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        南京市安寧療護試點??谱o士實踐培訓(xùn)體驗的質(zhì)性研究

        2022-03-28 07:47:20殷小莉李曉妮李亞西
        全科護理 2022年9期
        關(guān)鍵詞:療護靈性安寧

        殷小莉,李曉妮,李亞西

        安寧療護是以臨終病人和家屬為中心,通過控制痛苦和不適癥狀為臨終前疾病終末期病人提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關(guān)懷等服務(wù),以提高生命質(zhì)量,幫助病人舒適、安詳、有尊嚴地離世[1]?!度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[2]明確指出,對于臨床急需的護理領(lǐng)域應(yīng)開展護士培訓(xùn),加快制定安寧療護人才培養(yǎng)政策,加大培訓(xùn)力度。2019年10月國家衛(wèi)生健康委員會等部門聯(lián)合印發(fā)的“兩個《意見》”[3-4]中均指出要加強安寧療護服務(wù)發(fā)展。目前我國各醫(yī)療機構(gòu)的安寧療護發(fā)展水平不一,對安寧療護護士的實踐培訓(xùn)課程和模式仍處于探索階段[5]。為進一步改進和完善培訓(xùn)計劃,提高培訓(xùn)質(zhì)量,從而促進試點地區(qū)安寧療護事業(yè)的發(fā)展,本研究選取參加安寧療護全程培訓(xùn)的護士進行質(zhì)性訪談,深入了解??谱o士參加安寧療護培訓(xùn)的學(xué)習(xí)體驗和真實反饋。現(xiàn)報告如下。

        1 對象與方法

        1.1 訪談對象 采用目的抽樣的方法,選取2021年6月—2021年7月在賽虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受培訓(xùn)的安寧療護護士為研究對象,訪談樣本量的確定以受訪者所提供的材料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析時不再出現(xiàn)新的主題(信息飽和)為原則[6]。受訪者納入標(biāo)準(zhǔn):①已接受全程培訓(xùn)的安寧療護護士;②有良好的語言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):①接受培訓(xùn)期間請假超過3 d或中途退出培訓(xùn)的護士;②不愿意參加本研究的護士。本研究最終訪談了11名護士,受訪者基本資料見表1。

        表1 受訪者一般資料

        1.2 培訓(xùn)介紹 此次安寧療護培訓(xùn)的時間為4周,采用公共理論與臨床實踐相結(jié)合的方式開展。培訓(xùn)公共課程共分為“安寧療護概述、舒適護理、溝通交流、心理社會及靈性支持、死亡教育、善終護理、相關(guān)文件簽署及特色活動實踐”八大模塊。臨床實踐安排在試點地區(qū)2所三級甲等醫(yī)院及1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧療護病房。學(xué)員隨機分為2個輪轉(zhuǎn)小組,由各機構(gòu)統(tǒng)一帶教完成培訓(xùn)工作。

        1.3 研究方法

        1.3.1 資料收集方法 本研究采用質(zhì)性研究中的描述性現(xiàn)象學(xué)方法,通過半結(jié)構(gòu)化的深入訪談法收集資料。遵循知情同意的原則,在訪談前向受訪者說明研究目的、方法、研究過程,告知訪談錄音的必要性,并強調(diào)訪談的自愿和保密原則。為保護受訪者隱私,訪談結(jié)果采用匿名原則,受訪者姓名均以編號代替。每次訪談時間控制在30~60 min。結(jié)合主題及文獻回顧的方法制定訪談提綱[7],內(nèi)容如下:①在本次培訓(xùn)中您的收獲及感受是什么?②您認為培訓(xùn)課程的安排是否合理?③您認為哪些培訓(xùn)課程設(shè)置很有必要,對您的幫助最大?④在培訓(xùn)過程中,您遇到的困難或者問題是什么?⑤對于培訓(xùn)的內(nèi)容及方式方法方面您還有什么建議?訪談時注意觀察受訪者的肢體語言及表情變化,并根據(jù)具體情況追加提問,如“您可以具體談一下嗎?”“您為什么這么說?”等,鼓勵受訪者充分表達自己的想法。錄音的同時輔以文字記錄受訪者關(guān)鍵的感受及表情變化,以便全面地分析理解受訪者真實的體驗。

