張寧1，李曉丹，周冠興，韋珍妮

(1. 廣東省湛江市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 湛江 524000；2. 廣東省遂溪縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 遂溪 524300)

泌尿道感染的發(fā)病率在感染性疾病中排列第二，僅次于呼吸道感染，而且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae，KP)在泌尿道分離的病原菌中排列第二，僅次于大腸埃希菌，并且KP的耐藥形勢呈逐年嚴(yán)峻趨勢，特別是耐亞胺培南KP(imipenem-resistant klebsiella pneumoniae，IRKP)的檢出率逐年增高，從而為泌尿道感染的醫(yī)治帶來很大難題[2-3]。掌握病原菌在泌尿道感染中的耐藥特點及感染IRKP危險因素是有效控制泌尿道感染的重要措施[4]，然而病原菌的耐藥特點和感染危險因素可因地區(qū)、性別、醫(yī)院、科室、氣候、抗生素使用習(xí)慣等諸多不同而出現(xiàn)地區(qū)差異性[5-6]。目前，關(guān)于KP在泌尿道感染中的耐藥形勢及感染IRKP危險因素在粵西地區(qū)暫未見報道，本研究擬分析泌尿道感染病原菌KP的耐藥形勢，探討泌尿道感染IRKP的危險因素，從而為泌尿道感染的診治和控制KP引起泌尿道感染等提供新依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 在2019年7月—2021年10月期間收集356株來源于尿液標(biāo)本的非重復(fù)KP，其中212株KP來源于遂溪縣人民醫(yī)院，144株KP來源于湛江市第四人民醫(yī)院。

1.2KP的鑒定及藥物敏感性 試驗?zāi)蛞簶?biāo)本采集依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》。采用全自動微生物分析儀(PHOENIX100，美國BD)鑒定KP和進行藥物敏感性試驗。藥物敏感性試驗結(jié)果判斷依據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)KP對亞胺培南是否敏感把菌株分為IRKP組和亞胺培南敏感KP(imipenem-sensitive klebsiella pneumoniae，ISKP)組。

1.3泌尿道感染IRKP危險因素分析 統(tǒng)計泌尿道感染IRKP的危險因素(性別、年齡>60歲、入住ICU≥7 d、住院時間≥30 d、使用碳青霉烯類抗生素≥7 d、使用抗菌藥物≥14 d、使用抗菌藥物≥2種、糖尿病、腎臟疾病、留置導(dǎo)尿管≥7 d、低蛋白血癥、入院APACHE Ⅱ評分>20分、血液透析、合并其他細菌感染)，先進行單因素分析，再以感染IRKP為因變量進行多因素分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件為SPSS 24.0。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗分析相關(guān)數(shù)據(jù)和進行感染IRKP危險因素的單因素分析(當(dāng)P<0.05時納入多因素Logistic回歸分析)，采用多因素Logistic回歸分析感染IRKP的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1藥物敏感性試驗結(jié)果 IRKP和ISKP的構(gòu)成比分別為14.33%(51株)和85.67%(305株)。環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南在IRKP組的耐藥率明顯高于ISKP組(P<0.01)。藥物敏感性試驗結(jié)果見表1 。

表1 藥物敏感性試驗結(jié)果

2.2感染IRKP危險因素的單因素分析 入住ICU≥7 d、住院時間≥30 d、使用碳青霉烯類抗生素≥7 d、留置導(dǎo)尿管≥7 d、入院APACHEⅡ評分>20分均符合多因素Logistic回歸分析的納入條件(P<0.05)。見表2。

表2 感染IRKP危險因素的單因素分析

2.3感染IRKP危險因素的多因素分析結(jié)果 入住ICU≥7 d、住院時間≥30 d、使用碳青霉烯類抗生素≥7 d、留置導(dǎo)尿管≥7 d、入院APACHE Ⅱ評分>20分是發(fā)生IRKP的危險因素。見表3。

