李文娟，李 帥

急性腦梗死系指腦部供應(yīng)血管由于各種原因引起相應(yīng)血管的閉塞，進(jìn)而出現(xiàn)血管供應(yīng)區(qū)腦功能損害和神經(jīng)功能缺損的一組臨床綜合征。促使血管再通和保護(hù)損傷的神經(jīng)元是目前臨床治療的關(guān)鍵。對(duì)于急性缺血性腦卒中，目前治療指南均推薦首選溶栓治療，但是由于其有嚴(yán)格的治療時(shí)間窗及適應(yīng)證，大多數(shù)病人來院就診時(shí)就已經(jīng)錯(cuò)過了最佳溶栓時(shí)機(jī)，又或缺乏適應(yīng)證，僅少數(shù)病人有機(jī)會(huì)接受溶栓治療。丁苯酞是近年來國內(nèi)自主研發(fā)的一類抗腦缺血藥物，常被用于治療急性腦梗死，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)并改善預(yù)后，其治療效果在多中心臨床試驗(yàn)[1-2]中得到了驗(yàn)證。血清N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、同型半胱氨酸(Hcy)作為評(píng)估腦梗死病人病情和判斷其預(yù)后的重要指標(biāo)[3]，與急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系。本研究旨在觀察丁苯酞注射液治療急性腦梗死病人的療效及其對(duì)NT-proBNP和Hcy水平的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2020年7月我科收治的急性腦梗死病人70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]；(2)均經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)檢查確診為前后循環(huán)梗死；(3)發(fā)病時(shí)間在72 h內(nèi)，臨床評(píng)估無溶栓適應(yīng)證或拒絕溶栓者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能損害或心功能不全者；(2)有出血傾向、出血性疾病或高敏體質(zhì)者；(3)不能配合者；(4)既往存在腦卒中病史者。將70例病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組男23例，女12例；年齡47～75歲。對(duì)照組男22例，女13例；年齡46～77歲。2組病人的年齡、性別、病程等均具有可比性。

1.2 方法 病人入院后，對(duì)照組給予脫水降顱壓、改善腦代謝、清除自由基、抑制血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定軟化斑塊、監(jiān)控血壓、血糖、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100041)每次100 mL，靜脈滴注，每天2次，持續(xù)注射10～14 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估病人治療前后的神經(jīng)功能缺損情況。(2)采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估病人治療前后的神經(jīng)功能狀態(tài)[5]。mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，完全無癥狀；1分，有癥狀但無明顯功能障礙；2分，輕度殘障，但日常生活可以自理；3分，中度殘障，需要部分協(xié)助，但能夠獨(dú)立行走；4分，重度殘障，無法獨(dú)立行走，日常生活需要?jiǎng)e人協(xié)助；5分，嚴(yán)重殘障，二便失禁，日常生活完全依賴他人。(3)所有受撿者均采集靜脈血，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)治療前后NT-proBNP水平，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)治療前后Hcy水平。(4)參照《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[6]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～90%；有效：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無變化：NIHSS評(píng)分減少<18%；惡化：NIHSS評(píng)分增加或死亡。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人臨床療效比較 觀察組病人治療總有效率為94.29%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的71.43%(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人臨床療效比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人治療前后NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較 治療前，2組病人的NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組病人NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組病人NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人治療前后NIHSS和mRS評(píng)分比較分)

2.3 2組病人治療前后NT-proBNP和Hcy水平比較 治療前，2組病人血清NT-proBNP、Hcy水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組NT-proBNP、Hcy水平均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組病人NT-proBNP、Hcy水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)由多種機(jī)制參與的病理過程，血液成分、血流動(dòng)力學(xué)及血管壁的病變均可引起腦部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，形成局限性腦組織缺血性中心壞死區(qū)及周圍缺血半暗帶區(qū)。如果能夠在短時(shí)間內(nèi)快速恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)的血流，那么該區(qū)腦組織功能的損傷是可逆的，因此快速促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)的側(cè)支循環(huán)建立是治療急性腦梗死的關(guān)鍵[7]。而且腦組織缺血缺氧以后還可以導(dǎo)致大量氧自由基的過度釋放造成神經(jīng)細(xì)胞受損，因此在急性腦梗死的治療中神經(jīng)保護(hù)治療是另外一個(gè)重要途徑[8]。