        1.3.2 資料分析方法 對訪談錄音進行逐字逐句轉(zhuǎn)錄,并采用Colaizzi 7步分析法[8]對訪談內(nèi)容進行分析:①仔細閱讀原始訪談材料;②提煉有意義的陳述;③對重復(fù)出現(xiàn)的陳述編碼;④將編碼進行歸類;⑤整合所得結(jié)果,對研究現(xiàn)象進行詳細描述;⑥縮減詳細的描述形成結(jié)構(gòu)框架;⑦將所得結(jié)果返回受訪者處求證,以確保結(jié)果的正確性。

        1.4 質(zhì)量控制 ①主導(dǎo)訪談的研究者事先接受過質(zhì)性研究理論知識、訪談技巧、資料收集及分析方法的培訓(xùn),并進行了預(yù)訪談,避免因為研究技能不足導(dǎo)致的結(jié)果偏差;②訪談地點選擇安靜、受訪者熟悉的示教室或休息室,而且2名研究者與所有受訪者一起接受全程安寧療護培訓(xùn),避免因“不熟悉、不自然”的人際關(guān)系妨礙受訪者表達真實感受;③訪談過程中不使用引導(dǎo)、暗示性的語言,不發(fā)表個人觀點和看法,確保研究的公正性;④2名研究者均參與訪談,訪談結(jié)束后12 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字,對每份訪談資料均由2名研究者獨立分析,避免融入研究者的個人情感,確保研究的信度;意見存在分歧時返回原始資料分析討論,最終整合的結(jié)果返回受訪者處進行核實,確保研究的效度。

        2 結(jié)果

        通過對訪談資料的轉(zhuǎn)錄、編碼、歸納及求證等一系列分析,最終形成3個主題,共包含9個條目。

        2.1 主題1 培訓(xùn)收獲

        2.1.1 全面認識安寧療護工作 大部分學(xué)員表示參加本次培訓(xùn)改變了她們既往對安寧療護的認識,對安寧療護病房環(huán)境、團隊構(gòu)建、工作流程有了全新的認識,加深了對安寧療護理念和宗旨的理解。N7:“我以為病人臨終階段不進行無效治療、不插管、不搶救就是安寧療護了,通過這次培訓(xùn)讓我對安寧療護有了全新的認識,讓我知道了安寧療護的對象不僅僅是病人,參與的人員也不僅是醫(yī)生與護士,還需要有心理治療師、芳香師、營養(yǎng)師等團隊成員的協(xié)作?!盢10:“安寧療護社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境設(shè)置、工作狀態(tài)一改我以前的印象,特別是專門提供給不同信仰人群的關(guān)懷室,這些都是我從來沒有見到過的?!睂τ诓∪耸罩巍⑥D(zhuǎn)診流程及上門服務(wù),學(xué)員表示感觸頗多。N8:“原來病人的安寧療護從入院評估到結(jié)束護理的過程還有這么多的流程規(guī)范和記錄文件??!”N11:“給我印象比較深刻是居家訪視,病人除了住院、轉(zhuǎn)到社區(qū)還可以回家,回歸正常生活的同時還能做治療,病人和家屬整個精神面貌都不一樣了?!?/p>

        2.1.2 向安寧療護護士角色轉(zhuǎn)變 通過這次培訓(xùn),學(xué)員們認識到安寧療護護士與普通護士承擔(dān)的角色不同,對于未來工作的內(nèi)容和態(tài)度也有了新的思考。N3:“以前我認為安寧療護就是病人不治療了,護士和他們聊聊天、說說話就夠了,現(xiàn)在才知道自己的認知多么膚淺?!盢4:“安寧療護護士的工作內(nèi)容更細化、涵蓋的范圍更廣了。”N10:“安寧療護護士不僅僅承擔(dān)日常的護理,更需要具備與患方的溝通能力、與團隊的協(xié)調(diào)能力、專業(yè)的死亡教育能力?!盢8:“安寧療護這份工作就是要深入病人,切身去感受他們的感受,安寧療護護士要比其他護士更用心、更有情懷。”

        2.1.3 專業(yè)知識和技能提升 專業(yè)知識和技能是臨床護理工作的基石,11名受訪學(xué)員均表示在培訓(xùn)過程中,安寧療護專業(yè)的知識和技能層面均得到不同程度的提高。N2:“安寧療護中指導(dǎo)家屬與親友識別病人瀕死狀態(tài)、在病人臨終期做死亡準(zhǔn)備,參與這些過程讓我對理論知識有了更深的感悟與理解?!盢7:“通過這次培訓(xùn),我知道了什么樣的人適合選擇安寧療護,回去也能向順利的病人和家屬講解安寧療護的理念?!盢5:“在與病人家屬溝通以及給予心理支持時,要把教材中硬邦邦的理論知識口語化,我學(xué)會了很多語言交流的技巧?!?/p>

