吳 靦，李宇琴，吳演文，蔣紅娥，譚美云，刁勝翠，張春元

隨著圍術(shù)期醫(yī)學(xué)逐步完善成熟，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案也日趨多元化，目前臨床鎮(zhèn)痛提倡采用多模式鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛病理生理的不同時(shí)相和靶位，減少外周和中樞敏感化，并減少單一藥物和方法的不足和不良反應(yīng)。腹腔鏡全子宮切除術(shù)后疼痛雖不及開腹手術(shù)嚴(yán)重，但是術(shù)后疼痛仍然存在，直接影響病人術(shù)后恢復(fù)。為腹腔鏡全子宮切除術(shù)尋找合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛配方是臨床加速康復(fù)的重要的目標(biāo)。本研究擬采用地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯、地佐辛復(fù)合曲馬多、地佐辛復(fù)合舒芬太尼三種方案進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，分析其用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月?lián)衿跉夤懿骞苋砺樽硐滦懈骨荤R全子宮切除術(shù)病人90例，年齡36～65歲，體質(zhì)量39～75 kg，ASAⅡ級(jí)。病人術(shù)前無嚴(yán)重肝腎功能異常，對(duì)所用藥物無過敏史，無吸毒史，無嚴(yán)重高血壓和心衰病史，無消化道潰瘍史，無哮喘史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛復(fù)合曲馬多組(DT組)、地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯組(DF組)和地佐辛復(fù)合舒芬太尼組(DS組)，各30例。3組病人年齡和體質(zhì)量間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且與病人及其家屬簽署麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)連接PHILIPS-G60型監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。建立上肢靜脈通路，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg，采用丙泊酚TCI誘導(dǎo)，設(shè)置血藥濃度為2～4 μg/mL，病人意識(shí)消失后靜脈推注維庫溴銨0.1 mg/kg，肌松完善后行氣管內(nèi)插管，然后接Penlon PRIMA SP麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO235～45 mmHg。術(shù)中間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。術(shù)中根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)丙泊酚血藥濃度和瑞芬太尼濃度，維持生命體征穩(wěn)定，narcotrend腦電監(jiān)測值30～46。術(shù)中維持MAP波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的80%；若術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的80%，給予去氧腎上腺素20 μg；若HR低于50次/分，予阿托品0.5 mg對(duì)癥處理。手術(shù)結(jié)束后，靜脈注射新斯的明0.03 mg/kg、阿托品0.015 mg/kg拮抗殘余肌松作用，病人清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

3組病人均于術(shù)者縫皮時(shí)連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PICA)。鎮(zhèn)痛泵采用一次性電子泵(南通愛普，愛朋ZZB-I型)，容量100 mL，負(fù)荷劑量0.1 mL/kg，背景輸注速率2 mL/h，單次泵注藥量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。DT組采用地佐辛(江蘇揚(yáng)子江，中國)0.5 mg/kg+曲馬多(格蘭泰，德國)10 mg/kg+托烷司瓊5 mg；DF組采用地佐辛0.5 mg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德，中國)3 mg/kg+托烷司瓊5 mg；DS組采用地佐辛0.5 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福，中國)1 μg/kg+托烷司瓊5 mg。3組均加入0.9%氯化鈉溶液至100 mL。維持VAS評(píng)分≤3分，若VAS>3分，單次追加地佐辛0.1 mg/kg。病人完全清醒后告知PCIA泵的使用方法并鼓勵(lì)病人疼痛時(shí)使用自控鎮(zhèn)痛，必要時(shí)按原配方增加泵內(nèi)藥液足夠48 h使用。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后2、4、8、12、24 h比較病人Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和BCS舒適度評(píng)分。(1)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁不安；2分為平靜合作；3分為嗜睡但能聽指令；4分為睡眠時(shí)可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為呼喚不醒。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(2)BCS舒適度評(píng)分：1級(jí)為靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇疼痛；2級(jí)為靜臥時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)微痛；3級(jí)為深呼吸無痛；4級(jí)為咳嗽無痛。此外，記錄病人PCIA的地佐辛用量、額外追加地佐辛用量、PICA次數(shù)等相關(guān)指標(biāo)；記錄術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及惡心、嘔吐、腹脹、頭暈等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組病人相關(guān)指標(biāo)比較 3組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液、術(shù)中尿量、麻醉蘇醒時(shí)間、PCIA的地佐辛用量、額外追加地佐辛用量、PICA次數(shù)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 3組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 3組病人術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和BCS舒適度評(píng)分比較 3組病人術(shù)后4、8、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均較術(shù)后2 h明顯降低(P<0.01)；術(shù)后4、8、12 h的BCS評(píng)分均較術(shù)后2 h明顯降低(P<0.01)，術(shù)后24 h的BCS評(píng)分均較4、8、12 h升高(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 3組病人術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜和BCS舒適度評(píng)分比較分)

