王開勇,蘇丹,李香盛,傅軍偉,李文蓮,施皚皚

（上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院,上海 201399）

骶管麻醉是混合痔手術最常使用的麻醉方法,其阻滯范圍小、術后恢復快,對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小。骶管麻醉難以抑制術中的迷走神經(jīng)反射以及牽拉痛,常常需要靜脈輔助使用阿托品、丙泊酚以對抗迷走神經(jīng)反射[1]及阿片藥物減輕牽拉痛[2],增加了麻醉管理難度。針刺麻醉在預防術后惡心嘔吐得到國內(nèi)外的認可,經(jīng)皮穴位電刺激是一種新型針灸療法,它操作簡單、安全無創(chuàng)[3],骶管麻醉下配合經(jīng)皮穴位電刺激應用于混合痔的手術是否具有較好的效果仍不清楚。本研究通過經(jīng)皮穴位電針刺激內(nèi)關與足三里穴,聯(lián)合骶管麻醉運用到混合痔的手術,并觀察其對血流動力學,術中應激水平和麻醉效果的影響,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年12月在上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院診治的混合痔患者 100例,按照查隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組50例。觀察組中男21例,女29例;平均年齡37±9（22～45）歲;美國麻醉協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級 38例,Ⅱ級 12例;平均手術時間（27.61±7.61）min。對照組中男23例,女27例;平均年齡37±8（21～47）歲;ASA分級Ⅰ級36例,Ⅱ級 14 例;平均手術時間（26.86±6.38）min。兩組在性別、年齡和 ASA分級等比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核通過（2017GMSY011）。

1.2 納入標準

①所有患者 ASAⅠ～Ⅱ級;②混合痔Ⅲ～Ⅳ期;③均行混合痔外切內(nèi)扎術;④近 1個月內(nèi)無使用鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜類藥物;⑤均簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①伴有肛周感染性疾病者;②有藥物過敏史者;③精神性疾病和智力障礙者;④心、肝、腎、腦等重要器官功能障礙者;⑤腫瘤性疾病和免疫性疾病者;⑥孕婦和哺乳期患者;⑦嚴重心血管和內(nèi)分泌等疾病者。

2 麻醉方法

所有患者禁食 6 h以上,術前 30 min予以阿托品0.5 mg肌肉注射和魯米那0.1 g注射液。進入手術室后予以開通靜脈通道,采用心電監(jiān)護檢測生命體征包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和血氧飽和度等指標。

2.1 對照組

予以單純骶管麻醉?；颊呷「┡P位,髖部墊高約10 cm,不宜俯臥位者,如心臟病、身體畸形、孕婦、新發(fā)外傷史、被動體位等采取側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾,確定骶裂孔位置,經(jīng)骶管裂孔穿刺有落空感,回吸無血及液,注藥時阻力適中。首次注入 1%利多卡因 5 mL,觀察3 min后,如無全脊麻等不良反應,分3～4次注入1%利多卡因＋0.375%羅呱卡因25～30 mL,注藥后改平臥位等 15 min。阻滯平面 L5～S1以下,在骶管麻醉成功后,準備手術。

2.2 觀察組

予以經(jīng)皮穴位電刺激輔助骶管麻醉。在對照組基礎上于骶管麻醉前定位單側(cè)內(nèi)關與足三里穴,貼專用電極片,連接脈沖針灸治療儀,采用2/100 Hz的疏密波（D-D模式）,調(diào)節(jié)刺激強度較患者最大承受略小,以引出正中神經(jīng)和腓深神經(jīng)控制肌肉收縮為佳,直至術畢。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血液動力學指標

患者麻醉前（T0）、骶麻后（T1）、環(huán)扎內(nèi)痔術開始即刻（T2）、環(huán)扎內(nèi)痔 10 min（T3）、術畢（T4）抽取肘靜脈血約5 mL左右,在室溫下靜置約20 min,然后采用3 000 r/min的離心機離心10 min,離心半徑為15 cm,去上清液約3 mL,放置的-80 ℃的冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清β-內(nèi)啡肽和皮質(zhì)醇水平,所有試劑盒采用 R&D公司產(chǎn)品,嚴格按照試劑盒說明書操作。觀察T0～T4時間點的HR、SBP、DBP的變化。