        2.2 主題2 對培訓(xùn)過程的建議

        2.2.1 期待根據(jù)學(xué)員能力調(diào)整實踐內(nèi)容 訪談過程中學(xué)員對于安寧療護的認識和了解程度不同,對知識的接受程度有差異。N11:“很多設(shè)施、課程都是我從沒見過、沒聽過的,感覺很新鮮?!盢4:“老師講課時,了解安寧療護的同學(xué)可以和老師有交流和溝通,我感覺云里霧里,有問題都不知道怎么問老師?!绷硗?,部分學(xué)員建議根據(jù)學(xué)員的能力和程度分組培訓(xùn),避免舊知重學(xué)、新知淺學(xué)的問題。N2:“我覺得培訓(xùn)基地應(yīng)該把不同程度的學(xué)員分開培訓(xùn),這樣已掌握的知識就不用費時再學(xué)一遍了?!盢5:“整體感覺學(xué)習(xí)過程挺緊湊的,甚至有些慌忙,已掌握的知識課時占用了未掌握的新知識課時?!?/p>

        2.2.2 增加臨床實踐培訓(xùn)時長 本次研究中受訪者對于多中心的授課及實踐方式表示滿意,有6名學(xué)員均提出要增加臨床實踐時間的建議,同時更換實踐地點的時間應(yīng)該調(diào)整。N1:“理論課程內(nèi)容可以少一點,多增加些臨床實踐時間和機會?!盢8:“除了接觸我寫個案的病人,都沒怎么接觸其他病人?!盢3:“出來學(xué)習(xí)能見到三級甲等醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院不同特點的安寧療護工作很不錯,但不用固定1周更換1個地點,因為授課的內(nèi)容不同,比如社區(qū)醫(yī)院能讓接觸到更多的病人,這個時間可以安排長一點,三級甲等醫(yī)院更注重專業(yè)技能和理論知識,那時間就可以適當(dāng)縮短?!盢10:“培訓(xùn)每周一輪換,總感覺剛剛熟悉了環(huán)境就又要換地方了?!?/p>

        2.2.3 改變臨床實踐的帶教方式 大多數(shù)受訪者表示喜歡“學(xué)習(xí)交流會”的培訓(xùn)形式,期待能進行臨床“一對一”的帶教。N1:“在社區(qū)每天學(xué)習(xí)完,護士長都會帶著大家聊聊當(dāng)天學(xué)習(xí)過程中的困惑和感受,大家談自己的想法和意見,自己也會收獲很多,從中也能受到啟發(fā)?!盢4:“理論課肯定是要老師給大家講,但是在臨床實踐的時候希望能一對一的帶教,每個人都有一個老師,然后每天培訓(xùn)結(jié)束后再統(tǒng)一帶領(lǐng)大家進行總結(jié),這樣我學(xué)到的東西會比這多?!盢5:“常規(guī)的講課全是規(guī)規(guī)矩矩安排好的,不會延伸很多內(nèi)容?!盢8:“希望以后帶教能一對一,或者一對二也行,對于病人的某個特殊問題,固定的老師可以給我講解很多知識和方法,這樣學(xué)到的知識比較連貫,真正用起來也會更快?!?/p>

        2.3 主題3 學(xué)習(xí)面臨的問題與困難

        2.3.1 靈性關(guān)懷難以理解 靈性關(guān)懷是每個人所特有的需求,本研究中大多數(shù)受訪者表示不太理解“靈性”這一概念。N3:“靈性精神、人文關(guān)懷的概念和核心太縹緲了,經(jīng)過培訓(xùn)我還是感覺似懂非懂?!盢7:“接觸到安寧療護第一次知道了靈性評估,上次理論學(xué)習(xí)也知道了很多的靈性需求,但是這個概念很復(fù)雜,個體差異還特別大,我不知道該怎么做才能滿足病人的靈性需求?!背酥?,受中國傳統(tǒng)思想觀念的影響,多數(shù)護士表示與病人溝通時難以與病人及其家屬談?wù)撍劳?,哀傷輔導(dǎo)也不知如何下手。

