李 紅，杜艷梅，任 婷，葛 偉，何曉樂，孫 陽

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710032)

為貫徹黨的十九大和全國衛(wèi)生與健康大會精神，落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生具有重要意義[1-2]。在多種全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是加快壯大全科醫(yī)生隊伍的重大舉措，按照國家衛(wèi)生健康委人才交流服務(wù)中心《關(guān)于2021年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和助理全科醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核有關(guān)工作的通知》(衛(wèi)人才發(fā)〔2021〕19號)及《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》(2021版)(全科)等文件要求，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱全科規(guī)培)結(jié)業(yè)臨床實踐能力考核項目由原來的7項增加至43項，內(nèi)容較前明顯增多，對學(xué)生掌握的全科技能提出更全面的要求，自新標(biāo)準(zhǔn)推出以來，各基地培訓(xùn)過程中存在缺少統(tǒng)一的培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范、培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊、培訓(xùn)效率低下等問題亟待解決，解決上述問題對于提高臨床技能操作水平及基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

PDCA循環(huán)是20世紀(jì)20年代由美國質(zhì)量管理專家沃特·阿曼德·休哈特(Walter A. Shewhart)首先提出，其含義是將質(zhì)量管理分為四個階段，即Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和 Act(處理)[3]。PDCA循環(huán)在2014年就被用于指導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果評價[4]，此后多項研究證實PDCA循環(huán)在提高耳鼻喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果[5]及提升臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)[6]中有積極作用。而微格教學(xué)法是一種“袖珍型”教學(xué)方法，是指利用先進(jìn)的媒體信息技術(shù)，將學(xué)生的技能訓(xùn)練過程錄制下來，依據(jù)反饋原理和教學(xué)評價理論，從而幫助學(xué)生訓(xùn)練某一技能技巧的教學(xué)方法[7]，研究證實，微格教學(xué)法在提高口腔醫(yī)學(xué)技能規(guī)范化訓(xùn)練、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中具有積極作用[8-10]。

為提高全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能操作水平，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科采用PDCA循環(huán)聯(lián)合微格法教學(xué)，根據(jù)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核臨床實踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)方案(2021版)(全科)”中的內(nèi)科基本技能操作要求，選取220名全科住院醫(yī)師規(guī)培資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2020年10月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院參加全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師220名作為研究對象，其中包括軍隊規(guī)培全科醫(yī)師153名，地方規(guī)培全科醫(yī)師67名，隨機(jī)分為實驗組(采用PDCA循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法)和觀察組(采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法)各110名，對照組男性75名，女性35名；實驗組男性72名，女性38名。

1.2 研究方法

1．2.1 培訓(xùn)及考核內(nèi)容

包括系統(tǒng)查體和物理診斷、吸痰術(shù)、胸部X線和CT讀片、心電圖機(jī)操作及書寫心電圖診斷報告、直腸指診檢查技術(shù)、臨床常用檢驗正常值及臨床意義解讀，分別于住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束時對基本技能操作成績、教學(xué)滿意度進(jìn)行綜合評價。

1.2.2 教學(xué)方法

對照組。采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即采用單一的講授與實踐相結(jié)合的教學(xué)方法，對全科住培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)和培養(yǎng)。

研究組。采用PDCA循環(huán)法聯(lián)合微格法帶教，具體操作方法如下。

P(計劃)：P是PDCA循環(huán)的起始階段，該階段的目標(biāo)是通過問卷調(diào)查明確規(guī)培醫(yī)師的規(guī)培需求及臨床工作現(xiàn)狀；了解帶教醫(yī)師對全科規(guī)培的相關(guān)制度、內(nèi)容及要求是否掌握，并制定如下工作計劃：第一，根據(jù)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核臨床實踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)方案(2021版)(全科)”要求，制定內(nèi)科基本技能培訓(xùn)計劃；第二，根據(jù)《湘雅臨床技能培訓(xùn)教程》[11]《臨床技能培訓(xùn)與實踐》[12]及《全科醫(yī)生臨床操作技能訓(xùn)練》[13]制定各項技能操作標(biāo)準(zhǔn)評分表；第三，選取有豐富技能培訓(xùn)經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師及以上人員作為帶教教師，針對規(guī)培醫(yī)師較陌生的內(nèi)容，增加培訓(xùn)時長及培訓(xùn)次數(shù)。

