馬艾峰,邢勇勝

（1.河南省直屬機關(guān)第二門診部,鄭州 450000;2.河南省直第三人民醫(yī)院,鄭州 450000）

中風在現(xiàn)代醫(yī)學中又稱為“腦血管意外”,是指因腦血管阻塞缺血或腦血管出血而引起的腦部疾病,根據(jù)病理性質(zhì)大致分為缺血性中風和出血性中風兩大類。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的迅猛發(fā)展,大部分中風患者能夠獲得生存,但存活者中大多數(shù)會遺留不同程度的功能殘障,以肢體偏癱最為常見,是阻礙患者生活自理和導致運動功能障礙的最常見的原因,嚴重影響患者的日常活動及生存質(zhì)量[1]。目前,西醫(yī)對中風偏癱的治療主要包括藥物、康復訓練、神經(jīng)肌肉電刺激及手術(shù)治療,雖治療手段較多,但存在藥物副作用多、訓練強度大、康復周期長、療效維持時間短等弊端,限制了在臨床上的推廣運用[2-3]。眾多臨床和循證醫(yī)學證實針刺對中風偏癱具有確切的治療作用,其通過直接刺激肌肉組織和經(jīng)絡(luò)穴位,調(diào)節(jié)拮抗的肌張力,有助于促進神經(jīng)功能康復,改善肢體運動功能,因而被廣泛應用于本病的康復治療中[4-5]。肌電生理指標是探測神經(jīng)和肌肉生理電活動的重要方法,能夠客觀評價肢體的痙攣狀況,是臨床判斷中風患者肢體功能康復情況的重要手段[6]。本研究通過對針刺作用于中風痙攣性偏癱患者肌電生理指標的變化進行研究,探討針刺對患者肢體功能康復的影響。現(xiàn)作如下報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

84例中風痙攣性偏癱患者均為 2019年 3月到2020年3月河南省直屬機關(guān)第二門診部和河南省直第三人民醫(yī)院門診患者,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組42例。對照組中男32例,女10例;年齡最小44歲,最大74歲,平均年齡為（60±6）歲;病程最短 15 d,最長 50 d,平均病程為（27.3±3.6）d;腦梗死31例,腦出血11例;BRSS分期Ⅲ期25例,Ⅳ期17例。治療組中男30例,女12例;年齡最小44歲,最大73歲,平均年齡為（61±6）歲;病程最短15 d,最長52 d,平均病程為（27.8±3.8）d;腦梗死 32例,腦出血 10例;BRSS分期Ⅲ期23例,Ⅳ期19例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《各類腦血管疾病診斷要點》[7]中腦梗死、腦出血的標準,結(jié)合腦CT或MRI確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[8]對中風病的相關(guān)規(guī)定。辨證為氣虛血瘀證,表現(xiàn)為肢體麻木,半身不遂,口舌歪斜,手足拘攣,心悸,氣短,面色淡白,舌質(zhì)暗,苔白膩,脈細澀。

