李冰心 周小兵 楊林 張祥文

腹膜透析(PD)是終末期腎病(ESRD)患者行腎臟替代治療的主要方式之一。肺部感染是PD患者臨床常見的并發(fā)癥,增加了患者的住院次數(shù)和經(jīng)濟負擔,也是影響患者生存率的主要原因之一[1]。降鈣素原(PCT)和白細胞介素-6(IL-6)是近年來廣泛應用的一種新的感染標記物,在細菌性感染患者的診斷、療效評估中已得到廣泛應用[2]。本研究通過檢測PCT及炎性指標在PD合并肺部感染患者中的表達水平,探討其在PD合并肺部感染早期診斷及判斷病情嚴重程度和預后的臨床價值。

對象與方法

1.對象：2017年12月～2019年12月于三峽大學第一臨床醫(yī)學院腎內科接受維持性PD 3個月以上的患者120例,根據(jù)是否并發(fā)肺部感染將其分為肺部感染組和非感染組,每組各60例。肺部感染的診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的診斷標準[3]。排除標準：(1)合并有肺部腫瘤、肺結核、肺栓塞等肺部其他肺部疾病；(2)自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼掩、干燥綜合征等)引起的肺部病變；(3)嚴重心力衰竭引起的肺水腫；(4)存在肺部以外的感染性疾病。根據(jù)肺部感染嚴重程度將肺部感染組60例患者分為高危組(16例)、中危組(20例)及低危組(24例)。肺部感染嚴重程度評估：采用肺炎嚴重度指數(shù)(PSI)評分評估患者肺部感染情況,PSI評分<90分為低危(Ⅰ～Ⅲ級),91～130分為中危(Ⅳ級),>130分為高危(Ⅴ級)。根據(jù)住院期間存活情況將肺部感染組60例患者分為死亡組(6例)和存活組(54例)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意,患者均知情同意。

2.方法：收集患者一般臨床資料(性別、年齡、透析時間)和實驗室檢查結果[血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白蛋白、WBC計數(shù)、中性粒細胞比值、血紅蛋白、血磷、血鈣、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、PCT、C反應蛋白(CRP)、IL-6]。根據(jù)性別、合并癥、體征、實驗室和影像學表現(xiàn)等進行PSI評分。

結 果

1.兩組患者一般資料和實驗室檢查結果比較：肺部感染組患者PCT、CRP、IL-6、中性粒細胞比值均高于非感染組，白蛋白水平低于非感染組(P<0.05)。兩組間其他指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.不同肺部感染嚴重程度組PCT、IL-6、CRP水平和PSI評分比較：60例肺部感染患者中高危組16例(26.67%),中危組20例(33.33%),低危組24例(40.00%)。高危組患者PCT、IL-6水平和PSI評分均高于中危組和低危組，中危組患者上述指標均高于低危組(P<0.05)。見表2。

表2 不同肺部感染嚴重程度組PCT、IL-6、CRP水平和PSI評分比較

3.肺部感染患者血清PCT、IL-6、CRP水平與PSI評分的相關性分析：Pearson相關分析結果顯示，血清PCT水平與PSI評分(r=0.73)和IL-6水平(r=0.68)均呈正相關(P<0.05)。

4.肺部感染不同預后組患者血清PCT、IL-6、CRP水平比較：肺部感染組患者經(jīng)治療后死亡6例,存活54例。死亡組血清PCT、IL-6、CRP水平均顯著高于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 肺部感染不同預后組患者血清PCT、IL-6、CRP水平比較

5.血清PCT、IL-6、CRP水平對PD合并肺部感染患者的預測價值：血清PCT判斷肺部感染患者預后的ROC曲線下面積[AUC，0.949(95%CI0.911～0.974)]高于IL-6[0.747(95%CI0.704～0.815),P<0.001]和CRP[0.756(95%CI0.702～0.809),P=0.017]。見圖1。

圖1 血清PCT、IL-6和CRP判斷肺部感染患者預后的ROC曲線

討 論

PD作為一種重要的延長ESRD患者生命的治療手段,因其相對于血液透析有更顯著的殘余腎功能保護及血流動力學穩(wěn)定作用，在ESRD患者中被更多應用[4]。但因患者在PD過程中丟失蛋白質和氨基酸,加上尿毒癥患者普遍免疫力低下,因而容易發(fā)生感染[5]。感染是維持性PD患者死亡率增加的重要因素,尤其肺部感染是PD患者的常見并發(fā)癥之一。

PCT是一種無激素活性糖蛋白,是降鈣素的前體,由116個氨基酸構成,早期在葡萄球菌中毒性休克綜合征的相關研究中被發(fā)現(xiàn)[6]。新近研究表明,血清PCT升高與細菌感染密切相關,當細菌感染機體后,機體內PCT水平顯著升高[7],PCT水平可呈現(xiàn)成倍增加,被推薦為炎癥狀態(tài)檢測和鑒別診斷中的有效生物標志物[8]。另外,健康人PCT水平低,血清PCT在0.75 ng/ml水平為區(qū)分ESRD患者感染與疑似感染的截斷值[9]。

血清IL-6是多功能細胞因子,參與調節(jié)機體炎癥和免疫反應,是一種早期的感染炎性因子。有研究表明IL-6在膿毒血癥發(fā)生的1～2 h后開始增加,在數(shù)小時后可到達高峰,且其增加幅度與感染的嚴重程度和不良預后明顯相關[10]。一項研究表明在PD腹膜炎患者中也發(fā)現(xiàn)IL-6水平明顯增高[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)肺部感染組患者PCT、IL-6、CRP及中性粒細胞比值顯著高于非感染組,而WBC計數(shù)在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示血清PCT、IL-6、CRP水平、中性粒細胞比值在診斷肺部感染時具有預測價值?；颊咴赑D過程中大量丟失蛋白質,容易發(fā)生感染,本研究中肺部感染組患者的血清白蛋白水平較非感染組降低,也提示低蛋白血癥容易導致感染的發(fā)生。

肺部感染的病情評判可采用PSI分級,評分直接與病情嚴重程度相關,且對死亡率有預測作用[12]。本研究結果顯示,肺部感染患者血清PCT與PSI評分和IL-6水平均呈正相關。隨著病情危險程度分級的增加,PCT、IL-6水平進一步上升,提示PCT、IL-6與患者的病情嚴重程度密切相關,這可能與PCT、IL-6作用于體內炎癥瀑布反應的激活有關。通過進一步比較死亡組與存活組患者血清PCT、IL-6、CRP水平,結果顯示死亡組血清PCT、IL-6水平均顯著高于存活組。因此,檢測血清PCT、IL-6水平有助于判斷患者預后,可考慮聯(lián)合檢測這些指標診斷病情,用于評估臨床預后。進一步分析發(fā)現(xiàn)，血清PCT預測肺部感染患者預后的AUC高于IL-6和CRP單獨預測，推測PCT有望成為預測肺部感染預后的潛在評估指標。

綜上所述,本研究結果顯示血清炎性指標檢測PCT、IL-6、CRP可為PD合并肺部感染患者的觀察指標,對病情診斷與預后的預測具有參考價值。