廖佳倩，王國(guó)蓉，鄧曉園，陳壽莉

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一,其發(fā)病率位居全球第8位，死亡率位于第6位[1]。我國(guó)食管癌病人占全球總數(shù)的一半，以老年男性居多。目前，手術(shù)治療是早期食管癌的首選方法[2]。在手術(shù)治療中，由于手術(shù)范圍較大，給心肺及消化系統(tǒng)功能造成了嚴(yán)重影響，從而易引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥。其中，以肺部感染最為常見(jiàn)[3]。有研究報(bào)道，食管癌術(shù)后肺部感染發(fā)生率為20%，病死率為10%～30%[4]。另有研究對(duì)食管癌病人術(shù)后重返重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后因肺部感染重返ICU的病人高達(dá)60%[5]。食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染不僅影響病人手術(shù)效果及預(yù)后、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，重者還可發(fā)生急性呼吸功能不全，造成器官功能衰竭導(dǎo)致死亡[6-10]。因此，明確食管癌病人術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素對(duì)后期制訂個(gè)體化方案進(jìn)行前瞻性預(yù)處理、改善病人預(yù)后至關(guān)重要。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)食管癌病人術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素均進(jìn)行了一定程度的研究，但其研究結(jié)果并不一致，且納入相同危險(xiǎn)因素的結(jié)果也存在差異[8,11-14]。因此，本研究旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)食管癌病人術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)行Meta分析，以期為臨床早期預(yù)防和干預(yù)肺部感染提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為食管癌術(shù)后病人；②年齡≥18歲；③研究類型為病例對(duì)照、隊(duì)列、橫斷面研究；④結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素；⑤中、英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)分析多種術(shù)后肺部并發(fā)癥但無(wú)法單獨(dú)提取肺部感染的研究；②學(xué)位論文、會(huì)議報(bào)告、綜述；③無(wú)法獲取全文、數(shù)據(jù)不全且不能通過(guò)其他途徑獲??；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；⑤紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)評(píng)分<6分[6]。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WangFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年6月。中文檢索式為(“食管癌”O(jiān)R“食管腫瘤”) AND (“圍術(shù)期”O(jiān)R“術(shù)后”) AND (“肺炎”O(jiān)R“肺部感染”) AND (“危險(xiǎn)因素”O(jiān)R“影響因素”O(jiān)R“相關(guān)因素”)。英文檢索式為("esophageal neoplasm" OR "esophageal cancer" OR "esophageal tumor") AND ("perioperative period" OR "postoperative") AND ("pneumonia" OR "lung infection") AND ("risk factors" OR "influencing factors" OR "relative risk")。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)納入研究結(jié)果，若遇分歧，則通過(guò)討論解決或由第3名研究者裁定解決。納入研究提取以下內(nèi)容：第一作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、研究類型、樣本量、危險(xiǎn)因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者應(yīng)用NOS對(duì)納入研究進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)[7]。該量表包含適用于評(píng)價(jià)隊(duì)列和病例對(duì)照研究的兩部分，分為研究人群選擇、可比性、暴露因素3個(gè)方面，共8個(gè)條目，總分為9分。0～4分為質(zhì)量低，5～6分為質(zhì)量中等，7～9分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Meta分析，將術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的OR值及95%CI進(jìn)行效應(yīng)量合并。通過(guò)χ2檢驗(yàn)和I2對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行判斷，若P>0.1或I2≤50%，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。當(dāng)單個(gè)危險(xiǎn)因素的納入研究≥10篇時(shí)，采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)1 968篇。將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote軟件，由2名研究者按本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，最終納入文獻(xiàn)18篇[8-25]。其中，中文文獻(xiàn)16篇[8-23]，英文文獻(xiàn)2篇[24-25]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入18篇文獻(xiàn)中病例對(duì)照研究4篇，隊(duì)列研究14篇。累計(jì)納入食管癌病人4 673例，發(fā)生肺部感染911例，發(fā)生率為19.49%。采用NOS質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，18篇文獻(xiàn)得分為6～8分，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)12篇。見(jiàn)表1。

表1 納入Meta分析文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)分

2.3 Meta分析結(jié)果 結(jié)果顯示：年齡、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病、糖尿病、并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷、COPD、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、血清白蛋白低、抑酸劑應(yīng)用時(shí)間、住院天數(shù)11項(xiàng)為食管癌病人術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。森林圖以糖尿病為例，見(jiàn)圖2。

表2 食管癌病人術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的Meta分析

圖2 糖尿病對(duì)食管癌病人術(shù)后肺部感染影響的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚分析 應(yīng)用RevMan 5.3軟件對(duì)年齡、吸煙史、糖尿病做漏斗圖進(jìn)行偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示除吸煙史存在一定的發(fā)表偏倚外，其余2項(xiàng)未見(jiàn)明顯偏倚。以吸煙史為例，見(jiàn)圖3。

