、CRP 水平及APACHEⅡ評分比較 死亡組LCR 水平顯著低于存活組，RDW、PCT、CRP水平及APACHEⅡ評分均顯著高于存活組（P＜0.05），見表2。

表2 不同預(yù)后結(jié)局患者LCR、RDW、PCT、CRP水平及APACHEⅡ評分比較（±s）Table 2 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels and APACHE II scores in patients with different prognosis outcomes(±s)

表2 不同預(yù)后結(jié)局患者LCR、RDW、PCT、CRP水平及APACHEⅡ評分比較（±s）Table 2 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels and APACHE II scores in patients with different prognosis outcomes(±s)

注：LCR，乳酸清除率；RDW，紅細胞分布寬度；PCT，降鈣素原；CRP，C反應(yīng)蛋白；APACHEⅡ，急性生理與慢性健康評分

組別死亡組（n=21）存活組（n=99）t值P值LCR（%）6.29±2.52 27.62±7.34 13.116 0.000 RDW（%）22.64±3.35 7.73±2.10 26.308 0.000 PCT（μg/L）8.14±4.25 1.20±2.73 9.497 0.000 CRP（mg/L）71.74±33.56 25.59±14.25 10.134 0.000 APACHEⅡ評分（分）34.18±6.85 16.23±3.30 18.122 0.000

2.3 多因素COX回歸分析重癥肺炎患者近期死亡 的危險因素 多因素COX回歸分析顯示，LCR是重癥肺炎患者近期死亡的保護因素，RDW、APACHEⅡ評分是重癥肺炎患者近期死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 多因素COX回歸分析重癥肺炎患者近期死亡的危險因素Table 3 Multivariate COX regression analysis of risk factors for recent death in patients with severe pneumonia

3 討論

目前，重癥肺炎的發(fā)病機制尚未完全明確，但與機體免疫及病原菌相互作用有關(guān)[6]。重癥肺炎患者常伴有各種嚴重并發(fā)癥，機體出現(xiàn)呼吸功能衰竭，導(dǎo)致各組織細胞缺氧，細胞代謝功能障礙，出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，繼而引起其他器官相繼出現(xiàn)衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡[7]。據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查[8]顯示，重癥肺炎患者的病死率高達50%。因此，臨床急需探尋快速、準確判斷重癥肺炎患者的病情嚴重程度及評估患者預(yù)后情況的有效工具。APACHEⅡ評分是目前臨床上重癥病房應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的危急重癥病情評價工具，由急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，具有較高敏感度、特異度，對多種疾病的病情嚴重程度、預(yù)后評估具有重要價值，APACHEⅡ評分越高則病情越重、預(yù)后越差[9]。近年來，有研究[10]證實，APACHEⅡ評分與肺炎患者的病情呈正相關(guān)，且可預(yù)測肺炎患者的轉(zhuǎn)歸。但APACHEⅡ評分系統(tǒng)涉及12項生理指標，操作繁瑣、耗時較長，不便臨床使用。因此，引進生物標志物作為重癥肺炎患者病情及預(yù)后的預(yù)測因子具有重要意義。

目前，臨床上常用的檢測炎癥的指標較多，包括細胞因子、血象、病原學(xué)檢查等，但指標檢查耗時較長、特異性不高[11]。RDW 是血常規(guī)檢查的一部分，具有廉價、便捷、耗時短等優(yōu)點，可反映紅細胞體質(zhì)異質(zhì)性，值越高則提示紅細胞體積變異率越高，以往常用于評估貧血的性質(zhì)。隨著深入研究[12]發(fā)現(xiàn)，RDW與機體炎癥反應(yīng)密切有關(guān)，對社區(qū)獲得性肺炎患者的預(yù)后具有一定預(yù)測價值。裴學(xué)勇等[9]研究報道，RDW 對重癥肺炎的預(yù)后具有良好預(yù)測價值。乳酸是機體組織低灌注、缺氧時，糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，血乳酸濃度能反映機體組織灌注情況及是否缺氧。對重癥肺炎患者而言，其組織器官有效血容量減少，導(dǎo)致組織細胞缺氧狀態(tài)加重，無氧代謝增強而產(chǎn)生大量乳酸[3]。因此，血乳酸可作為評估重癥肺炎患者病情嚴重程度的重要指標之一。但隨著深入研究發(fā)現(xiàn)，影響血乳酸水平的因素較多，且由于重癥肺炎患者基礎(chǔ)代謝率及臟器功能障礙程度存在一定差異，僅單一檢測某一時刻的血乳酸濃度并不能準確反映疾病的發(fā)展情況[6]。隨著連續(xù)血乳酸濃度動態(tài)監(jiān)測逐漸被應(yīng)用于臨床中，臨床上出現(xiàn)LCR這一概念，并將其作為一個重要的評估危急重癥患者預(yù)后的指標。

本研究結(jié)果顯示，重度組6 h LCR 水平顯著低于輕度組、重度組，RDW、PCT、CRP 水平顯著高于輕度組、重度組（P＜0.05）。表明隨著肺炎患者病情進展，LCR 值越來越低，RDW、PCT、CRP 水平濃度越來越高，與劉冰等[1]研究結(jié)果一致。死亡組6 h LCR 水平顯著低于存活組，RDW、PCT、CRP 水平及APACHEⅡ評分顯著高于存活組（P＜0.05）。提示LCR、RDW與重癥肺炎患者的死亡密切相關(guān)，與朱寶華等[7]研究結(jié)果一致。本研究多因素COX 回歸分析顯示，LCR 是重癥肺炎患者近期死亡的保護因素，RDW、APACHEⅡ評分是重癥肺炎患者近期死亡的獨立危險因素（P＜0.05），進一步證實LCR 與RDW 在評估重癥肺炎患者預(yù)后中的價值及獨立性。

綜上所述，LCR、RDW 可客觀反映重癥肺炎患者的病情嚴重程度，兩者聯(lián)合可作為重癥肺炎患者預(yù)后評估的參考指標。本研究的不足之處為，主要觀察了LCR、RDW兩個指標，不能全面反映疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、肺部炎癥范圍等均影響患者的預(yù)后，需今后進一步研究。