王冠超

（安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,合肥 230061）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）為腰椎間盤出現退行性變后,加之受到外力的作用,纖維環(huán)破裂,終板與髓核向后向外突出,竇椎神經或者神經根受刺激壓迫而引起的以腰腿麻痛為特征的一種疾患[1]。隨著人們工作節(jié)奏加快和生活方式的改變,LDH的發(fā)病率明顯升高。西醫(yī)學主要采用非甾體抗炎藥為主的藥物治療和手術治療,但是存在明顯不足,越來越多的患者逐漸接受傳統中醫(yī)針灸治療[2]。且許多臨床觀察顯示絡脈刺血治療LDH 效果良好[3]。

國醫(yī)大師周仲英認為,繼承傳統比盲目創(chuàng)新更重要[4]。本次研究根據現代刺血流派的代表人物,已故老中醫(yī)王秀珍治療腰腿痛的經驗總結[5],采用刺血療法聯合針刺治療血瘀型急性LDH,現在報道總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇的66例血瘀型急性LDH患者均是2020年7月至2021年4月在安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨三科病房的住院患者,按照簡單隨機化方法,依據患者入院前后時間編號,利用SPSS26.0版軟件生成隨機數字,按1:1比例隨機分為觀察組與對照組,每組33例。觀察組中男 18例,女 15例;年齡 18～65歲,平均年齡（47±9）歲;平均病程（14.96±8.40）d。對照組中男 18例,女15例;年齡19～63歲,平均年齡（47±9）歲;平均病程（15.06±8.63）d。兩組患者年齡、性別與病程比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準

符合中華醫(yī)學會最新發(fā)布的《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中的相關診斷標準;中醫(yī)學辨證依照中醫(yī)藥管理局1994年制定頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中腰痛證候的血瘀證型。

1.3 納入標準

①完全符合上述腰椎間盤突出癥的西醫(yī)學診斷及腰痛的中醫(yī)辨證標準者;②年齡 18～65歲;③發(fā)病時間≤30 d;④未曾經過手術治療者;⑤治療前愿意簽署知情同意書并積極配合者。

1.4 排除標準

①具備明確LDH手術指征者;②脊柱腫瘤、椎管內腫瘤、梨狀肌綜合征、盆腔疾病、重度下肢靜脈曲張、腰椎結核等疾病者;③腰腿局部皮膚有疤痕、破潰、或感染者;④合并有嚴重的心腦血管疾病、重度肝腎功能異常、中重度貧血、凝血機制障礙性疾病及中重度精神疾病者;⑤妊娠期者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用普通針刺治療。治則為疏通經絡,榮筋壯骨。以督脈、足太陽膀胱經與足少陽膽經穴為主。取腰夾脊、腎俞、命門、大腸俞、秩邊、風市、陽陵泉、委中、承山、丘墟、阿是穴、膈俞、次髎、后溪、太溪?；颊呷「┡P位,在穴位皮膚行常規(guī)消毒,使用一次性無菌毫針進針。腰夾脊、阿是穴、大腸俞,直刺25～40 mm;秩邊,直刺 40～75 mm;次髎、委中,直刺 25～40 mm;風市、承山,直刺25～50 mm;以上穴位施以提插瀉法。命門向上斜刺 15～25 mm,膈俞向外斜刺 15～25 mm,施以捻轉瀉法。腎俞、太溪,直刺 15～25 mm,施以提插補法。后溪,直刺 15 mm,施以平補平瀉。針刺得氣后,留針時間為30 min。每日1次,6次為1個療程,休息1 d,連續(xù)治療2個療程。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上加刺血法治療以活血化瘀,消腫止痛。取腰俞、環(huán)跳、委中、丘墟。采用一次性無菌中號三棱針（蘇州華佗醫(yī)療用品廠有限公司）。首先用橡皮管結扎患肢大腿部,3 min后松開,接著用75%乙醇棉球消毒穴位皮膚,三棱針斜刺委中、丘墟穴附近脹滿的血絡即淺表靜脈,腰俞、環(huán)跳穴直刺出血。待出血自然停止后,再拔真空罐,留罐時間為5 min;總出血量以50～100 mL為宜。最后用無菌紗布擦拭穴位周圍血液,碘伏消毒,敷貼針孔。每周治療1次,1次為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 腰部及患側下肢疼痛程度及腰腿功能障礙評估

Oswestry功能障礙指數（Oswestry dysfunction index, ODI）[8],由疼痛與出行等9個問題,一個問題又被分成6個級別,總共分值是45分,疼痛及功能障礙越重相應的分值越高。JOA（Japanese Orthopedic Association）腰痛評分[9],由主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅?、膀胱功能4個部分組成,分值為0～29分,總分越低表明疼痛程度及腰腿功能障礙越明顯。