        2.3.2 護患溝通技巧欠缺 受中國傳統(tǒng)觀念的影響,死亡一直是個避而不談的話題。安寧療護的病人對死亡更敏感,多數(shù)學(xué)員表示死亡教育的時機很難把握、哀傷輔導(dǎo)的內(nèi)容等不知如何開口。N6:“理論知識都掌握了,但是真正運用的時候還是有很大困難。說話的方式、語言習(xí)慣、用詞及語氣,這些都需要技巧,太難了?!盢9:“在病房學(xué)習(xí)的時候,有個病人問我自己還能活多久,我一下子就愣住了,真不知道怎么回答?!?/p>

        2.3.3 職業(yè)心理負擔(dān)增大 由于培訓(xùn)期間接觸的都是終末期或臨終病人,病人結(jié)局也是走向死亡。學(xué)員深感容易產(chǎn)生自我代入悲傷、壓抑等負性情緒,心理壓力增大。N10:“我看著那些病人心電圖變平直、家屬流淚傷心的樣子,我就覺得心里特別難受,特別沉重?!盢4:“這些天見到了很多死亡,雖然不是我長期護理的病人,但還是需要很久才能緩過來。我覺得作為安寧療護護士,個人心理建設(shè)一定要強大,像團體干預(yù)、安寧療護從業(yè)者輔導(dǎo)這些課程很有必要?!?/p>

        3 討論

        3.1 開展安寧療護護士培訓(xùn)勢在必行 專科護士培養(yǎng)是推進專業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素,通過規(guī)范集中的培訓(xùn)可提高??谱o士的各項能力。國家大力推進安寧療護事業(yè)的發(fā)展,培養(yǎng)安寧療護專科護理人才,開展安寧療護護士培訓(xùn)勢在必行。此次安寧療護培訓(xùn)不僅轉(zhuǎn)變了護士以往的舊觀念,使其了解了安寧療護的工作內(nèi)容、病人收治及轉(zhuǎn)診流程,重點學(xué)習(xí)了心理支持、溝通交流等安寧療護人文護理和關(guān)懷課程,使護士的專業(yè)知識和操作技能有了很大的提升。學(xué)員通過個案管理也培養(yǎng)了循證思維、增強了學(xué)員們的科研能力,提高了學(xué)習(xí)的主動性和積極性。除此之外,通過實踐培訓(xùn)的學(xué)習(xí)交流,學(xué)員感受到了安寧療護護士與普通護士工作的差別,促進其所承擔(dān)角色的轉(zhuǎn)變,通過參與體驗式學(xué)習(xí),使其深切體會到個人在安寧療護工作中的價值,提升職業(yè)認同感。

        3.2 優(yōu)化培訓(xùn)課程和計劃

        3.2.1 按需調(diào)整培訓(xùn)課程內(nèi)容,適當(dāng)增加臨床實踐時間 安寧療護培訓(xùn)實踐課程設(shè)置應(yīng)以個人能力與需求為基礎(chǔ),核心能力為導(dǎo)向[9-10],把安寧療護核心知識專題化、模塊化,重點突出、有針對性[11]??梢詤⒖计渌I(lǐng)域?qū)?谱o士發(fā)展的經(jīng)驗,將培訓(xùn)課程按初、中、高進行層級劃分[12-13],根據(jù)學(xué)員能力水平進行多維度、多方向交互培訓(xùn)[14]。同時需調(diào)整帶教計劃和時間安排,適當(dāng)延長臨床實踐時間,讓學(xué)員有更多的時間接觸病人?;谛枨笞寣W(xué)員參與其中,從實踐中發(fā)現(xiàn)問題并積極尋求解決辦法,能更好地幫助學(xué)員實現(xiàn)從理論到實踐的銜接和過渡[15-16],提高培訓(xùn)質(zhì)量的同時提升培訓(xùn)效果。