3.1.2 疼痛指標

視覺模擬評分（VAS）,按照10 cm的刻度,0表示無痛,10表示劇痛,0～2分表示舒適;3～4分表示輕度不舒適,5～6分表示中度不適,7～8分表示重度不適,9～10分表示極度不適。

3.1.3 麻醉效果

肛門松弛度[4],術中肛門括約肌完全松弛,手術野完全暴露為0分;肛門括約肌松弛尚可,手術操作仍有肌肉緊張感為2分;肛門松弛度欠佳,患者仍可縮收肛門為4分;肛門括約肌縮收仍有力,肛門不松弛為6分。舒適度評分,無疼痛為 0分;安靜時無疼痛,在深呼吸或者咳嗽時疼痛為2分;在安靜時有疼痛但能忍受,深呼吸和咳嗽時疼痛明顯為4分;疼痛十分明顯,甚至出汗,血壓下降或者呼吸困難為 6分。牽拉反射[5],無牽拉反射為0分;牽拉反射輕微,小腹有輕微疼痛為2分;牽拉反射比較明顯,小腹疼痛明顯或者有輕度惡性嘔吐為4分;牽拉反射明顯疼痛,甚至出汗或者血壓下降和呼吸困難為6分。同時觀察患者的麻醉起效時間、痛覺恢復時間和下肢運動阻滯恢復時間。

3.1.4 并發(fā)癥

觀察術后穿刺點滲血、惡心、嘔吐、腰痛、尿潴留情況。

3.2 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0軟件包。數(shù)據(jù)為正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示,兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組圍手術期血流動力學和疼痛程度的比較

由表1可見,觀察組HR水平在T3～T4時間點明顯低于對照組（P＜0.01）,SBP和DBP水平在T2時間點明顯低于對照組（P＜0.01）;其他時間點兩組HR、SBP和DBP水平比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組在T0時間點 VAS、β-內(nèi)啡肽和皮質(zhì)醇水平比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,觀察組在 T1～T4時間點 VAS評分和皮質(zhì)醇水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）,而觀察組在 T1、T3～T4時間點β-內(nèi)啡肽明顯高于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組圍手術期血流動力學和疼痛程度的比較 (±s)

表1 兩組圍手術期血流動力學和疼痛程度的比較 (±s)

注:與對照組比較 1）P＜0.01

組別 時間點 HR（bpm） SBP（mmHg） DBP（mmHg） VAS（分） β-內(nèi)啡肽（ng/mL） 皮質(zhì)醇（ng/mL）觀察組（50例）T0 83.33±6.47 127.64±5.69 74.36±5.80 6.15±1.16 524.66±100.87 505.35±95.26 T1 91.63±8.32 113.62±6.59 64.45±4.75 1.44±0.991） 609.07±134.031） 639.04±134.941）T2 90.93±8.74 116.01±8.141） 63.30±4.811） 2.62±0.831） 729.56±136.16 730.97±112.621）T3 78.81±6.361） 122.62±7.42 67.21±5.13 2.07±0.901） 649.06±111.311） 703.71±101.081）T4 78.46±5.541） 120.63±5.78 64.62±4.83 2.23±0.881） 638.91±100.381） 597.80±115.191）對照組（50例）T0 84.04±7.21 125.45±6.63 75.25±6.05 6.33±1.05 533.41±92.53 558.00±100.02 T1 92.05±6.60 118.79±5.11 66.37±6.47 1.96±0.85 583.17±125.78 577.07±98.59 T2 91.17±8.56 130.14±6.34 69.07±8.26 3.61±1.04 612.71±113.37 684.21±123.47 T3 84.56±6.13 120.88±6.45 64.61±6.16 2.56±0.81 669.16±142.10 609.00±130.20 T4 82.74±5.47 122.63±5.32 62.75±4.34 3.32±1.18 608.96±113.44 501.79±109.23組間F,P - 13.143,0.000 36.661,0.000 2.546,0.111 57.011,0.000 42.768,0.000 23.924,0.000時間F,P - 56.787,0.000 33.758,0.000 57.258,0.000 311.676,0.000 19.390,0.000 42.091,0.000交互作用F,P - 3.291,0.011 27.064,0.000 8.383,0.000 3.583,0.005 5.533,0.000 7.269,0.000