D(實施)：根據(jù)計劃階段制訂的方案，本階段開始具體實施。臨床操作技能帶教教師除了重點講解如何操作以外，還需將注意事項進(jìn)行詳盡講解，在此階段，結(jié)合微格教學(xué)法，具體實施步驟如下：①授課前準(zhǔn)備：授課前由帶教醫(yī)師提前發(fā)放本次技能操作培訓(xùn)資料，內(nèi)容包括教學(xué)目的和要求、操作方法、步驟、注意事項及評價的標(biāo)準(zhǔn)；②授課過程：第一，集中觀看規(guī)范性操作。在規(guī)培醫(yī)師操作前，帶教醫(yī)師要將規(guī)范性操作的視頻音像資料播放給規(guī)培醫(yī)師觀看，使其熟悉整個項目的操作步驟。第二，在規(guī)培醫(yī)師觀看完規(guī)范性的操作視頻后，由帶教醫(yī)師進(jìn)行示范講解，并隨機(jī)抽取學(xué)生進(jìn)行模擬仿真操作練習(xí)，在此過程中，用手機(jī)進(jìn)行全程攝像。第三，錄像回放和討論匯總意見，讓規(guī)培醫(yī)師觀看錄像，直觀地了解自己的操作過程，同時由帶教醫(yī)師評價操作過程中的優(yōu)缺點，其他規(guī)培醫(yī)師也可發(fā)表觀點。

C(檢查)：帶教醫(yī)師按照各項技能操作的標(biāo)準(zhǔn)評分表，對規(guī)培醫(yī)師各項操作過程進(jìn)行考核、評分，該操作過程同樣進(jìn)行全程錄制，考核成績得分≥85分視為考核通過；小于85分視為考核不通過。

A(處理)：根據(jù)考核結(jié)果對教學(xué)工作中存在的不足進(jìn)行反饋，對技能操作考核≥85分的帶教成功之處加以肯定，形成可供日后帶教工作參照的規(guī)范；對技能操作考核<85的，尋找問題及不足，制定相應(yīng)的整改方案，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)，見圖1。

圖1 PDCA循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法培訓(xùn)流程

1.2.3 教學(xué)效果評價

技能考核。規(guī)培醫(yī)師技能操作培訓(xùn)結(jié)束后，采用定性和定量的方式進(jìn)行教學(xué)效果評價，一方面，要采用統(tǒng)一的評分指標(biāo)體系，按照技能操作標(biāo)準(zhǔn)評分要求，總分100分，由三位考核教師對兩組學(xué)生分別進(jìn)行內(nèi)科基本技能考核，取平均值作為得分，以便比較兩組學(xué)生成績的差異。

調(diào)查問卷。為獲取兩組學(xué)生對本次技能培訓(xùn)教學(xué)效果的反饋情況，研究組在課程開始前設(shè)計了教學(xué)效果問卷調(diào)查表，并在課程結(jié)束后發(fā)放無記名調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括培訓(xùn)內(nèi)容針對培訓(xùn)需求、培訓(xùn)方式方法滿意、對實際工作幫助大、師生互動狀態(tài)、參加培訓(xùn)時的狀態(tài)、參與度及對與培訓(xùn)整體滿意度七個方面。研究組共發(fā)放問卷 220 份，收回問卷 220 份，匯總后即可分析對比兩組學(xué)生的反饋情況；培訓(xùn)結(jié)束后，同樣由帶教醫(yī)師對規(guī)培醫(yī)師在培訓(xùn)過程中的整體表現(xiàn)進(jìn)行評價，滿意度分為非常滿意、基本滿意和不滿意 3 個層次，滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/ 可評價人數(shù) ×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

對照組男性75名，女性35名，其中3名碩士研究生學(xué)歷，其余均為本科，平均年齡(26.5±1.37)歲；實驗組男性72名，女性38名，其中4名研究生學(xué)歷，其余均為本科學(xué)歷，平均年齡(26.4±1.36)歲，實驗組和對照組在性別、年齡、受教育程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組住院醫(yī)師技能考核成績比較

