王艾琳，張璐，胡運潔，怡麗丹，石學新，王傳孝，張哲*，潘勝齊

（1.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116044；2.青島市市立醫(yī)院胸外科，山東 青島 266011；3.濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；4.青島市市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東 青島 266011）

經過近百年的臨床應用和不斷改進，胸腔閉式引流術已廣泛應用于臨床。肺切除術后放置胸腔閉式引流已成為常規(guī)操作，胸腔閉式引流使胸膜腔內的氣體液體得以排出，恢復胸腔內負壓，促使肺擴張，有利于預防胸腔感染。然而，胸腔引流管持管時間與拔管時機對患者術后的恢復具有重要影響，術后留置胸腔閉式引流管會引起患者疼痛，致使患者術后下床活動受限，且會在一定程度上影響患者的術后恢復情況，延長患者住院時間[1]。臨床中，在無漏氣或膿胸的情況下，拔除胸導管的時機通常是根據外科醫(yī)生的臨床經驗決定的，不同工作經驗的外科醫(yī)生對拔管時機的把握存在較大差異，拔管時機存在差異的主要原因之一是缺乏循證醫(yī)學證據的管理指南。本文主要對近年來肺術后胸腔閉式引流早期拔管的相關研究進行綜述。

1 早期拔管的意義

外科手術正朝著微創(chuàng)和快速康復的方向發(fā)展，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是醫(yī)學理論與技術發(fā)展的必然結果，其實質是減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低醫(yī)療應激反應。疲勞、疼痛、氣短、睡眠障礙是患者術后最嚴重的癥狀，以往ERAS 大多是站在醫(yī)生的角度進行評價，Fagurdes 等[2]提出以PRO（patient-reported outcome）評價快速康復，從患者角度評估術后癥狀的恢復時長是評估快速康復的有效指標，鼓勵患者早日康復，提高患者滿意度，住院時間、住院費用也是評價ERAS的指標之一[3]。

早期拔管可縮短住院時間，節(jié)約治療資源，這與我國目前將推廣日間手術列入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點相契合。在過去的20年里，美國日間手術比例從20%增長至60%[4]，而中國正處于發(fā)展階段。日間手術的中國版定義是指在24 h內完成入、出院的手術或操作[5]，基于我國現有的醫(yī)療水平和國情，如何通過早期拔管縮短住院時間，對推進肺切除手術日間化，具有重要指導意義。

聶向陽等[6]研究發(fā)現無論傳統(tǒng)開胸手術還是VATS 微創(chuàng)手術，術后早期拔管均能降低患者疼痛程度及改善肺通氣功能，其中早期拔管對VATS 微創(chuàng)手術的影響更大，術后3 d 內早期拔管效果更為明顯，患者術后拔管疼痛減輕更顯著，1 s 用力呼氣容積（FEV1）改善更佳，可能由于術后3 d 中肺切除后的肺通氣功能的下降會達到峰值。Majed 等[7]前瞻性縱向調查了104 例肺葉切除術的患者，結果顯示，拔管后靜態(tài)、動態(tài)疼痛評分分別下降了42%、41%，拔管后FEV1平均增加了13%，共有56%和78%的患者靜態(tài)和動態(tài)疼痛評分改善，67%的患者拔除胸管后FEV1改善。

Kevin等[8]回顧性分析了110例單肺葉切除術，6例雙肺葉切除術。結果顯示，58.8%的患者在24 h內摘除胸管，82.5%的患者在48 h 內摘除胸管是安全的。早期拔管可以縮短住院時間，減少住院費用，降低患者發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生風險。