3.1.2 肌電圖檢查

興奮的神經肌肉出現的機體生物電變化,用神經肌電儀加以引導并且放大即是肌電圖[10]。在LDH發(fā)病中,腰骶神經受損時生物電電位異常,脛神經與腓神經F波潛伏期延長,傳導速度降低。于治療前后檢測（KEYPOIN神經肌電檢測儀,丹麥）脛神經與腓神經F波傳導速度。

3.1.3 血清炎性因子檢測

炎性因子擁有炎癥介質的功能,其含量高低為推斷機體免疫狀態(tài)的一個重要衡量指標[11]。治療前后檢測（化學發(fā)光法）患者血清腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）-α、白介素（interleukin,IL）-1β及 IL-6 水平。

3.2 療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)標準[7]擬定。

治愈:患肢直腿抬高試驗大于等于 70°,腰腿疼痛麻木癥狀消失,平時工作可以完全恢復。

顯效:患肢直腿抬高試驗小于 70°但是大于等于50°,腰腿疼痛麻木癥狀顯著減輕,工作影響甚小。

好轉:患肢直腿抬高試驗小于 50°,腰腿疼痛麻木減輕,影響平時的工作。

未愈:癥狀體征無改善,無法正常工作。

3.3 統計學方法

采用 SPSS26.0統計學軟件對本次試驗所得數據進行分析與處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示,組內行配對t檢驗,組間行兩獨立樣本的t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后ODI及JOA腰痛評分比較

治療前,兩組患者 ODI及 JOA腰痛評分比較（P＞0.05）。治療2周后,組內比較,兩組ODI評分較治療前均明顯降低（P＜0.05）,JOA腰痛評分較治療前均顯著升高（P＜0.05）;組間比較,觀察組ODI及JOA腰痛評分比對照組更優(yōu)（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后ODI及JOA腰痛評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后ODI及JOA腰痛評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數 ODI評分 JOA腰痛評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 33 31.51±1.54 10.42±1.601） 10.00±1.32 25.96±1.331）對照組 33 31.36±1.49 11.51±1.521） 9.81±1.37 24.75±1.561）t - 0.405 -2.836 0.546 3.390 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.2 兩組治療前后脛神經與腓總神經 F波傳導速度比較

治療前,兩組患者脛神經與腓神經 F波傳導速度比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組脛神經與腓神經 F波傳導速度較治療前均顯著升高（P＜0.05）;觀察組脛神經與腓神經F波傳導速度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后脛神經與腓總神經F波傳導速度比較 (±s, m/s)

表2 兩組治療前后脛神經與腓總神經F波傳導速度比較 (±s, m/s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數 脛神經 腓神經治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 33 18.56±2.53 34.16±3.231） 22.15±1.92 36.18±3.111）對照組 33 18.49±2.50 26.04±3.211） 22.10±1.95 29.00±3.261）t - 0.115 10.23 0.106 9.158 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比較

治療前,兩組患者血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組血清TNF-α、IL-1β及 IL-6水平較治療前明顯降低（P＜0.05）,且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比較 (±s, pg/mL)

表3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比較 (±s, pg/mL)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數 TNF-α IL-1β IL-6治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 33 15.47±1.54 5.71±0.721） 6.61±0.77 2.50±0.271） 7.67±0.77 3.52±0.281）對照組 33 15.49±1.59 7.26±0.791） 6.94±0.78 4.47±0.391） 7.94±0.80 5.51±0.291）t - -0.049 -8.24 -1.71 -23.57 -1.39 -27.84 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（Z＝-2.242,P＝0.015＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）急性發(fā)病在骨傷科門診及住院患者中最為常見,發(fā)病的根本原因是腰椎間盤退變,突出的髓核機械性壓迫神經為其主要病機,常在負重或者轉腰時發(fā)生。急性期患者腰腿功能障礙明顯且疼痛劇烈,保守治療患者容易接受,系統且正規(guī)的以針灸為主的保守治療,90%以上的患者可以獲得滿意療效。

LDH屬于中醫(yī)學“腰痛”“痹證”等范疇,臨床上血瘀型腰痛最為常見,《丹溪心法·腰痛》指出:“腰痛主瘀血?！蹦I氣虧虛是腰痛發(fā)病的根本原因,經脈瘀阻是腰痛發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。LDH保守治療過程中,針刺優(yōu)勢突出[12];不過普通針刺治療急性 LDH改善癥狀較慢,療程較長,而刺血療法特別適合于LDH急性期[13]。筆者根據血瘀型腰痛的病因病機,遵循瀉實補虛、標本兼治的原則,既注重活血化瘀、消腫止痛治其標,又不失補益肝腎、壯筋榮骨治其本。調氣是毫針的優(yōu)勢,調血是三棱針的長處,兩者聯合,相得益彰。

