宋 青，薛 艷，趙敏伊

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重中之重是臨床實(shí)踐教學(xué)，產(chǎn)科學(xué)是一門極其重視實(shí)踐操作的臨床學(xué)科，學(xué)生需要具備較強(qiáng)的臨床操作能力以及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。PDCA又稱為戴明循環(huán)，是 plan(計(jì)劃)、do(執(zhí)行)、check(檢查)和 action(修正)的首字母組合。近年來，國內(nèi)外教育工作者將PDCA質(zhì)量管理體系引進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提升和教學(xué)方式方法改革中，取得一些成效，但在產(chǎn)科教學(xué)中并不多見[1-2]。微格教學(xué)方法是利用錄音或錄像等手段，將整個(gè)教學(xué)過程拍攝下來，然后播放錄制的音像資料，教師點(diǎn)評分析每一環(huán)節(jié)，然后改進(jìn)反復(fù)訓(xùn)練[3-4]。我們嘗試運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理體系聯(lián)合微格教學(xué)法基于智能模擬人平臺(tái)構(gòu)建的高仿真情景模擬教學(xué)法在產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用，探索更適合醫(yī)學(xué)本科生的產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)體系,以期提高產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

從2020年8月-2021年1月,西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科的臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)醫(yī)師105名作為研究對象，所有實(shí)習(xí)醫(yī)師均已完成《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[5]的學(xué)習(xí)。將所有研究對象隨機(jī)分為對照組、PDCA組與PDCA+微格教學(xué)組,每組35人。通過分析三組實(shí)習(xí)醫(yī)師的基線資料發(fā)現(xiàn)，對照組男生16名，女生19名，平均年齡為(21.06±0.27)歲；PDCA組男生18名，女生17名，平均年齡(20.86±0.69)歲；PDCA+微格教學(xué)組男生17名，女生18名，平均年齡為(21.03±0.42)歲；三組學(xué)生性別及年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此具有可比性。所有教學(xué)均在基于智能模擬人平臺(tái)構(gòu)建的高仿真情景教室中進(jìn)行，教材均為《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[5]。

1.2 研究方法

對照組、PDCA組與PDCA+微格教學(xué)組均進(jìn)行2周的產(chǎn)科臨床教學(xué)，在進(jìn)行臨床教學(xué)前和教學(xué)結(jié)束后三組統(tǒng)一進(jìn)行測試考核,并記錄評分。

1.2.1 PDCA+微格教學(xué)組

制訂教學(xué)計(jì)劃(P)。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[5]教學(xué)大綱在配備多功能監(jiān)護(hù)儀和胎兒監(jiān)護(hù)儀的智能模擬人平臺(tái)上構(gòu)建相應(yīng)的高仿真情景模擬教學(xué)方案，并對教學(xué)方案中的教學(xué)要點(diǎn)進(jìn)行量化,制定出臨床思維與技能測試評價(jià)表和教學(xué)方法評價(jià)表，見表1，表2。

表1 產(chǎn)科臨床思維與技能測試評價(jià)表

表2 教學(xué)方法評價(jià)表

執(zhí)行教學(xué)計(jì)劃(D)。根據(jù)高仿真情景模擬的典型病例，由帶教教師提前將教案設(shè)定的方案及其場景模擬的角色、任務(wù)和作用打印成冊，發(fā)給每個(gè)實(shí)習(xí)生1份，學(xué)生以團(tuán)隊(duì)形式參與教學(xué)過程，學(xué)生在團(tuán)隊(duì)的角色分工各自不同，各自承擔(dān)的臨床實(shí)踐任務(wù)不同，完成一次病例模擬后可以更換角色反復(fù)多次訓(xùn)練。要求學(xué)生提前熟悉高仿真情景模擬教學(xué)方案，分角色在團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)不同工作，針對高仿真情景智能模擬人的具體病情進(jìn)行診治,診治及臨床操作過程中智能模擬人病情變化由電腦系統(tǒng)監(jiān)測控制，可分為三部分。接診：設(shè)置接診病人的場景，針對智能模擬人呈現(xiàn)的病例完成接診，問診等初步處理的工作步驟并進(jìn)行簡要病歷摘要書寫。診治：考生要對患者進(jìn)行病情監(jiān)護(hù)、體格檢查(包括全身查體和?？撇轶w)、開具相應(yīng)輔助檢查、診斷、制定治療方案、進(jìn)行臨床操作處理以及治療效果的評估等工作，同時(shí)要注意培養(yǎng)良好的臨床溝通能力、強(qiáng)烈的愛傷觀念和醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)配合的觀念。查房：通過向臨床帶教教師匯報(bào)病情、分析病情、提出診斷和治療方案和評估預(yù)后，考查考生的臨床思維能力。每次在高仿真情景模擬教學(xué)過程中，對整個(gè)教學(xué)過程進(jìn)行全程錄音錄像。

