張海清，祖紅梅

慢性乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒所引起的一種多發(fā)性傳染病，具有病程持久、難根治、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，可給病人帶來(lái)較大的心理壓力，繼而導(dǎo)致其生活質(zhì)量顯著降低。另外，病人長(zhǎng)期受疾病影響，加上對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)不足，常出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、沮喪等負(fù)面情緒，不僅會(huì)導(dǎo)致病人主觀幸福感降低，還可使病人以消極的方式應(yīng)對(duì)疾病，如不配合抗病毒治療、自我效能低下等，從而將極大影響預(yù)后[1-2]。因此，需針對(duì)慢性乙型肝炎病人心理因素施以有效干預(yù)。敘事護(hù)理為近年來(lái)頗受護(hù)理領(lǐng)域青睞的一種新穎心理干預(yù)模式，是指在與病人互動(dòng)溝通過(guò)程中以故事敘述的方式外化問(wèn)題，并通過(guò)幫助其重構(gòu)故事意義，激發(fā)病人自身潛能，從而使病人得以自主解決問(wèn)題。研究[3]認(rèn)為，敘事護(hù)理有助于調(diào)動(dòng)病人正性情緒來(lái)對(duì)抗疾病。另外，正念減壓干預(yù)作為一種新興的心理解壓方法，可緩解病人壓力，并調(diào)節(jié)身心狀態(tài)[4]。本研究將上述兩種護(hù)理方法聯(lián)合應(yīng)用于慢性乙型肝炎病人，獲得較好的效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年10月至2019年7月收治的98例慢性乙型肝炎病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》有關(guān)慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)認(rèn)知功能正常；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且病人均在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性脂肪肝；(2)合并其他重大軀體疾病；(3)合并精神疾??；(4)中途退出調(diào)研。納入病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和護(hù)理組，各49例。對(duì)照組男28例，女21例；年齡38～77歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)12例，B級(jí)26例，C級(jí)11例；受教育程度：初中及以下14例，高中21例，高中以上14例。護(hù)理組男29例，女20例；年齡39～77歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)24例，C級(jí)12例；受教育程度：初中及以下13例，高中24例，高中以上12例。2組基線資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括向病人普及慢性乙型肝炎相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，提供用藥指導(dǎo)，教會(huì)病人合理搭配膳食等。

1.2.2 護(hù)理組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取敘事護(hù)理結(jié)合正念減壓干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 敘事護(hù)理 (1)學(xué)習(xí)階段：在實(shí)施敘事護(hù)理前，護(hù)士長(zhǎng)組織科室內(nèi)全體護(hù)理人員進(jìn)行為期1個(gè)月的敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)及技巧培訓(xùn)，通過(guò)集體課堂知識(shí)學(xué)習(xí)、案例分析及模擬演練等，使護(hù)理人員了解并熟練掌握敘事護(hù)理方法。(2)評(píng)估階段：親切接待新入院病人，于入院24 h內(nèi)通過(guò)檢查及初步溝通了解病人職業(yè)經(jīng)歷、病情、文化背景、家庭背景及成員組成等情況，并做詳細(xì)記錄。(3)訪談階段：結(jié)合評(píng)估結(jié)果和病人確定一個(gè)優(yōu)先敘事主題，即病人最有表達(dá)欲望的故事。在敘事過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)做一個(gè)好的傾聽(tīng)者，不隨意打斷對(duì)方談話，且注意和病人進(jìn)行眼神交流，合理使用身體語(yǔ)言，以使病人感受到被尊重、被理解。同時(shí)護(hù)理人員對(duì)病人敘述中出現(xiàn)的高頻詞匯、情緒或表達(dá)感受的詞語(yǔ)、應(yīng)對(duì)方式用詞進(jìn)行記錄，并就敘事中隱藏的問(wèn)題進(jìn)行分析。在病人敘事結(jié)束后，護(hù)理人員需及時(shí)做出正面回應(yīng)，如微笑、點(diǎn)頭等。和病人共同回顧敘事中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，幫助其從敘事中挖掘自身的優(yōu)點(diǎn)或潛能。同時(shí)，通過(guò)循序漸進(jìn)提問(wèn)的方式使病人逐漸將問(wèn)題外化，引導(dǎo)病人回憶過(guò)去發(fā)生的相似事件，是如何擺脫的，以使其獲得有助于克服此問(wèn)題的體驗(yàn)?；蛳虿∪酥v述他人發(fā)生的可供借鑒的經(jīng)歷，以給予其啟發(fā)和思考。另外，通過(guò)認(rèn)知教育糾正病人錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念。訪談每周開(kāi)展1次，每次20～30 min，連續(xù)干預(yù)6周。