早期拔除胸管并不會增加胸腔積液及并發(fā)癥的風險。Jiang 等[9]研究顯示，術后第2 天拔除引流管是安全的，僅5.88%的患者因胸腔積液而穿刺，且術后第2 天拔管與在引流量達到每天100 ml，與引流時間達到3～4 d時拔管相比，術后因胸腔積液穿刺的發(fā)生率無差異。Zhang 等[10]研究結果顯示，早期拔管后胸腔積液，術后并發(fā)癥及胸腔穿刺術的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，研究中發(fā)現早期胸管拔除并未使大量胸腔積液率或并發(fā)癥發(fā)生率增加，并且在肺切除術后早期拔管可以改善通氣功能，減少因肋間神經刺激所引起的胸痛，盡早拔除胸管不僅能減輕患者經濟負擔，且有助于患者術后恢復。術后早拔除胸管不僅能改善患者生活質量和提升患者滿意度，還會降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風險，符合加速康復外科以及日間手術理念。

2 胸膜液生理

胸膜液在胸膜腔內的產生和吸收處于恒定的平衡狀態(tài)。據估計平均產生的液體為0.01 ml/（kg·h），且以相同的速度清除，使其體積在胸膜腔內保持恒定[11]。與臟層胸膜相比，壁層胸膜的血管更靠近胸膜間隙，其內部有許多淋巴管口，與胸膜腔相通，壁層胸膜在維持胸膜液的穩(wěn)態(tài)中具有重要的作用[12]。大部分胸膜液被頂葉淋巴管重新吸收[13]，胸膜腔對胸膜腔液具有潛在的巨大吸收的能力，在動物研究中[14]，當胸膜液增加時，淋巴流量增加，最大值可達對照組的10 倍，且少量胸膜液的吸收是獨立于胸膜液內的蛋白濃度。另有研究顯示，對于胸膜內液體的吸收率可以從0.01 ml/（kg·h）提高至0.28 ml/（kg·h），是基線基礎的20 倍[15]。將動物實驗推及于人身上，60 kg的成年人正常情況下每天可從半個胸膜最多吸收403 ml胸膜液，且肺葉切除術對于壁層胸膜影響較小，因此，理論上只要胸腔閉式引流量小于胸膜可吸收量即可拔除引流管。

3 拔除胸管的引流液指征

在臨床中拔除引流管需肺復張良好，無明顯漏氣，無明顯積液，而目前存在爭議的主要是引流液達到什么樣的指征才可以安全拔管。

3.1 胸腔閉式引流量 引流液量是觀察是否拔管的重要指征，關于胸管引流率的資料相對較少，目前尚無統(tǒng)一胸腔閉式引流量指導拔管時機。目前眾多研究表明，在引流量降低至一定閾值時才可以安全拔管。在無漏氣，引流液不呈血性、乳糜性、膿性的情況下，拔管閾值的選取從100～300 ml/d，均有安全且成功拔除引流管的研究。王穎琦等[16]研究中，對照組在胸腔引流量＜100 ml 時拔管，實驗組在胸腔引流量100～300 ml 時拔管，結果顯示，對照組平均胸引量（62.21±11.81）ml，而實驗組為（146.48±8.25）ml，與引流量＜100 ml/d 拔管相比，100～300 ml/d 拔管不會增加患者拔管的相關并發(fā)癥，且可以顯著縮短帶管時間。Zhang 等[10]研究結果顯示，患者術后24 h 平均引流量為300 ml，術后48 h平均引流量為250 ml，術后48 h與術后24 h平均引流量比較差異有統(tǒng)計學意義，早期拔管（≤300 ml/24 h）與傳統(tǒng)拔管（≤100 ml/24 h）相比，置管時間更短。

生理上每日胸膜液濾過量大約為350 ml，因此許多研究者建議當引流量≤300 ml/d時拔管，并有研究顯示在此引流閾值下拔管可縮短住院時間，顯著減輕患者術后疼痛，促進術后肺復張，且術后胸腔積液的發(fā)生率，術后肺不張、術后肺感染、拔管后氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率，及胸腔穿刺術的發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學意義[17-23]。