教學(xué)情況檢查(C)。在教學(xué)完成后，教師、學(xué)生對臨床實(shí)踐過程進(jìn)行評價(jià)?；胤耪麄€(gè)高仿真情景模擬教學(xué)過程錄像，通過學(xué)生自評、小組內(nèi)互評以及教師點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)存在問題，進(jìn)行教學(xué)總結(jié)。

改進(jìn)(A)。針對考核評估結(jié)果和對回放視頻存在問題的總結(jié)，教師進(jìn)行教案優(yōu)化，學(xué)生糾正操作過程中的問題，再次進(jìn)入PDCA循環(huán)。

1.2.2 PDCA組

該組教學(xué)中不采用全程錄音錄像，也不在教學(xué)評價(jià)中回放教學(xué)過程錄像，其余教學(xué)過程與 PDCA+微格教學(xué)組相同。

1.2.3 對照組

該組教學(xué)中第一步同PDCA+微格教學(xué)組的制訂教學(xué)計(jì)劃(P)，第二步根據(jù)高仿真情景模擬的典型病例，由帶教教師將教案設(shè)定的方案及其場景模擬的角色、任務(wù)和作用打印成冊，發(fā)給每個(gè)實(shí)習(xí)生一份，進(jìn)行高仿真情景模擬教學(xué)，第三步在教學(xué)完成后，教師、學(xué)生對臨床實(shí)踐過程進(jìn)行評價(jià)和總結(jié)，完成教學(xué)過程。

1.2.4 教學(xué)效果評價(jià)

通過學(xué)生臨床思維與技能測試評價(jià)表和教學(xué)方法評價(jià)表對教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。

教學(xué)前及教學(xué)兩周結(jié)束后分別對對照組、PDCA組與PDCA+微格教學(xué)組統(tǒng)一按照產(chǎn)科臨床思維與技能測試評價(jià)表利用智能模擬人平臺(tái)上所建立的產(chǎn)科查體、胎心監(jiān)護(hù)、分娩接產(chǎn)和產(chǎn)科疾病處理的4項(xiàng)臨床實(shí)習(xí)程序進(jìn)行測試考核,并記錄評分。

教學(xué)結(jié)束后收集對本項(xiàng)目的教學(xué)方法評價(jià)表，共發(fā)放105份,回收有效表格105份。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2．1 三組學(xué)生產(chǎn)科臨床思維與技能測試比較

通過比較發(fā)現(xiàn),三組在教學(xué)前所進(jìn)行的產(chǎn)科臨床思維與技能測試,各組間成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。教學(xué)2周后三組再次進(jìn)行產(chǎn)科臨床思維與技能測試,PDCA+微格教學(xué)組測試成績(97.23±3.61分)高于PDCA組(91.78±4.79分),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也高于對照組(84.44±4.08分)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PDCA組測試成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 學(xué)生產(chǎn)科臨床思維與技能測試成績

2.2 三組學(xué)生教學(xué)效果評價(jià)比較

在PDCA+微格教學(xué)組,學(xué)生對該種教學(xué)方法的認(rèn)可度比PDCA組和對照組認(rèn)可度更高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PDCA組學(xué)生對教學(xué)方法的認(rèn)可度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 學(xué)生教學(xué)效果評價(jià)