1.2.2.2 正念減壓干預(yù) (1)每周開(kāi)展1次集體訓(xùn)練，每次時(shí)長(zhǎng)為2.0 h，包括0.5 h的知識(shí)講授，1.5 h的自我練習(xí)時(shí)間，0.5 h的討論時(shí)間，連續(xù)進(jìn)行6周。(2)訓(xùn)練內(nèi)容：①正念內(nèi)省，閉合雙眼，嘗試去感受內(nèi)在心靈與肉體，不對(duì)任何身體感覺(jué)、情緒起伏進(jìn)行壓抑。課后練習(xí)時(shí)間5 min/d。②正念呼吸，思維隨呼吸在生理感受較強(qiáng)烈的部位游走，以充分體驗(yàn)空氣吸入肺內(nèi)或排出時(shí)的感受，注意膈肌在吸氣時(shí)上升，在呼氣時(shí)下沉。課后練習(xí)10 min/d。③身體掃描，閉合雙眼，內(nèi)心感受身體各關(guān)節(jié)的位置，然后按照從腳至頭的順序?qū)Ω鞑课贿M(jìn)行逐一掃描，注意集中注意力在正掃描的部位上，在上述過(guò)程全部完成后將注意力收回。課后練習(xí)25 min/d。④正念瑜伽，將瑜伽融入正念減壓訓(xùn)練中，指導(dǎo)病人進(jìn)行多體式訓(xùn)練。在伸展過(guò)程中使病人體認(rèn)自身情緒感受，以實(shí)現(xiàn)身心合一。課后練習(xí)20 min/d。⑤正念步行，在行走時(shí)感受腳底和地面的摩擦，并在抬腳、移動(dòng)、落腳這一套分解動(dòng)作中感受身體重心變化。

1.3 觀察指標(biāo) 比較護(hù)理前、護(hù)理6周后2組以下指標(biāo)。(1)心理壓力：應(yīng)用中文版知覺(jué)心理壓力量表(Chinese perceived stress scale，CPSS)進(jìn)行量化評(píng)定。CPSS包括失控感(7個(gè)條目)、緊張感(7個(gè)條目)等兩部分，共有14個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～6分的7級(jí)評(píng)分法評(píng)分?？偡譃樯鲜鰞刹糠窒嗉又?。分值越高，病人心理壓力越大[6]。(2)主觀幸福感：應(yīng)用紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表(Memorial University of Newfoundland scale of happiness，MUNSH)評(píng)定。MUNSH由正性因子(12個(gè)條目)和負(fù)性因子(12個(gè)條目)等兩部分組成，共24個(gè)條目，每個(gè)條目按 0～2分評(píng)分?？偡?正性因子-負(fù)性因子，分值越高，病人感覺(jué)越幸福[7]。(3)生活質(zhì)量：應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHO quality of life-BREF,WHOQOL-BREF)評(píng)定。BREF包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境等4個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域按0～20分進(jìn)行評(píng)分。分值越高，病人生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組CPSS各項(xiàng)評(píng)分及總分比較 2組護(hù)理前CPSS總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后2組CPSS總分均明顯降低(P<0.01)，且護(hù)理組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表12組CPSS總分比較分)

2.2 2組MUNSH各因子評(píng)分及總分比較 2組護(hù)理前MUNSH各因子評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后護(hù)理組正性因子評(píng)分及總分明顯增高(P<0.01)，負(fù)性因子評(píng)分降低(P<0.05)，對(duì)照組正性因子評(píng)分和護(hù)理前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，負(fù)性因子評(píng)分降低(P<0.05)，總分增高(P<0.01)；護(hù)理后護(hù)理組MUNSH各因子評(píng)分及總分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組MUNSH各因子評(píng)分及總分比較分)

2.3 2組WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分比較 2組護(hù)理前WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后2組WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分均增高(P<0.05～P<0.01)，且護(hù)理組均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 敘事護(hù)理結(jié)合正念減壓干預(yù)可明顯減輕慢性乙型肝炎病人心理壓力 慢性乙型肝炎發(fā)生后，病人需長(zhǎng)期接受抗病毒治療，可給其家庭增添經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)因大眾對(duì)該疾病存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，使得病人在就業(yè)、擇偶、社交等諸多方面受到非難、歧視。此外，此病屬傳染病，大多數(shù)病人害怕傳染給其他家庭成員和朋友，故病人承受著較大的精神壓力。如病人的心理壓力過(guò)大且長(zhǎng)期得不到有效排解，則會(huì)導(dǎo)致病人健康狀況更差[9]。因此，需采取有效護(hù)理策略解除或減輕慢性乙型肝炎病人心理壓力。