1.3 納入標準

①符合上述對中風病氣虛血瘀證的診斷標準;②年齡40～75歲;③中風發(fā)作次數(shù)少于2次;④病程小于15 d;⑤BRSS分期為Ⅲ～Ⅳ期;⑥肢體偏癱肌力小于3級;⑦意識清楚,生命體征穩(wěn)定;⑧簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①神經(jīng)功能缺損是由腦腫瘤、腦外傷及寄生蟲病所引起者;②一過性腦缺血發(fā)作者;③需立即采用顱腔手術(shù)治療者;④合并腎、肝、心、肺功能障礙及造血系統(tǒng)疾病者;⑤合并四肢骨折或關(guān)節(jié)攣縮變形者;⑥針刺部位合并皮膚皮損或感染者以及不能耐受針刺治療者;⑦妊娠期者;⑧意識不清或存在認知功能障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予降壓、降脂、降糖、抑制血小板凝聚及營養(yǎng)神經(jīng)等中風基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合康復訓練,內(nèi)容參照《康復醫(yī)學》[9]。①拮抗痙攣體位擺放訓練,訓練對上肢、下肢及手的體位擺放。②軀干肌牽伸,患者做屈膝和髖部內(nèi)旋動作,治療師一只手下壓患側(cè)膝部,另一只手作用于患側(cè)肩部,兩只手向相反的方向緩慢用力。③坐位平衡鍛煉,訓練從無支撐獨坐到一級平衡靜態(tài)坐位,再到患肢能夠向軀干不同方向擺動活動（二級平衡）,最后達到能夠獨自抵抗外力作用的三級平衡坐位。④坐-站轉(zhuǎn)換,雙腳分開,使腳尖和膝蓋在一條直線上,軀干向前傾斜,肩部充分向前伸展,握手伸肘,屈曲髖關(guān)節(jié),緩慢站起。治療師在這一過程中可使用膝部支撐住患者,兩手放于患者臀部兩側(cè),幫助患者向前轉(zhuǎn)移重心。⑤站位平衡訓練,先從扶持站立或平行杠內(nèi)站立訓練開始,到逐漸擺脫支撐,身體重心能夠轉(zhuǎn)移至患側(cè),鍛煉患肢的負重能力,直到患者能夠徒手站立為止。⑥步行訓練,訓練完成下肢邁步和重心轉(zhuǎn)移后,開始鍛煉平行杠內(nèi)步行和扶持步行,直至能夠獨立步行及上下樓。⑦上肢控制能力,患肢移動至某一位置保持不動,雙上肢屈曲,高于頭頸,指導患者觸摸對側(cè)臉、耳等部位后伸直肘部,促進肘完成分離運動。每日訓練30 min,每周治療5次,共治療1個月。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用針刺治療。取肩髎、天井、外關(guān)、陽池、申脈、后溪、環(huán)跳、承山、陽陵泉、丘墟、懸鐘,針具選擇0.35 mm×50 mm一次性無菌針灸針?；颊邤[放合適體位,針刺部位乙醇消毒。肩髎直刺40～45 mm;天井、外關(guān)、陽池、后溪、環(huán)跳、承山、陽陵泉分別根據(jù)肌肉厚度及患者耐受度直刺15～50 mm,并采用平補平瀉法;申脈直刺 10～15 mm,丘墟直刺15～25 mm,懸鐘直刺35～40 mm,并采用捻轉(zhuǎn)提插補法。留針30 min,每10 min行針 1次,每日1次,每周治療5次,共治療1個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 運動功能評估

采用Fugl-Meyer運動功能評分表（FMA）[10]對患者治療前后運動功能進行評估,主要包括 50項內(nèi)容,其中上肢功能占66分,下肢功能占34分。分值越高,代表運動功能越佳。

3.1.2 上肢痙攣狀況

使用改良 Ashworth量表[11]評估患者治療前后上肢痙攣改善程度,分 0～4級。0級,肌張力無增加;1級,肌張力出現(xiàn)輕微增高,抓握動作中被動屈/伸到最大程度時能感覺輕微阻力;1+級,肌張力輕度增高,抓握動作中屈/伸到1/2范圍以上感覺輕度阻力;2級,肌張力在大部分活動范圍內(nèi)感覺較大阻力,但容易進行被動活動;3級,肌張力升高非常明顯,不易進行被動活動;4級,受累部分的肢體表現(xiàn)出強直性伸直或屈曲。

3.1.3 下肢痙攣狀況

使用臨床痙攣指數(shù)（CSI）[12]評估,內(nèi)容包括陣攣、肌張力、腱反射 3方面,滿分 10分。輕度痙攣,0～9分;中度痙攣,10～12分;重度痙攣,13～16分。

3.1.4 肌電生理指標檢測

治療前后使用肌電圖測試儀（型號為 ST09-1）測定患者上肢肌電圖H反射H/M值,患者躺在病床上,暴露出患肢,將刺激電極放于肘窩,將記錄電極附于橈骨莖突和肱骨內(nèi)上髁連線的交界處,刺激脈沖設(shè)置為0.5～1 ms,頻率設(shè)為0.2 Hz,當強度變化呈現(xiàn)亞極量-超極量-降低-M波消失,H波存在時,記錄測試數(shù)據(jù)?；颊哽o息30 min,采用肌電圖誘發(fā)電位儀（型號為KEYPOINT4）檢測腓腸肌、股四頭肌及脛骨前肌的表面肌電值（iEMG）、均方根值（RMS）及中位頻率（MF）。

3.1.5 安全性評價

統(tǒng)計兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良事件,若發(fā)現(xiàn)有嚴重不良事件,應立即退出臨床試驗,并給予對癥治療。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[13]擬定。

基本痊愈:病殘程度評定為0級,功能缺損評分降低大于90%。

顯著進步:病殘程度評定為 1～3級,功能缺損評分降低45%～89%。

進步:功能缺損評分降低18%～44%。

無變化:功能缺損評分降低小于18%。

總有效率＝[（基本治愈＋顯著進步＋進步）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料以例（率）表示,比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性時,以中位數(shù),（四分位間距）表示,比較使用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 90.5%,對照組為 73.8%,治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后運動功能及下肢痙攣評分比較