3.3.2 兩組麻醉效果的比較

從表2可見,觀察組的肛門松弛度、舒適度和牽拉反射評分明顯低于對照組（P＜0.01）;兩組麻醉起效時間、痛覺恢復時間和下肢運動阻滯恢復時間比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組麻醉效果的比較 (±s)

表2 兩組麻醉效果的比較 (±s)

組別 例數(shù) 麻醉起效時間（min）肛門松弛度評分（分）肛門舒適度評分（分）牽拉反射評分（分）痛覺恢復時間（min）下肢運動阻滯恢復時間（min）觀察組 50 1.09±0.35 0.49±0.14 0.32±0.12 0.46±0.08 218.56±34.76 156.86±47.46對照組 50 1.13±0.24 1.16±0.68 0.98±0.26 0.73±0.23 212.85±37.59 138.58±58.02 t - 0.667 6.824 16.298 7.840 0.789 1.724 P - 0.507 0.000 0.000 0.000 0.432 0.088

3.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

從表3可見,觀察組惡心、嘔吐和尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）,兩組穿刺點滲血和腰痛發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

混合痔藥物治療效果不明顯時,常常需要手術治療,而骶管麻醉是混合痔切除手術的常見麻醉方式[6-8],但常常也存在麻醉風險如藥物過敏,藥物進入血液引起中毒反應,甚至引起全脊髓麻醉危及生命。而術后常常也存在不良反應如下肢暫時性活動受限、排尿困難等常見副作用,常常帶給患者不適[9-10]。而針刺復合麻醉能夠減少不良反應,提高麻醉質(zhì)量,可以克服單純骶管麻醉中的鎮(zhèn)痛不全,并且能夠減少麻醉藥物使用量,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究發(fā)現(xiàn)骶管麻醉聯(lián)合穴位電刺激治療混合痔在麻醉過程中 HR和血壓更為穩(wěn)定,波動明顯減少,說明經(jīng)皮穴位電刺激對于血流動力學穩(wěn)定具有重要作用。同時本研究發(fā)現(xiàn)兩組在 T0時間點VAS評分、β-內(nèi)啡肽和皮質(zhì)醇水平比較差異無統(tǒng)計學意義,觀察組在T1～T4時間點VAS水平明顯低于對照組,而β-內(nèi)啡肽和皮質(zhì)醇觀察組明顯高于對照組,說明經(jīng)皮穴位電刺激能夠明顯降低患者在麻醉過程中的疼痛程度,明顯提高機體的β-內(nèi)啡肽和皮質(zhì)醇水平。針刺信號通過穴位感受器或者神經(jīng)末梢傳到中樞神經(jīng),從而引起阿片肽類物質(zhì)釋放,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,同時發(fā)現(xiàn)針刺信號與疼痛信號傳導到相近的脊髓段時,會影響疼痛神經(jīng)沖動在中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞,提高患者的疼痛閾值,從而影響神經(jīng)、內(nèi)分泌和體液變化,實現(xiàn)麻醉效果,抑制炎癥應激反應[12-13]。在混合痔手術中使用經(jīng)皮穴位電刺激能夠明顯提高麻醉的止痛作用,并且能夠減少阿片類藥物的使用劑量,同時能夠減輕麻醉藥物或者阿片類藥物引起的一些不良反應,證實經(jīng)皮穴位電刺激是一種切實有效的輔助麻醉措施。在一些動物實驗的研究中證實針刺麻醉參與了各種疼痛信號通路,激活κ、δ及μ型受體[14],在影像學的研究中發(fā)現(xiàn)針刺麻醉能夠明顯改善疼痛腦部活動區(qū)的血流供應,并且對藍斑、中縫大核等區(qū)域同樣具有影響。