敘事護(hù)理、正念減壓均是當(dāng)前臨床較常應(yīng)用的心理干預(yù)方法，前者是在傳統(tǒng)心理護(hù)理基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種創(chuàng)新模式，其可通過(guò)故事敘述、問(wèn)題外化、解構(gòu)等技巧，使病人從過(guò)往經(jīng)歷中發(fā)現(xiàn)自我的閃光點(diǎn)，進(jìn)而可幫助其調(diào)整自我狀態(tài)來(lái)更好地應(yīng)對(duì)當(dāng)前的挑戰(zhàn)[10]。后者則從禪修、參悟等發(fā)展而來(lái)，旨在通過(guò)讓病人將全部注意力放在當(dāng)下這一刻，進(jìn)而使其更好地覺(jué)察自身當(dāng)下的情緒感受，并學(xué)會(huì)對(duì)其進(jìn)行控制。本研究將上述兩種護(hù)理模式應(yīng)用于慢性乙型肝炎病人中，結(jié)果顯示與護(hù)理前比較，護(hù)理組護(hù)理后CPSS總分降低，且其與對(duì)照組相比較低。這是由于既往所采取常規(guī)護(hù)理多圍繞癥狀開(kāi)展護(hù)理，而缺少對(duì)病人心理狀態(tài)的關(guān)注及護(hù)理，故在緩解病人心理壓力方面所起到的效果有限。而實(shí)施敘事護(hù)理后，通過(guò)故事敘述及外化式對(duì)話可將問(wèn)題外化，可改變病人對(duì)疾病的看法，且可幫助其清醒認(rèn)識(shí)自己存在的意義，繼而有利于緩解病人心理負(fù)擔(dān)[11]。而開(kāi)展正念減壓訓(xùn)練，通過(guò)正念內(nèi)省、身體掃描、正念瑜伽等，可使病人以平和、淡然的心境覺(jué)察自己當(dāng)下內(nèi)在的感受、情緒體驗(yàn)，則能避免負(fù)性事件對(duì)自身心理構(gòu)成困擾、威脅，從而可減輕病人心理壓力[12]。

3.2 敘事護(hù)理結(jié)合正念減壓干預(yù)可提高病人主觀幸福感及生活質(zhì)量 既往研究[13]表明，慢性乙型肝炎病人多存在焦慮、沮喪等等負(fù)性心理，導(dǎo)致病人常以屈服、退縮等消極應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病及治療，從而使其主觀幸福感、生活質(zhì)量下降。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理組護(hù)理后MUNSH各因子評(píng)分及總分與護(hù)理前比較均有改善，且和對(duì)照組相比均較優(yōu)。分析其原因是敘事護(hù)理實(shí)施后，病人內(nèi)心的痛苦可借由故事講述得到宣泄。另外，護(hù)理人員認(rèn)真傾聽(tīng)病人的敘述，并引導(dǎo)病人從多角度審視自身故事，幫助其發(fā)現(xiàn)隱藏于主線故事之外且蘊(yùn)含有正能量的支線故事，進(jìn)而可使病人產(chǎn)生抗病動(dòng)力，使其負(fù)性情緒得到緩和，主觀幸福感亦會(huì)隨著提高[14]。而通過(guò)指導(dǎo)病人進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練，則可逐漸培養(yǎng)起病人應(yīng)對(duì)內(nèi)外刺激事件的能力，并使其正確認(rèn)識(shí)并接納自我，積極回歸生活，從而可獲得源源不斷的幸福感[15]。護(hù)理組護(hù)理后WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分均較護(hù)理前升高，且和對(duì)照組相比均較高。分析其原因可能與此聯(lián)合護(hù)理方案可解除病人心理問(wèn)題、促使其積極應(yīng)對(duì)疾病有關(guān)。

綜上所述，敘事護(hù)理結(jié)合正念減壓干預(yù)在慢性乙型肝炎病人中應(yīng)用，可明顯緩解病人心理壓力，有效提高其主觀幸福感及生活質(zhì)量。但本研究選取樣本量相對(duì)較少，且調(diào)研時(shí)間不足，可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，故后續(xù)有必要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)調(diào)研時(shí)間對(duì)研究結(jié)果做進(jìn)一步論證。