本次研究普通針刺以局部取穴、循經取穴、辨證取穴為主,符合“經脈所通,主治所及”“以通為補,以通為瀉”的針灸學理論。普通針刺可以抑制炎癥過程中增強的血管通透性,炎癥滲出液得以減少,同時改善炎癥局部的淋巴及微循環(huán),減輕炎癥水腫。研究[14-15]發(fā)現,針灸可緩解患部腰腿部肌肉肌腱攣縮僵硬狀態(tài),可以減輕無菌性炎癥的刺激,從而減輕或者祛除疼痛;能夠提高患部微循環(huán)血流量與減少微循環(huán)血流阻力。

現代刺血流派的代表人物王秀珍刺血法的特點主要有,第一,刺絡放血最突出的作用是止痛,治療新傷肢體腫痛效果甚佳,有顯著的活血化瘀作用;第二,熟練地掌握刺血技術,準確快速進針,三棱針尖須求“中營”,即針刺深淺要恰到好處;第三,選穴主要是穴位處及穴位周圍瘀阻明顯的“血絡”,取穴少而精;第四,對于新病較重、血實的患者,出血量宜多一些,一次總計最大出血量不要超過200 mL。王秀珍刺血法有操作簡便,療效顯著,見效迅速,止痛突出的特點。

本次試驗刺血選取腰俞、環(huán)跳、委中、丘墟4穴。腰俞,為腰之輸氣處,《甲乙經》記載:“腰以下至足清不仁,不可以坐起,尻不舉,腰俞主之?！杯h(huán)跳,穴居髀樞,髀樞之骨如環(huán),《肘后救急歌》:“腰腿疼痛十年春,應針環(huán)跳便惺惺?！蔽?別名血郄,《肘后救急歌》:“更有委中之一穴,腰痛諸疾任君攻?！鼻鹦?《靈光賦》:“髀樞腳痛瀉丘墟?！贝萄庠谑柰ń浗j,流暢血行,祛除瘀滯。王秀珍指出:“刺絡放血療法為傳統針灸學中獨特的刺灸方法之一,它的特征為療效迅速,操作簡便,往往立起沉疴,頓消痼疾,收到意想不到的奇效。有止痛消腫、活血化瘀等作用,可以疏通經絡、調暢氣血?！鄙畹猛跣阏湔?zhèn)鞯泥嵟遽t(yī)師研究顯示,刺血可以調節(jié)腰椎間盤的血液循環(huán),血行調暢能夠抗炎消腫止痛,緩解肌肉痙攣,解除神經壓迫,促進神經功能恢復[16]。王秀珍的女兒王崢研究[17]表明,刺血療法是恢復局部神經-血管-體液調控功能最直接和最簡捷的方法,使患部血液循環(huán)的紊亂恢復到正常狀態(tài)。

觀察組治療后ODI評分及JOA腰痛評分均明顯優(yōu)于對照組,可知觀察組減輕腰腿疼痛程度及改善腰腿功能障礙更加明顯,顯著提高了患者的生活質量。刺血直接放出絡脈中瘀阻之血,可以直接降低患病部位的炎癥介質,能夠調節(jié)淺表靜脈的血管壁舒縮狀態(tài),改善血液微循環(huán),從而取得更佳的臨床療效。與姜慧晶等[18]的研究結果一致。肌電圖可以幫助診斷LDH,并且能夠推斷受損神經的節(jié)段與肌肉痙攣狀態(tài),還可以用于判斷神經肌肉的康復情況。治療后兩組患者脛神經與腓神經 F波傳導速度較治療前均顯著升高,脛神經與腓神經 F波傳導速度比對照組均更優(yōu),與習世琴等[19]觀察結果可以相互驗證。說明刺血療法聯合針刺可以緩解處于緊張狀態(tài)的腰部及下肢肌肉痙攣,促進受阻的脛神經、腓神經生物電信號的擴散與傳導。LDH出現的腰腿疼痛麻木為炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6等刺激竇椎神經或者神經根所引起的不適癥狀[20]。治療后兩組血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平較治療前均明顯降低,且血清炎性因子含量比對照組降低更加明顯;和黃海等[21]的臨床觀察結果一致。提示刺血療法聯合針刺可以明顯減輕炎性因子介導的神經受壓所致的炎癥反應。本次研究結果顯示觀察組療效顯著優(yōu)于對照組,說明刺血療法聯合針刺治療血瘀型急性 LDH明顯優(yōu)于普通針刺,提高了臨床療效,與徐盧勇[22]研究相符。

綜上所述,刺血療法聯合針刺治療血瘀型急性LDH可以明顯緩解腰腿疼痛,恢復腰腿功能,提高臨床療效,顯著優(yōu)于單純普通針刺治療;提高了急性LDH患者脛神經、腓神經F波傳導速度,促進患者受損神經的修復;降低急性LDH患者血清炎性因子水平。