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入產(chǎn)科專業(yè)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)時(shí)，通過前期學(xué)習(xí)，對產(chǎn)科重點(diǎn)理論知識(shí)已經(jīng)掌握，但是在臨床實(shí)踐操作和臨床思維訓(xùn)練以及產(chǎn)科理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐方面尚不能達(dá)到產(chǎn)科臨床醫(yī)生的要求，對此，在正式步入產(chǎn)科臨床工作崗位前對臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行較長時(shí)間段的臨床實(shí)習(xí)是必要的，此階段的臨床訓(xùn)練與學(xué)習(xí)對于產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師后續(xù)個(gè)人成長以及是否快速勝任臨床工作都極為關(guān)鍵，而教學(xué)質(zhì)量則成為保證產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重中之重。

3.1 產(chǎn)科臨床教學(xué)需要不斷探索

產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)是產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生綜合運(yùn)用理論知識(shí)、臨床技能和提高自身綜合能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量直接影響到學(xué)生成為產(chǎn)科醫(yī)生以后的臨床能力，對此應(yīng)不斷提高產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量，通過優(yōu)質(zhì)的教學(xué)質(zhì)量使得產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)生能夠在實(shí)習(xí)中學(xué)有所成，因此，產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)方法地改進(jìn)需要不斷的探索。

在我們既往的產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)中已經(jīng)完成了基于SimMom全身互動(dòng)型分娩模擬人的高仿真智能模擬人的產(chǎn)科臨床教學(xué)平臺(tái)的搭建，建立了產(chǎn)科模擬人臨床實(shí)習(xí)教室，并進(jìn)行了微格教學(xué)聯(lián)合高仿真智能模擬人平臺(tái)的實(shí)踐教學(xué)，在產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中取得良好效果[6-7]。

3.2 PDCA循環(huán)結(jié)合微格教學(xué)的優(yōu)勢和問題

美國質(zhì)量管理專家戴明博士根據(jù)客觀規(guī)律提出的PDCA 管理方法是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)管理體系[2]。在管理過程中涉及計(jì)劃(P)-執(zhí)行(D)-檢查(C)修正(A)四個(gè)不同階段，后一個(gè)階段是對前一個(gè)階段的實(shí)施和總結(jié)，PDCA循環(huán)法被用于教學(xué)方面也產(chǎn)生了良好的教學(xué)效果[8]。我們在產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，需要兼顧實(shí)習(xí)學(xué)生需要達(dá)到的實(shí)踐操作目標(biāo)和學(xué)生理論知識(shí)的掌握程度，首先制定教學(xué)計(jì)劃(P)作為后續(xù)臨床實(shí)習(xí)的參考和依據(jù)；在執(zhí)行階段(D)就是計(jì)劃的實(shí)施階段，前期制定的詳細(xì)教學(xué)計(jì)劃，保證了教學(xué)計(jì)劃執(zhí)行有章可循；檢查階段(C)主要是對教學(xué)計(jì)劃的執(zhí)行過程的總結(jié)反思，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題、分析問題并給出解決問題的措施，在修正階段(A)重新修訂教學(xué)計(jì)劃，幫助實(shí)習(xí)生提高認(rèn)知和實(shí)踐能力。