圖3 吸煙史對(duì)食管癌病人術(shù)后肺部感染影響的漏斗圖

3 討論

3.1 個(gè)人相關(guān)危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，年齡、吸煙史是食管癌病人術(shù)后并發(fā)肺部感染的個(gè)人危險(xiǎn)因素。納入文獻(xiàn)[8,11-13,16-18,20-25]均報(bào)道年齡>60歲是食管癌病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，老年與吸煙已成為學(xué)者公認(rèn)的術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其原因?yàn)槔夏瓴∪丝人苑瓷漭^弱，其排痰功能也隨之下降，寄居在上呼吸道的細(xì)菌易侵入下呼吸道從而引發(fā)肺部感染[26]。而長(zhǎng)期吸煙者其呼吸道黏膜分泌物增多，不利于通氣，進(jìn)而增加了肺部感染的概率[27]。因此，對(duì)老年且有吸煙史的病人，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人戒煙、加強(qiáng)深呼吸功能訓(xùn)練及預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.2 疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素 糖尿病病人因長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，為細(xì)菌感染提供了良好的培養(yǎng)基[28]，從而易并發(fā)肺部感染。故臨床應(yīng)在術(shù)前將病人血糖調(diào)控在適宜水平。COPD病人常有炎癥反應(yīng)、氣道狹窄與分泌物增多等特點(diǎn)，其呼吸道清潔能力不足從而增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[29]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病病人術(shù)后罹患肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是未合并基礎(chǔ)疾病病人的4.27倍，老年病人常合并多種基礎(chǔ)疾病，但當(dāng)前臨床對(duì)病人基礎(chǔ)疾病的關(guān)注多在糖尿病與COPD上，對(duì)冠心病、高血壓等心肺基礎(chǔ)疾病的了解與重視遠(yuǎn)不如前兩者。病人長(zhǎng)期處于高血壓與冠心病的疾病狀態(tài)下易誘發(fā)臟器功能下降，增加術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)冠心病、高血壓也應(yīng)給予重視。本研究中，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良與血清白蛋白過(guò)低者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是指標(biāo)正常者的3.46倍與3.95倍。食管癌病人因進(jìn)行性吞咽梗阻，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，多數(shù)病人在診斷之初就伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體現(xiàn)為血清白蛋白過(guò)低，營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，也是死亡率的預(yù)測(cè)因素[30]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持是食管癌病人術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)。

3.3 治療相關(guān)危險(xiǎn)因素 本研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用抑酸劑者術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)是未長(zhǎng)期應(yīng)用抑酸劑者的5.03倍，與Othman等[31]研究結(jié)果一致。抑酸劑可預(yù)防手術(shù)應(yīng)激源所致的應(yīng)激性潰瘍，但也會(huì)增加肺部感染的發(fā)生[32]。研究報(bào)道，抑酸劑可將住院病人肺部感染的發(fā)病率提高近30%[33]。常見(jiàn)的抑酸劑有質(zhì)子泵抑制劑(PPI)與H2受體拮抗劑(H2RA)。臨床醫(yī)生常視病人病情來(lái)選擇抑酸劑，病情重的病人往往傾向于使用抑酸作用更強(qiáng)的藥物。PPI抑酸作用與持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于H2RA，但其細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)也比H2RA增加了33.1%[34]。因此，醫(yī)生須嚴(yán)格掌握用藥指證，權(quán)衡利弊后再選擇抑酸藥類型。此外，住院時(shí)間也與發(fā)生肺部感染密切相關(guān)，食管癌病人術(shù)后肺部感染是多方面協(xié)同效應(yīng)結(jié)果，術(shù)后并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)不良均會(huì)使病人住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此，處理并發(fā)癥與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可縮短病人平均住院時(shí)間，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷者術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)是未損傷者的4.14倍。喉返神經(jīng)損傷多為術(shù)中淋巴結(jié)清掃所致，導(dǎo)致病人術(shù)后咳嗽無(wú)力及排痰困難，飲水時(shí)易嗆咳與誤吸由此增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)食管癌術(shù)后病人，應(yīng)在其麻醉清醒后及時(shí)評(píng)估有無(wú)喉返神經(jīng)損傷，加強(qiáng)呼吸道分泌物的清理。若病人存在喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)延長(zhǎng)胃腸減壓時(shí)間，防止胃內(nèi)容物反流入氣管引起誤吸，同時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量[35]。

3.5 研究局限與展望 ①本研究只檢索了中英文文獻(xiàn)，未對(duì)其他語(yǔ)種和灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，可能導(dǎo)致結(jié)果全面性不足。②不同研究測(cè)量方法、樣本量存在差異，個(gè)別危險(xiǎn)因素合并效應(yīng)量后異質(zhì)性較大，在解讀結(jié)果時(shí)需謹(jǐn)慎。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：年齡、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、COPD、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、血清白蛋白低、抑酸劑應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、住院天數(shù)為食管癌病人術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。故臨床應(yīng)針對(duì)主要危險(xiǎn)因素為病人制定相應(yīng)的防治措施，加強(qiáng)呼吸道管理，有利于降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。