治療后兩組的上肢FMA評分、下肢FMA評分均明顯升高（P＜0.05）,CSI 評分均明顯降低（P＜0.05）;治療組上述評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后運動功能及下肢痙攣評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后運動功能及下肢痙攣評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 上肢FMA評分治療組 42 治療前 18.77±3.07治療后 42.19±5.411）2）對照組 42 治療前 18.86±3.16治療后 35.53±4.731） 下肢FMA評分 下肢CSI評分14.90±2.56 12.24±1.33 27.61±3.911）2） 6.23±0.921）2）15.14±2.67 12.31±1.36 23.08±3.531） 9.62±0.981）

3.4.3 兩組治療前后上肢痙攣分級比較

兩組治療后上肢痙攣分級均明顯改善（P＜0.05）,且治療組上肢痙攣分級明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后上肢痙攣分級比較 [例(%)]

3.4.4 兩組治療前后H反射H/M max值比較

兩組治療后H反射H/M max值和同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,且治療組H/M max值與差值優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后H反射H/M max值比較 [M,(IQR),%]

3.4.5 兩組治療前后下肢肌電生理指標比較

治療后兩組的 iEMG、RMS、MF均出現(xiàn)明顯升高（P＜0.05）,治療組治療后iEMG、RMS、MF明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后下肢肌電生理指標比較 (±s)

表5 兩組治療前后下肢肌電生理指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 iEMG（cm/s） RMS（μV） MF（Hz）治療組 42 治療前 86.39±6.98 46.89±5.77 68.39±8.22治療后 195.29±9.811）2） 120.59±11.621）2） 178.42±25.661）2）對照組 42 治療前 85.88±6.89 45.91±5.79 68.22±8.19治療后 133.22±9.781） 89.08±9.601） 116.41±20.591）

3.5 安全性評價

兩組患者在治療期間均未發(fā)生與治療有關(guān)的不良事件。

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平的迅猛發(fā)展,中風患者病死率明顯下降,但患者遺留的功能殘障率仍居高不下,是影響患者回歸社會的重要原因。偏癱是中風發(fā)病后主要的癥狀及后遺癥表現(xiàn),其在臨床上有輕偏癱、弛緩性偏癱、痙攣性偏癱及意識障礙性偏癱4種表現(xiàn)形式。其中痙攣性偏癱主要表現(xiàn)為肌張力明顯增高,具體表現(xiàn)癥狀有上肢屈曲,下肢伸直,手指屈曲,若被動伸直會伴有僵直抵抗感[14-15]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為,痙攣是大部分中風患者發(fā)病后伴隨的癥狀,痙攣患者的肌張力從弛緩性偏癱時期即出現(xiàn)緩慢升高,于 1個月左右上升至最高峰,其發(fā)生機制主要為中風后神經(jīng)細胞缺血缺氧,上運動神經(jīng)元細胞受損,中樞抑制機制對脊髓運動神經(jīng)元的約束能力顯著減弱,反射性誘導肌張力增高所致[16-17]。雖然輕度痙攣有助于抑制偏癱患者發(fā)生肌肉萎縮,促進患者恢復站立,但隨著肌張力的持續(xù)增高,肢體關(guān)節(jié)會發(fā)生強直、攣縮及肌肉萎縮,對患者神經(jīng)功能和運動功能的恢復產(chǎn)生諸多不良影響[18]?？祻凸δ苡柧毷悄壳芭R床治療痙攣性偏癱最廣泛且最基礎(chǔ)的干預手段,其采用正常的運動模式,增強主動肌的協(xié)調(diào)性,降低異常升高的肌張力,聯(lián)帶運動模式,改變異常運動模式。但康復訓練要求患者配合度高,單一采用易導致部分患者訓練依從性差。

