鄭琴 侯媛媛 郭瑜 郭輝 任儒國△

(1.西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院麻醉手術中心，陜西 西安 710100；2.西安交通大學附屬西安市胸科醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710100)

氣管鏡又叫纖維支氣管鏡，纖維支氣管鏡適用于觀察亞段支氣管病變、肺葉等部位的病變，利用EBUS引導建隧活檢術(EBUS-TDB)可進一步提高肺門及縱隔疾病診斷的敏感性和特異性[1-5]，全憑靜脈麻醉日趨成為氣管鏡手術麻醉的首選方式，同時也促進了氣管鏡技術的發(fā)展，全身麻醉的麻醉方式是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合[6]，保留自主呼吸，此方式氣道的可控性相對較好，并且提供了多元化的氣道管理方式，臨床上常用的麻醉方案較多并且在很大程度上能滿足手術的需求，但在維持呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，以及降低麻醉不良反應的發(fā)生方面尚有不足。有研究指出，艾司氯胺酮用于ERCP麻醉中對于血流動的力學穩(wěn)定的維持中發(fā)揮了較大的作用[7]，艾司氯胺酮能夠起到顯著的鎮(zhèn)定作用，其擬交感功能能夠緩解右美托咪定交感抑制產(chǎn)生的心率下降及血壓降低的情況[8]，小劑量舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮更有利于維持高海拔地區(qū)先天性心臟病患兒手術麻醉誘導期血流動力學和腦氧飽和度的穩(wěn)定[9]。本研究選擇2019年9月至2021年3月在本院接受診治的氣管鏡手術病人，觀察氣管鏡手術病人應用艾司氯胺酮麻醉的有效性和安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床選擇2019年9月至2021年3月在本院接受診治的進行氣管鏡手術病人210例，納入標準：體質(zhì)量指數(shù)18-28 kg/m2，平均(24.5±0.6)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為I-III級；年齡18-75歲，平均年齡(65.9±2.6)歲；擇期進行氣管鏡手術病人。排除標準：高血壓控制不佳，血壓≥180/100 mmHg；對艾司氯胺酮過敏者、氣道畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、冠心病。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級其中I-II級136例，III級74例；根據(jù)不同的麻醉方式分組，分為對照組(n=105)、觀察組(n=105)，體質(zhì)量指數(shù)18-28 kg/cm2，平均(24.5±0.7)kg/cm2；兩組的體質(zhì)量指數(shù)、平均年齡、ASA分級等臨床資料大體一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 全部研究對象由本院具有經(jīng)驗豐富的呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師完成內(nèi)鏡下診療和操作；術前禁水4 h，禁食8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心電圖、呼吸末二氧化碳等，常規(guī)給與2%利多卡因霧化吸入對患者口、鼻和咽腔進行表面麻醉，建立靜脈通道，術前20 min靜脈注射0.5 mg戊乙奎醚、4 mg昂丹司瓊、40 mg甲強龍，液體維持以醋酸鈉林格注射液為主，如有需要輸注130/40羥乙基淀粉注射液，患者仰臥位，內(nèi)鏡檢查面罩吸氧，4 L/min流量，麻醉誘導：觀察組給予1～1.5 mg/kg利多卡因、1 mg/kg艾司氯胺酮、1 mg/kg丙泊酚緩慢推注，對照組給予1～1.5 mg/kg利多卡因、1ug/kg右美托咪定10 min內(nèi)完成泵注，后給與1 mg/kg丙泊緩慢推注。Ramsay評分為5分后開始內(nèi)鏡操作；維持用藥：觀察組靜脈泵注0.5 mg/kg·h艾司氯胺酮+2 mg/kg·h丙泊酚，對照組靜脈泵注4 mg/kg·h丙泊酚+0.5ug/kg·h右美托咪定；術中根據(jù)BIS值進行麻醉用藥調(diào)節(jié)，若出現(xiàn)血壓降低大于術前水平的20%，可給與間羥胺2 mg靜脈注射，若血壓升高大于術前水平的20%，可給與烏拉地爾10 mg，直至血壓恢復至術前的水平的±20%以內(nèi)，術中若出現(xiàn)體動反應，觀察組和對照組均給與靜脈推注0.25 mg/kg丙泊酚，若出現(xiàn)呼吸抑制，將內(nèi)鏡退出，予以面罩加壓輔助呼吸，恢復蘇醒指標應用Aldrete評分評估，分數(shù)≥8分為蘇醒。操作時間為開始內(nèi)鏡進入鼻腔至內(nèi)鏡完全退出鼻腔時間。兩組在圍術期均采用旁流式鼻導管PetCO2監(jiān)測肺通氣狀況，并根據(jù)PetCO2數(shù)值及波形變化做相應的干預，當呼吸穩(wěn)定時PetCO2高于檢查前基線5及以上時考慮肺循環(huán)及肺通氣不足，結(jié)合呼吸改變給予托下頜輔助呼吸;當 PetCO2波形及數(shù)值突然消失時考慮呼吸暫停，予以面罩加壓給氧輔助呼吸。監(jiān)測兩組在麻醉誘導前(T1)、手術10 min后(T2)、完成手術時(T3)血氧飽和度(SPO2)、呼吸平穩(wěn)時呼吸末二氧化碳(EtCO2)、心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)等指標變化；比較兩組的蘇醒時間、手術操作時間以及呼吸末二氧化碳(EtCO2)的數(shù)值；比較兩組圍術期的不良反應發(fā)生情況。藥物為：甲強龍(生產(chǎn)企業(yè)：上?，F(xiàn)代哈森商丘藥業(yè)有限公司；國藥準字：H41021924)，鹽酸昂丹司瓊注射液(生產(chǎn)企業(yè)：遼寧天龍藥業(yè)有限公司；國藥準字：H20056409)。