微格教學(xué)也被稱為微型教學(xué)，由美國斯坦福大學(xué)于1963年提出，是一種利用先進(jìn)的媒體信息技術(shù)，以現(xiàn)代教育理論為基礎(chǔ)，依據(jù)反饋原理和教學(xué)評價(jià)理論來進(jìn)行教學(xué)的系統(tǒng)方法[4]，微格教學(xué)的突出特點(diǎn)是可以對教學(xué)的全過程進(jìn)行攝錄并回放，從而形成及時(shí)反饋，讓教學(xué)者和受教者能夠直接體會(huì)自身細(xì)節(jié)的不足并進(jìn)行糾錯(cuò)。該方法最先主要用于對教師教學(xué)技能水平提高的培訓(xùn)[3],但鑒于其在技能操作培訓(xùn)中的顯著優(yōu)勢，微格教學(xué)也在其他領(lǐng)域得到越來越多的應(yīng)用[9]。微格教學(xué)多采用小規(guī)模教學(xué)，因此特別適合臨床實(shí)習(xí)學(xué)生以小組編制進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，在教學(xué)中可以對實(shí)習(xí)學(xué)生或培訓(xùn)對象的臨床技能操作過程進(jìn)行攝錄及實(shí)時(shí)回放，查看分析技能操作中存在的問題和不足，促使其進(jìn)行及時(shí)糾正，并可以反復(fù)多次進(jìn)行攝錄、回放和分析改進(jìn)，從而讓學(xué)生能夠更高效的掌握某方面的技能[4]。微格教學(xué)在其他醫(yī)療技能培訓(xùn)方面也體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[10],微格教學(xué)可以對復(fù)雜課堂教學(xué)進(jìn)行分解和簡化。這一特點(diǎn)使學(xué)生能快速掌握學(xué)習(xí)重點(diǎn)，在演練—修正—優(yōu)化的過程中，對理論知識(shí)強(qiáng)化記憶，從而提高教學(xué)質(zhì)量。微格教學(xué)不僅能有效提高學(xué)生操作、理論考試成績，其獨(dú)特的教學(xué)模式還能活躍課堂氣氛，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。另外，學(xué)生通過視頻回放能夠看到自己在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中的進(jìn)步，進(jìn)而增加自我效能感，增強(qiáng)自信心[6]。這些優(yōu)勢均有助于提高學(xué)生在培訓(xùn)過程中的滿意度。這種教學(xué)方法比較適合實(shí)踐教學(xué)，通過不斷重放實(shí)踐操作過程可以在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)糾正實(shí)踐操作中的問題，快速提升教學(xué)成效，在我們課題組既往的研究中也證實(shí)微格教學(xué)在產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)中的優(yōu)勢[7]。

PDCA循環(huán)教學(xué)方法與微格教學(xué)兩者聯(lián)合應(yīng)用，能夠適合本科實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，將教學(xué)作用發(fā)揮到最好，有效提高學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論水平、臨床思維能力和臨床操作能力。本研究結(jié)果顯示將PDCA管理與微格教學(xué)方法結(jié)合對產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量和學(xué)生對教學(xué)方法的評價(jià)都收到了良好的效果。PDCA質(zhì)量管理體系與微格教學(xué)法有一定的異曲同工之處，將兩者有機(jī)的結(jié)合，通過制訂教學(xué)方案(plan)-實(shí)施教學(xué)方案(do)(將實(shí)施過程全程錄制視頻)-師生共同觀看教學(xué)視頻回放查找點(diǎn)評教學(xué)過程中存在的問題(check)-改進(jìn)優(yōu)化教學(xué)方案(action)再次進(jìn)入PDCA循環(huán)，經(jīng)過多次PDCA循環(huán)，可以在短時(shí)間內(nèi)提升實(shí)踐教學(xué)成效。

3.3 微格教學(xué)與PDCA計(jì)劃執(zhí)行有互相促進(jìn)作用

微格教學(xué)法可以使PDCA管理體系中檢查(C)階段更直觀和客觀，教師和學(xué)生通過共同觀看之前的實(shí)踐教學(xué)視頻回放，可以更直觀客觀反映教師在教學(xué)中存在的問題和學(xué)生在臨床實(shí)踐操作中的技術(shù)和相互協(xié)作存在的問題，能更清晰地將問題呈現(xiàn)出來，學(xué)生、教師通過教學(xué)總結(jié)，不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、學(xué)生不斷提升臨床思維能力、臨床操作水平和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等，教師逐步改進(jìn)教學(xué)方法，能夠不斷完善教學(xué)方案；PDCA的有計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-改進(jìn)的循環(huán)使微格教學(xué)過程更有規(guī)范性和可執(zhí)行性。

綜上所述，PDCA 與微格教學(xué)有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)，既能充分發(fā)揮PDCA不斷循環(huán)優(yōu)化的特征，又能運(yùn)用微格教學(xué)在臨床操作教學(xué)的優(yōu)勢，學(xué)生在不斷PDCA+微格循環(huán)過程中可以短期內(nèi)快速提升臨床思維和臨床操作技能；教師在PDCA+微格循環(huán)教學(xué)過程中不斷修正教學(xué)方案和計(jì)劃提升教學(xué)效果，如此往復(fù)循環(huán)，使教學(xué)質(zhì)量一步步提升，教師自身教學(xué)能力不斷提高，兩種教學(xué)方法的結(jié)合對實(shí)踐教學(xué)方式的新探索具有重要應(yīng)用價(jià)值。