其他學者認為，將拔管的閾值提高至400 ml/d仍然是安全且有效的[8，24]。也有研究顯示，引流量＜450 ml/d可安全拔除引流管，縮短胸管使用時間以及住院時間[25-26]，但Xie等[22]在對比不同拔管的引流量閾值中指出，450 ml/d 用于拔管可能會增加胸腔積液穿刺風險。而在Bjerregaaed 等[27]研究中，肺葉切除術后當引流量達到500 ml/d時即拔管，拔管后17例（2.8%）出現胸腔積液需再次干預。更有研究顯示，在胸腔肺葉切除術后的第1天不考慮引流量而拔管，引流量與并發(fā)癥的發(fā)生率無關[28-29]。

目前，關于胸腔閉式引流量指導拔管時機仍有爭議，但這些研究顯示早期引流管的拔除并不會增加胸腔積液發(fā)生率。早期胸管拔除的一個危險因素是食管固有動脈或食管床意外出血，肺葉切除術后24 h內出血十分少見。

3.2 胸腔閉式引流液的化學成分 另一個決定拔管時機的重要因素是引流液的化學成分。由于胸膜對于漏出液的吸收能力較強，對于漏出液的吸收可達平時的28 倍。因此，有研究[30]指出，當胸膜液血蛋白（PrRP/B）＜0.5 時拔管，Guven 等對72 例肺葉切除術的患者進行隨機分組，實驗組在不考慮引流量的情況下，當引流液中血蛋白≤0.5時拔管，對照組選擇在引流量≤250 ml/d，不考慮引流液中血蛋白含量即拔管，結果顯示當引流液中血蛋白≤0.5 即符合Light 標準的漏出液時拔管不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，并可以減少術后住院時間。

4 如何拔除胸管

胸管摘除是臨床常規(guī)操作，長期留置引流管會增加患者感染風險，不利于患者術后早期下床活動，當滿足拔管指征時，早期拔除胸管有利于患者術后恢復。拔管通常在完全吸氣末或完全呼氣末時進行，在這兩種拔管方式的過程中做Valsalva 動作大多取決于外科醫(yī)生的偏好。呼氣末胸膜腔內壓力接近0 cmH2O，而吸氣末的壓力接近-8 cmH2O，其目的為預防拔除胸管后氣胸的發(fā)生。目前臨床上尚無此方面的基于循證醫(yī)學證據的共識，在Robert 等[31]研究中，比較吸氣末與呼氣末拔除胸管，術后氣胸發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。而在其他研究中，選取兩組臨床特征、手術范圍、術后和胸管管理差異無統(tǒng)計學意義的患者，與吸氣末拔除胸管相比，呼氣末拔管可降低氣胸發(fā)生率[32]。對于預防拔管后氣胸，可能吸氣末或呼氣末拔管不如做Valsalva 動作重要。

關于是否在拔除胸管前進行水封目前仍無定論。Davis等[33]研究中，對比持續(xù)負壓吸引拔除與水封拔管，結果顯示兩種拔管方式的氣胸發(fā)生率相似，負壓吸引會縮短引流時間。另一項采用類似研究設計的205例患者的前瞻性隨機實驗發(fā)現，在水封上摘除胸管可降低復發(fā)性氣胸的發(fā)生（13.9%vs.8.0%，P＜0.05）[34]。而在另一項隨機對照研究中顯示，外吸與水封在持續(xù)性漏氣（PAL）、術后氣胸發(fā)生率、引流時間、術后住院時間方面差異無統(tǒng)計學意義[35]。

5 總結與展望

目前，胸管在外科使用十分廣泛，其存在影響患者術后恢復狀況。相關動物實驗研究表明，在引流量低于適度的閾值如100 ml/d 時過于保守，提高引流量閾值對于更早拔管可能同樣安全。早期拔管有利于減輕患者術后疼痛，縮短住院時間，降低患者經濟負擔，均符合ERAS 的理念。在過去幾十年里，肺葉切除術后胸管的管理未被廣泛關注，術后胸管管理的許多問題仍有待解決。隨著ERAS的逐漸實施與強化，術后胸管管理需根據最新研究結果進行更新，使術后胸管管理更加規(guī)范、合理，更能提高患者滿意度，使患者更快恢復。