中醫(yī)學認為,中風痙攣性偏癱的發(fā)生主要是因中風病程較久,陽氣虛弱不能溫煦筋脈,或陽氣虛弱不能化氣,津血運行不暢,壅滯脈絡(luò),筋脈失于濡養(yǎng),發(fā)為肢體痙攣。其病機可概括為陰陽失衡,血脈瘀滯,營衛(wèi)不和,筋脈失于濡養(yǎng)[19]。針刺是一種通過刺激人體穴位而達到治病目的的重要方法,其通過外周感覺輸入而形成有功能的突觸聯(lián)系,進而調(diào)節(jié)神經(jīng)反射通路上各運動神經(jīng)元的興奮性,重塑脊髓運動神經(jīng)元細胞,改善局部肌張力,增強再生神經(jīng)元的協(xié)調(diào)性及對運動的控制能力。在中風痙攣期,通過針刺局部穴位,能夠刺激神經(jīng)沖動傳輸至脊髓中樞,緩解肌肉痙攣,并能促使皮質(zhì)下中樞產(chǎn)生代償效應,改善中風痙攣性偏癱患者的運動功能[20]。中醫(yī)治病講究辨證施治,針刺也不例外。痙攣期多發(fā)生于中風2～3周后,患者在這一時期大多神志清晰,患肢肌張力升高,呈痙攣狀,總屬氣陰虧虛、風動痰阻之虛實夾雜證。因足陽明經(jīng)上腧穴主要分布于下肢伸肌,針之容易刺激到下肢的伸肌群,進一步加重肢體痙攣狀態(tài)。故本次取穴以手足少陽經(jīng)和太陽經(jīng)上的腧穴為主。針刺處方中,肩髎、天井、外關(guān)、陽池均屬于手少陽三焦經(jīng)腧穴,后溪屬手太陽小腸經(jīng)腧穴,以上穴位均是臨床治療上肢攣痛或痿痹的常用穴位,針之能有效改善肌肉的緊張度。承山、申脈均屬于足太陽膀胱經(jīng)上的經(jīng)穴,足太陽經(jīng)上大部分穴位位于屈肌肌群,屬拮抗肌,針刺之有助于改善肢體痙攣。且申脈同屬八脈交會穴,與陽蹺脈相通,有舒筋活絡(luò)、安神定志之功,善治肢體經(jīng)絡(luò)病,有助于促進下肢運動功能恢復[21]。陽陵泉、環(huán)跳、丘墟、懸鐘均屬于足少陽膽經(jīng)之腧穴,足少陽經(jīng)循行的肌群屬足內(nèi)翻的拮抗肌群,針之能夠刺激屈肌群,提高拮抗肌的張力。再施以平補平瀉法或捻轉(zhuǎn)提插補法,刺激量宜弱不宜強,有利于緩解痙攣[22]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,治療組總有效率高于對照組,說明針刺聯(lián)合康復功能訓練能夠顯著提高臨床治療效果,分析原因是由于針刺能夠提高痛閾,減輕肌肉痙攣,緩解患者在康復功能訓練過程中的疼痛感,有助于增加患者治療的依從性,進而提高中樞系統(tǒng)對肢體的支配能力,促進機體功能恢復。電生理檢查對中風疾病的診斷及預后評估具有重要的意義。H反射H/M max值是評價上肢痙攣程度的重要指標,iEMG是指肌纖維在單位時間內(nèi)的總放電量,能夠有效反映肌肉的收縮能力,RMS是指肌肉在收縮過程中募集的活動數(shù)量,MF是指肌肉在收縮過程中肌肉纖維放電頻率的1/2值。研究結(jié)果顯示,治療后,治療組H/M max值明顯低于對照組,iEMG、RMS、MF水平均明顯高于對照組。說明針刺聯(lián)合康復功能訓練能夠降低H/M max值,刺激神經(jīng)肌肉募集更多的運動單位數(shù)量,提高肌肉的總放電量。另外,量表評定方法也被廣泛用于肢體痙攣的評估中,其中Ashworth量表是使用廣泛的評定痙攣程度的量表,CSI量表包含肌張力、腱反射、痙攣3個方面內(nèi)容,主要用于評定中樞神經(jīng)受損后下肢痙攣狀況。研究結(jié)果顯示,治療后,治療組上肢痙攣分級和下肢CSI評分改善狀況均明顯優(yōu)于對照組,進一步說明針刺聯(lián)合康復功能訓練有助于促進中風痙攣性偏癱患者肢體功能恢復。本研究結(jié)果還顯示,治療后,治療組上肢FMA評分和下肢FMA評分均明顯高于對照組,說明針刺聯(lián)合康復功能訓練能夠提高中風痙攣性偏癱患者的運動功能。這是由于肌張力異常是引起運動功能障礙的主要原因,因而異常增高的肌力被糾正后,有助于提高患肢的運動功能[23]。另外,針刺能夠不斷刺激牽張感受器,對肌肉產(chǎn)生牽拉反應,并能興奮運動神經(jīng)細胞,誘導肌肉產(chǎn)生收縮運動,有助于增強患肢的運動功能[24]。綜上所述,針刺聯(lián)合康復功能訓練能夠改善中風痙攣性偏癱患者上肢H/M值和肌電信號變化,緩解痙攣程度,促進患肢運動功能恢復,有利于提高整體療效。