本研究顯示經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶管麻醉與單純骶管麻醉比較在術中肛門松弛度和舒適度明顯提高,并且明顯降低了術中的牽拉反射,說明經(jīng)皮穴位電刺激對相關神經(jīng)傳導沖動具有阻斷效應,具有促進肛門括約肌的松弛,提高手術中的舒適度和減少術中的牽拉反射,從而達到提高骶管麻醉的效果。本組研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶管麻醉與單骶管麻醉相比能夠明顯降低患者的惡心、嘔吐和尿潴留的發(fā)生率,說明經(jīng)皮穴位電刺激能夠降低術中并發(fā)癥的發(fā)生。鎮(zhèn)痛藥物使用易導致患者惡心嘔吐的發(fā)生,現(xiàn)有研究證實針刺輔助麻醉不僅能夠降低患者的疼痛程度,而且能夠降低患者的惡心和嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[15],由于肛門和泌尿系統(tǒng)神經(jīng)支配屬于同一節(jié)段神經(jīng),骶管麻醉后對陰部神經(jīng)具有阻斷作用,使會陰部神經(jīng)和皮膚感覺喪失,肛門括約肌松弛,同時對盆腔內(nèi)臟神經(jīng)也有阻滯作用,導致膀胱平滑肌松弛和尿道括約肌痙攣,從而發(fā)生術后尿潴留,同時肛門部位疼痛引起肛門括約肌痙攣,反射性引起尿道括約肌痙攣,加重術后尿潴留[16-17]?？赡芘c經(jīng)皮穴位電刺激足三里具有對傷害刺激保護作用,內(nèi)臟的雙向調(diào)節(jié)功能,從而達到減少術中并發(fā)癥的發(fā)生有關[18]。隨著經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉的發(fā)展,加強了術中的鎮(zhèn)痛效果,基本達到在無痛的狀態(tài)下手術,術中肛門括約肌完全松弛和內(nèi)臟牽拉反應明顯改善,并降低了術后的并發(fā)癥,是值得推薦的麻醉輔助方法[19-22]。

經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉有其優(yōu)點[23-28],經(jīng)濟、簡單和發(fā)揮針灸鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢;可以避免麻醉藥物過量引起的毒性反應;對生理干擾較少,并發(fā)癥少,有利于術后的恢復。同時也有其缺點,經(jīng)皮穴位電刺激具有個體差異,鎮(zhèn)痛效果存在差別;電針參數(shù)的設置影響輔助麻醉的療效,現(xiàn)在電針波形、誘導時間、頻率和強度等未統(tǒng)一和規(guī)范化,導致鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定[29-30]。本研究者的操作體會是,①足三里穴位貼皮膚自粘電極對深部進行刺激,手術體位上采用折刀位,在消毒、鋪巾和操作時應注意避讓,避免脫落;②經(jīng)皮穴位電刺激在骶管麻醉前使用,體現(xiàn)“得氣”;③電針使用前應檢查性能是否正常,開機時間點流量逐漸由小到大,而關機時電流由大到小;④術前應該對患者進行心理疏導,降低圍手術期患者的緊張情緒;⑤經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶管麻醉會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象,如果痔瘡在前側(cè),可以加用局麻藥,達到無痛的要求。

總之,骶管麻醉聯(lián)合穴位電刺激對混合痔麻醉效果確切,穴位電刺激能夠明顯降低術中疼痛,提高術中肛門松弛度、舒適度,降低并發(fā)癥的發(fā)生。