表3 感染IRKP危險因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

近年來，KP對碳青霉烯類抗生素的耐藥率呈上升趨勢[8]。本研究IRKP的構(gòu)成比為14.33%，略高于2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的11.8%[9]，而低于來源于中山大學(xué)附屬醫(yī)院門診的19.7%[10]，這可能與各地區(qū)患者病情、生活習(xí)慣、醫(yī)護人員用藥習(xí)慣、醫(yī)療條件等存在差異，從而導(dǎo)致各地區(qū)KP耐藥性與地區(qū)差異性有關(guān)，因此應(yīng)對各個地區(qū)和醫(yī)院的KP進行耐藥監(jiān)測，以指導(dǎo)當(dāng)?shù)氐目股厥褂肹5]。耐藥率<30%的抗生素才可以經(jīng)驗用藥時使用[11]，而本研究中的環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南的耐藥率均在30%以上，提示經(jīng)驗用上述藥物時要慎重，并且在臨床工作中應(yīng)依據(jù)藥物敏感性試驗的結(jié)果進行使用上述藥物，從而避免抗生素選擇壓力過大，進而增加KP耐藥株的產(chǎn)生和播散。KP對阿米卡星的耐藥率最低(9.83%)，提示治療KP感染時可首選氨基糖苷類抗生素，但應(yīng)注意耳毒性等不良反應(yīng)[12]。環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南在IRKP組的耐藥率明顯高于ISKP組，提示IRKP的耐藥形勢非常嚴(yán)峻，這可能與IRKP常同時攜帶多種耐藥基因有關(guān)[13]。

使用抗菌藥物≥14 d與泌尿道感染IRKP關(guān)系密切，推測其機制可能如下：抗菌藥物使用時間過長會導(dǎo)致抗菌藥物選擇壓力過大，進而增加耐碳青酶烯類抗生素耐藥基因的產(chǎn)生，這與劉潔等[14]得出的結(jié)論類似。入住ICU≥7 d是泌尿道感染IRKP的獨立危險因素，分析其原因可能如下：IRKP常在ICU 環(huán)境中長期存活，同時ICU患者的免疫力常低下和病情危重，并且留置尿管等侵入性操作多，長時間聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素比較常見，因此入住ICU 時間越長，發(fā)生IRKP定值泌尿道或IRKP感染泌尿道的概率也就越高[15-16]。醫(yī)院是IRKP等病原微生物寄留最常見的場所，而IRKP的繁殖及播散能力極強，很容易通過家屬探視及醫(yī)護人員進行傳播，因此住院時間越長，接觸到IRKP和發(fā)生IRKP感染泌尿道的概率就越高[14，17]，這可能是住院時間≥30 d是泌尿道感染IRKP的獨立危險因素的原因。使用碳青霉烯類抗生素≥7 d也是泌尿道感染IRKP的獨立危險因素，分析其原因可能如下：如果使用碳青霉烯類抗生素時間過長，除了可在短時間內(nèi)殺滅ISKP，還會誘導(dǎo)KP碳青霉烯酶(klebsiella pneumoniae carbapenemase，KPC)基因等耐藥基因產(chǎn)生，從而使IRKP大量繁殖，進而為IRKP感染患者泌尿道創(chuàng)造條件[18]。留置導(dǎo)尿管≥7 d之所以是IRKP感染泌尿道的危險因素，可能是因為留置導(dǎo)尿管的時間越長，病原微生物定值的概率和逆向感染泌尿道的風(fēng)險就越大，再加上留置導(dǎo)尿管可使泌尿道組織水腫、充血，這也可增加IRKP感染泌尿道的風(fēng)險[14]，其他地區(qū)也有類似的報道[19]。入院APACHEⅡ評分越高，說明患者病情越嚴(yán)重，因此使用碳青酶烯類抗生素等高級抗生素和接受留置導(dǎo)尿管等侵襲性操作的概率也越高，從而使IRKP容易感染患者泌尿道或使原來感染患者泌尿道的KP獲得耐碳青酶烯類抗生素基因，這可能是入院APACHEⅡ評分>20分也是IRKP感染泌尿道獨立危險因素的原因[16]。

綜上所述，感染泌尿道KP的耐藥形勢嚴(yán)峻，特別是IRKP，而且IRKP感染泌尿道的危險因素眾多，其中危險因素入住ICU≥7 d、住院時間≥30 d、使用碳青霉烯類抗生素≥7 d、留置導(dǎo)尿管≥7 d、入院APACHEⅡ評分>20分均是獨立危險因素。