2 結(jié) 果

2.1兩組各個時間點各項生命指標分析 觀察組在T2、T3時的血氧飽和度指標顯著高于對照組(表格中是相反的)，而呼吸末二氧化碳(EtCO2)指標顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組在T2、T3時的心率(HR)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各個時間點各項指標分析

2.2兩組手術操作時間、蘇醒時間分析 兩組的手術操作時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而觀察組的蘇醒時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術操作時間、蘇醒時間分析

2.3兩組圍術期不良反應分析 觀察組發(fā)生心動過緩、寒戰(zhàn)、低血壓、呼吸抑制等不良反應顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期不良反應分析[n(%)]

3 討 論

本研究觀察氣管鏡手術麻醉中應用艾司氯胺酮的麻醉效果及安全性的研究,結(jié)果顯示：觀察組在T2、T3時的血氧飽和度指標顯著高于對照組，而在呼吸平穩(wěn)的情況下呼吸末二氧化碳(EtCO2)指標顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，本研究采用旁流式PetCO2設備，其適用于非氣管插管的全身麻醉患者，并且其監(jiān)測方便，可利用鼻罩、面罩、鼻導管、鼻咽通氣道或經(jīng)氣管導管監(jiān)測PetCO2數(shù)值及其圖形變化，PetCO2監(jiān)測比SpO2能更早發(fā)現(xiàn)患者呼吸抑制的情況，進而對呼吸抑制的患者及早進行了處理，避免了嚴重的低氧血癥的發(fā)生。觀察組在T2、T3時的心率(HR)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組的手術操作時間差異無統(tǒng)計學意義；而觀察組的蘇醒時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組發(fā)生心動過緩、寒戰(zhàn)、低血壓、呼吸抑制等不良反應顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，艾司氯胺酮屬于新型鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉藥物，它與門冬氨酸受體和阿片μ受體的親和力更高， 故較氯胺酮具有更強的鎮(zhèn)痛效力，目前臨床上將艾司氯胺酮作為圍術期鎮(zhèn)痛的常用藥物[10]。對照組有10例患者出現(xiàn)低血壓的情況，考慮到右美托咪定在高齡或基礎血壓過低的非心源性危重病患者，使用右美托咪定后24 h內(nèi)常可出現(xiàn)低血壓和心動過緩等循環(huán)不穩(wěn)定的征象。因此右美托咪定應用于潛在心臟疾病或有心臟并發(fā)癥風險的患者時，應引起麻醉醫(yī)師的高度重視，在使用過程中加強對患者循環(huán)的監(jiān)測。對照組患者蘇醒時間明顯大于觀察組。本研究的局限性在于本研究設計未使用盲法，因為艾司氯胺酮需要單次靜脈注射效果更佳，而右美托咪定需要緩慢泵注，以避免其心動過緩及低血壓的不良反應，給藥方式區(qū)別大。但是記錄者不了解研究目的，不會受主觀因素影響，故數(shù)據(jù)記錄客觀真實。

綜上，氣管鏡手術麻醉中應用艾司氯胺酮麻醉效果可控性較佳，患者蘇醒迅速，圍術期生命體征平穩(wěn)，不良反應較少，可以提高麻醉質(zhì)量和安全性，以及患者和醫(yī)生對麻醉的滿意度，值得臨床推廣。