胡婷玉 陳英 仲偉國△

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院,1.產(chǎn)科；2.檢驗科，上海 200050)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種臨床較為嚴重的妊娠期并發(fā)癥，患病孕婦主要表現(xiàn)為不明原因的皮膚瘙癢、血清總膽汁酸(total bile acids，TBA)升高以及肝功能紊亂的現(xiàn)象[1]。在既往的臨床研究中曾發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦具有其自身獨特的TBA代謝輪廓，但對于早期 ICP孕婦而言，其代謝輪廓是否發(fā)生特征性改變，在早期ICP孕婦的識別中是否同樣具有較高的臨床價值仍待進一步研究[4]?；诖它c，筆者采用超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜連用方法對ICP孕婦、早期ICP孕婦、肝功能紊亂孕婦和健康孕婦血清TBA代謝輪廓進行全面分析，建立ICP診斷模型，篩選出成分膽汁酸標志物，探討其臨床診斷價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院產(chǎn)科門診或住院孕婦展開研究，共計納入孕婦125例，病例收集時間在2019年1月至2021年2月，具體包括ICP孕婦48例、早期ICP孕婦17例、妊娠肝功能紊亂孕婦10例和健康孕婦50例；其中ICP孕婦均符合《婦產(chǎn)科學(第9版)》[5]中關于ICP診斷標準；早期ICP孕婦在首診時TBA水平無明顯升高，無異常臨床表現(xiàn)，但在首診2～4周后出現(xiàn)明顯的瘙癢和黃疸癥狀，TBA水平在10 μmol/L以上，綜合其各項表現(xiàn)診斷為ICP；妊娠肝功能紊亂孕婦其TBA水平始終保持正常，無特殊臨床表現(xiàn)，但存在不明原因的肝功能紊亂現(xiàn)象。所有受檢者均排除病毒性肝炎、妊娠期高血壓、糖尿病、急性脂肪肝以及其他內(nèi)科并發(fā)癥。所有受檢者均在知情的前提下參與本項研究，已簽署相關知情文書。采集ICP孕婦、早期ICP孕婦和肝功能紊亂孕婦未經(jīng)治療前的空腹靜脈血液，同時還需采集健康孕婦空腹狀態(tài)下的靜脈血液，在經(jīng)常規(guī)離心處理過后取上清液，放置在-80℃的環(huán)境中保存待檢。

1.2方法 (1)實驗設備：選用美國賽默飛研發(fā)的超高效液相色譜系統(tǒng)、色譜柱、高分辨質(zhì)譜儀；同時再選取固相萃取裝置，超聲波清洗裝置、超純水制備裝置和真空離心濃縮儀器等。(2)實驗試劑：實驗試劑功包含20種膽汁酸標準品，大致包括：膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸、熊脫氧膽酸、豬脫氧膽酸、石膽酸、甘氨膽酸、甘氨鵝脫氧膽酸、甘氨脫氧膽酸、甘氨熊脫氧膽酸、甘氨豬脫氧膽酸、甘氨石膽酸、?；悄懰?、牛磺鵝脫氧膽酸、牛磺脫氧膽酸、?；切苊撗跄懰?、?；秦i脫氧膽酸、?；鞘懰帷⒍u基膽甾烷酸、糞甾烷酸、總膽酸、總鵝脫氧膽酸、總脫氧膽酸、總熊脫氧膽酸、總膽汁酸。(3)實驗方法：采用超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜連用方法對20種已知膽汁酸進行定量檢測，對20中可能存在的膽汁酸采用二級質(zhì)譜進行鑒定和半定量分析。本研究所采用的血清膽汁酸質(zhì)譜檢測方式，需維持日內(nèi)變異系數(shù)在2.2%～16.7%、日間變異系數(shù)為4.3%～16.1%、平均回收率在83.2%～118.0%。(4)觀察指標：對比四組孕婦的一般資料，采用偏最小二乘判別分析(PLS-DA)建立ICP診斷模型，同時以臨床診斷為金標準，分析ICP診斷模型在早期ICP孕婦中的診斷一致性和符合率。

2 結(jié) 果

2.1對比四組一般資料 四組孕婦在生產(chǎn)孕周和肝功能檢查結(jié)果方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但四組在年齡和肝功能檢查孕周方面對比無明顯區(qū)別(P>0.05)。見表1。

表1 對比四組一般資料

2.2ICP與PLS-DA診斷模型的建立 在質(zhì)譜檢測的基礎上，對已知20種膽汁酸定量進行檢測，采用PLS-DA分析健康孕婦和ICP孕婦TBA代謝輪廓差異，經(jīng)100次交叉驗證后，建立PLS-DA模型變量參數(shù)R2Y=0.757，Q2(cum)=0.646，揭示該模型存在較高的解釋和預測能力。將差異膽汁酸經(jīng)定量檢測顯示，脫氧膽酸、甘氨脫氧膽酸、糞甾烷酸、鵝脫氧膽酸、?；悄懰岬饶懼釢舛仍谒慕M之間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組差異膽汁酸的定量濃度

2.3PLS-DA診斷模型對早期ICP孕婦的預測和診斷價值 與臨床診斷相比，Kappa值0.751，診斷一致性良好；模型診斷特異性為82.35%(14/17)、靈敏度為92%(23/25)，診斷符合率為88.10%(37/42)。見表3。

表3 PLS-DA診斷模型對早期ICP孕婦的預測和診斷價值

3 討 論

經(jīng)研究調(diào)查顯示[6-7]，ICP是造成胎兒不良結(jié)局的常見疾病之一，大部分孕婦在妊娠28周～32周時會對其包括血清膽汁酸在內(nèi)的肝功能指標進行篩查，從而及早發(fā)現(xiàn)ICP。但隨著臨床研究的深入，血清膽汁酸作為ICP診斷的重要指標，其臨床應用的局限也日益顯露。曾有研究指出，當孕婦血清膽汁酸水平處于正常范圍時，若出現(xiàn)不明原因的肝功能異?，F(xiàn)象時仍不能完全ICP的發(fā)病可能，并且部分ICP患者在發(fā)病的早期階段血清膽汁酸始終處于正常的范圍內(nèi)，因此還需配合長期的觀察以及密切的隨訪才能采取更加準確有效的干預措施[8-9]。

在正常的生理條件下，人體體液中成分膽汁酸的合成、攝取、排泄好重吸收等代謝環(huán)節(jié)均需受到來自的機體的多種負反饋機制的精細調(diào)節(jié)，從而保障血清膽汁酸在肝腸循環(huán)中維持動態(tài)的平衡[10]。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，血清膽汁酸代謝輪廓分析在早期ICP孕婦的診斷中具備良好的一致性(Kappa值0.751)、較高的靈敏度和特異性(92%和82.35%)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦肝腸循環(huán)平衡被破壞，膽汁酸在肝臟內(nèi)會出現(xiàn)大量的病理性的淤積，并逐漸溢出至外周血液中，造成血清膽汁酸水平的升高，并且以?；墙Y(jié)合型(TCA)和CA的甘氨結(jié)合型(GCA)為主。

綜上所述，基于20種血清膽汁酸建立的代謝輪廓分析在早期ICP孕婦診斷中具有較高的特異性和靈敏性，臨床應用價值顯著。