丁苯酞為人工合成的消旋正丁基苯酞，其活性成分為人工合成消旋體dl-3-型正丁基苯酞，是我國自主研發(fā)的一種新型的治療急性缺血性卒中的藥物，它可以通過重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)、改善線粒體的功能、減少氧自由基生成、抑制炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制對(duì)急性腦梗死的多個(gè)病理環(huán)節(jié)進(jìn)行有效阻斷，在治療腦梗死中取得了顯著的療效[9-10]。張曉璇等[11]發(fā)現(xiàn)丁苯酞可以升高腦組織中肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)水平，通過活化核轉(zhuǎn)錄因子κB誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶2及基質(zhì)金屬蛋白酶9等促血管形成因子生成，以促進(jìn)血管形成，加快側(cè)支循環(huán)的建立從而發(fā)揮腦保護(hù)的作用，改善病人預(yù)后。張錄清等[12]發(fā)現(xiàn)丁苯酞可以降低血清白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α水平，從而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，改善急性腦梗死病人的神經(jīng)功能及預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組病人NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分均低于治療前，且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組腦梗死病人同期，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示丁苯酞可以有效改善急性腦梗死病人的神經(jīng)功能。

B型鈉尿肽(BNP)是從豬腦組織提取的利鈉肽家族中的一員，隨著研究不斷深入發(fā)現(xiàn)，人體中也存在有大量的鈉尿肽，其廣泛分布于心臟、腦部、肺部、脊髓等多個(gè)組織器官中，在腦部以延髓部位含量最高，室旁核、下丘腦外側(cè)區(qū)等部位BNP含量也比較豐富[13]。NT-proBNP是鈉尿肽激素原分裂以后的N端片段，具有易于檢測(cè)、敏感性高、半衰期長(zhǎng)、濃度高、體外穩(wěn)定性好等多種特點(diǎn)，系臨床常用的評(píng)估腦梗死治療效果的指標(biāo)之一。張麗雅等[14]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死病人梗死面積越大，神經(jīng)損傷程度越重，病人的血清NT-proBNP水平升高越明顯，提示NT-proBNP表達(dá)水平對(duì)急性腦梗死病人的病情評(píng)估有著較重要的臨床價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組病人血清NT-proBNP水平低于治療前，且觀察組腦梗死病人的血清NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組腦梗死病人同期，提示丁苯酞可有效降低急性腦梗死病人血清NT-proBNP水平，但具體作用機(jī)制還不十分清楚。陳利紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死病人可因急性缺血、缺氧引起神經(jīng)功能損傷合并腦水腫、血壓升高引起B(yǎng)NP分泌增加，也或者腦梗死時(shí)直接損傷下丘腦、豆?fàn)詈恕⒀铀杓拔矤詈藢?dǎo)致BNP分泌增加。由此，我們推測(cè)丁苯酞可以降低血清NT-proBNP，可能與其能夠改善腦水腫、改善神經(jīng)功能損傷從而減少NT-proBNP分泌有關(guān)，具體作用機(jī)理還有待進(jìn)一步研究。

Hcy為蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，與胱硫醚-β-合酶活性表達(dá)相關(guān)，其水平增高能增強(qiáng)血小板的聚集及組織因子活性，還可以激活凝血因子，高Hcy血癥是急性腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，血清Hcy水平越高，誘發(fā)急性腦梗死發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)越大[17]。既往研究[18]發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死病人Hcy表達(dá)水平較健康者明顯升高，且隨著病人神經(jīng)功能損傷程度加重和梗死面積增大，其血清Hcy表達(dá)水平也明顯升高，顯示了Hcy表達(dá)水平在急性腦梗死發(fā)生、發(fā)展中的重要評(píng)估作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組病人血清Hcy水平均低于治療前，且觀察組病人血清Hcy水平明顯低于對(duì)照組同期，與以往研究[19]結(jié)果一致，提示丁苯酞可有效降低急性腦梗死病人血清Hcy水平。Hcy是體內(nèi)蛋氨酸循環(huán)的正常代謝產(chǎn)物，其代謝失衡可以導(dǎo)致血清Hcy在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致血清Hcy水平升高，雷敏等[20]研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞可以改善血清Hcy代謝。由此，我們推測(cè)丁苯酞可以降低血清Hcy水平，可能與其能夠改善影響Hcy分解代謝的因素有關(guān)，具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

綜上，采用丁苯酞注射液治療急性腦梗死病人可明顯改善病人神經(jīng)功能缺損情況及臨床預(yù)后，改善腦梗死區(qū)域的側(cè)支循環(huán)，并可降低病人血清NT-proBNP及Hcy水平。