全科規(guī)培內(nèi)科基本技能操作共6項，每項滿分100分，對照組技能考核成績?yōu)?79.68±2.38)分；實驗組技能考核成績?yōu)?89.26±4.52)分，實驗組的技能考核成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

圖2 內(nèi)科基本技能考核成績(**<0.01)

2.3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度比較

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在培訓(xùn)方式方法滿意、技能操作掌握程度、師生互動狀態(tài)、參與度及對培訓(xùn)整體滿意度方面，實驗組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但在培訓(xùn)內(nèi)容針對培訓(xùn)需求、參加培訓(xùn)時的狀態(tài)等方面，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 規(guī)培醫(yī)師對不同培訓(xùn)方法的滿意度的評價[n(%)]

2.4 帶教醫(yī)師對規(guī)培醫(yī)師整體表現(xiàn)滿意度比較

調(diào)查結(jié)果顯示，帶教醫(yī)師對實驗組和對照組的整體滿意度分別為89.1%和64.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)(P<0.05)意義，見表2。

表2 帶教醫(yī)師對于規(guī)培醫(yī)師整體表現(xiàn)滿意度比較[n(%)]

3 討論

臨床技能培訓(xùn)是全科規(guī)培過程中的重要環(huán)節(jié)，熟練掌握臨床技能是教學(xué)的重點，也是全科醫(yī)師臨床能力的重要體現(xiàn)。傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)過程中，教師是主體，講授與實踐相結(jié)合，這一方式盡管能夠在一定程度上加深對臨床知識的記憶力及操作能力，但提高程度非常有限[5]。

本研究在全科規(guī)培內(nèi)科基本技能培訓(xùn)過程中首次采用PDCA循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法，根據(jù)全科規(guī)培大綱技能操作要求，首先通過問卷調(diào)查制定培訓(xùn)計劃，其次讓學(xué)員觀看標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，帶教教師進(jìn)行示范講解，用視頻記錄學(xué)員的操作演練過程，并由帶教醫(yī)師及其他學(xué)員進(jìn)行反饋與評價，然后采用各項技能操作的標(biāo)準(zhǔn)評分表對技能操作進(jìn)行量化考核，最后根據(jù)考核結(jié)果對培訓(xùn)工作中存在的不足進(jìn)行反饋，制定整改方案，進(jìn)入下一個循環(huán)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的技能考核成績顯著高于對照組，觀察組的規(guī)培醫(yī)師在培訓(xùn)過程的方式方法、技能操作掌握程度、師生互動狀態(tài)、參與度及整體滿意度方面，均高于對照組，帶教醫(yī)師也認(rèn)為對照組的醫(yī)師整體表現(xiàn)更好。

通過將 PDCA 循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法融入技能操作培訓(xùn)，可使培訓(xùn)過程更加規(guī)范化與制度化，并可根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的模擬考核成績及教學(xué)過程中遇到的問題及時對教學(xué)方案進(jìn)行調(diào)整[14]。在 PDCA 循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法的新模式下，規(guī)培醫(yī)師動手操作的實踐機(jī)會更多，教學(xué)目標(biāo)更加明確，通過采用新媒體技術(shù)錄制操作過程，模擬考核環(huán)境，不僅有利于規(guī)培醫(yī)師克服緊張、膽怯等心理障礙，發(fā)現(xiàn)操作過程中的慣性錯誤，而且有助于提高學(xué)習(xí)興趣、參與度，從而提高技能操作培訓(xùn)質(zhì)量。

本研究尚存在一些不足之處，研究樣本量有待進(jìn)一步擴(kuò)大，尚需要更長的教學(xué)周期證實培訓(xùn)效果。此外，為了進(jìn)一步全面提高規(guī)培醫(yī)師臨床技能操作水平，除了制定技能操作標(biāo)準(zhǔn)評分表，采用PDCA聯(lián)合微格教學(xué)法對培訓(xùn)過程閉環(huán)式管理外，我科目前正在前期教學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，錄制基層基本技能操作視頻，可供規(guī)培醫(yī)師反復(fù)觀看、學(xué)習(xí)。后期可在其他三甲醫(yī)院全科基地推廣PDCA聯(lián)合微格教學(xué)法在臨床技能操作培訓(xùn)中的應(yīng)用，為提高臨床技能操作水平及基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。