表3 3組病人惡心、嘔吐、腹脹和頭暈發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

2.3 3組病人惡心、嘔吐等發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 3組病人術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、頭暈間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均以DF組發(fā)生率最低(見表3)。3組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中DF組以上指標(biāo)均低于DT組和DS組(P<0.05)(見表4)。

表4 3組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，但病人術(shù)后盆腔手術(shù)部位疼痛及膈下牽涉痛發(fā)生率仍然很高。發(fā)生牽涉痛的原因，可能與CO2氣腹引發(fā)膈肌上抬，致使膈神經(jīng)損傷有關(guān)[1]。另外，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率亦明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)[2]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛在提供良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)還須盡量減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，一方面激動(dòng)κ受體可以達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)；另一方面對(duì)μ受體具有拮抗作用，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，且呼吸抑制輕，安全性高[3]。但有研究[4-6]顯示，地佐辛在鎮(zhèn)痛方面的作用具有“封頂效應(yīng)”，單獨(dú)使用通常不能充分緩解疼痛，臨床推薦其與強(qiáng)阿片類藥物或曲馬多等中樞鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果并減少并發(fā)癥。

臨床研究[7-8]表明，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼、地佐辛聯(lián)合曲馬多、地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯等術(shù)后鎮(zhèn)痛配方皆能安全有效地運(yùn)用于臨床。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)后2 h比較，3組病人術(shù)后4、8、12、24 h時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯下降，4、8、12 h時(shí)BCS評(píng)分均明顯降低，其可能原因?yàn)槁樽韽?fù)蘇期間術(shù)中麻醉藥殘余作用，致使術(shù)后2 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和BCS評(píng)分較高，隨著麻醉藥物的代謝清除，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和BCS評(píng)分亦隨之變化。而3組病人術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、BCS舒適度評(píng)分和PCIA的地佐辛用量、術(shù)后地佐辛追加用量及PCIA按壓次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3種鎮(zhèn)痛方案均可為病人提供較可靠的鎮(zhèn)痛效果。

但在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面，本研究結(jié)果顯示，DF組更具優(yōu)越性，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于DT、DS組。DT和DS組惡心、頭暈發(fā)生率較高可能與曲馬多和舒芬太尼有關(guān)。曲馬多為一種強(qiáng)效的中樞鎮(zhèn)痛藥，作用強(qiáng)，且成癮性、耐受性和依耐性低，能較好緩解各種疼痛，其具有獨(dú)特的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，一是刺激μ受體，一是增強(qiáng)中樞內(nèi)源性5-羥色胺和抑制去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。曲馬多最常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、頭暈。舒芬太尼為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度約為芬太尼的5～10倍。但其有一定的不良反應(yīng)，其典型的阿片樣癥狀所帶來的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、眩暈等，嚴(yán)重可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓，甚至呼吸抑制、暫停。氟比洛芬酯是一種非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥，藥物進(jìn)入體內(nèi)后在創(chuàng)傷部位靶向聚集，通過氟比洛芬抑制前列腺合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用，并無呼吸抑制的作用，不影響麻醉蘇醒[9]。地佐辛和氟比洛芬酯分別作用于疼痛反射弧的不同位點(diǎn)，前者作用于阿片受體，后者減少疼痛刺激的傳入，因此氟比洛芬酯復(fù)合地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，且用量和不良反應(yīng)均較少[10]。

綜上，3種鎮(zhèn)痛方案均可滿足病人術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求，其中地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯方案的病人胃腸功能恢復(fù)更快，在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中更具有應(yīng)用價(jià)值。