        3.2.2 重視靈性關(guān)懷、溝通技巧的培訓(xùn) 靈性是個人對于與自我、他人、自然和(或)至高者聯(lián)系的體驗,包括追求生命意義、價值信仰、體驗自然及與他人關(guān)系的方面[17]。靈性關(guān)懷培訓(xùn)可提高護士靈性健康和靈性照護認知水平[18]。安寧療護培訓(xùn)要結(jié)合我國的文化背景,針對靈性評估的內(nèi)容、對象、方法,指導(dǎo)學(xué)員如何根據(jù)個性化的靈性需求給予護理措施。培養(yǎng)對死亡觀念的認識,避免護士在進行死亡教育時產(chǎn)生認知不足的表現(xiàn)。同時加強溝通技巧培訓(xùn),使學(xué)員能更好地對患方進行死亡教育、哀傷輔導(dǎo)等[19]。安寧療護護士要比普通護士具有更強的溝通協(xié)調(diào)能力,培訓(xùn)中應(yīng)指導(dǎo)學(xué)員掌握各階段溝通的時機和方法,使學(xué)員能根據(jù)患方的語言習(xí)慣采用適當(dāng)?shù)慕涣骷记?,促進有效溝通。根據(jù)臨床經(jīng)典案例開展情景模擬,鍛煉學(xué)員的應(yīng)對能力,在表達方式和語言用詞等方面提升溝通技巧,注重理論和實踐的結(jié)合,提升學(xué)員的專業(yè)能力。

        3.3 選擇“一對一導(dǎo)師責(zé)任制”帶教,聯(lián)合碩士研究生教育與??谱o士培訓(xùn) 培養(yǎng)合格高質(zhì)量的護士,帶教師資的作用不可小覷[12,14]。傳統(tǒng)課堂式的授課方式因缺乏靈活性并不適合成人培訓(xùn)[20]。培訓(xùn)基地應(yīng)注重帶教的形式和方法,各站點應(yīng)結(jié)合科室條件盡量選擇“一對一導(dǎo)師責(zé)任制”[21]的帶教模式深入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病人的臨床護理實踐,實時評價學(xué)習(xí)效果,及時評估和調(diào)整帶教計劃,有效避免因個體差異導(dǎo)致帶教不理想的情況。此外,為加強培訓(xùn)效果,可以增加情景模擬、“翻轉(zhuǎn)課堂”[22]等形式充分調(diào)動學(xué)員積極性。對不同的培訓(xùn)重點及內(nèi)容應(yīng)采用單獨或綜合的帶教方式,更好地發(fā)揮帶教老師的指導(dǎo)和引領(lǐng)作用[23]。此外,可考慮將碩士研究生的臨床實踐與??谱o士培訓(xùn)同步接軌,從專業(yè)知識、科學(xué)研究與專業(yè)技能、管理能力等多方面相互促進,使二者專業(yè)素質(zhì)不斷提高。

        3.4 注重護士職業(yè)壓力與應(yīng)對的指導(dǎo)與培訓(xùn) 由于安寧療護工作的特殊性,既要面臨各種各樣的死亡,同時還要兼顧安撫病人家屬的消極情緒。作為安寧療護工作的主要實施者[24],其心理壓力問題不容忽視。如何增強自我抗壓能力是安寧療護護士必須思考的關(guān)鍵問題。未來培訓(xùn)應(yīng)關(guān)注護士的壓抑、悲哀等負性情緒,重視學(xué)員心理干預(yù)課程的設(shè)置,注重相關(guān)課程的深度及質(zhì)量。有針對性地指導(dǎo)學(xué)員應(yīng)對患方情緒及共情體驗帶來的心理負擔(dān),提高其心理承受能力。可采用工作坊的方式設(shè)置情景、分享經(jīng)驗,幫助學(xué)員緩解病人死亡帶來的悲傷和抑郁情緒,增強自我情感的抗壓能力[12,23],同時根據(jù)不同年齡、性別、文化背景等指導(dǎo)安寧療護護士學(xué)會自身的情感調(diào)適與支持,正確應(yīng)對職業(yè)壓力。

        4 小結(jié)

        本研究對參加安寧療護培訓(xùn)的護士進行了深入訪談,了解了其對培訓(xùn)的真實體驗和感受,提煉出培訓(xùn)收獲、對培訓(xùn)過程的建議、學(xué)習(xí)面臨的問題與困難3個主題(9個條目)。目前試點地區(qū)內(nèi)安寧療護護士培訓(xùn)為首次開展,各站點在實踐培訓(xùn)的課程安排、帶教模式方面仍處于探究摸索階段。未來安寧療護護士培訓(xùn)應(yīng)重視此次培訓(xùn)過程中遇到的問題,持續(xù)跟進學(xué)員的反饋和建議,優(yōu)化培訓(xùn)方案、改進培訓(xùn)教學(xué)模式,切實提高安寧療護護士的綜合能力和安寧療護的服務(wù)質(zhì)量。

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