陳小寶

（淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院外科，山東淄博 255100）

腹股溝疝是臨床常見疾病，其發(fā)病原因主要在于患者腹股溝區(qū)肌層薄弱、腹橫筋膜缺損及腹內(nèi)壓增高，對于腹股溝區(qū)肌層薄弱或腹橫筋膜缺損的人群，便秘、咳嗽等可導(dǎo)致腹內(nèi)壓力升高，容易導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。臨床主要采用手術(shù)治療腹股溝疝，無張力疝修補術(shù)是臨床治療腹股溝疝的主要方法，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，目前已經(jīng)成為臨床治療腹股溝疝的主要療法[1]。慢性疼痛是腹股溝疝患者經(jīng)無張力疝修補術(shù)治療后的主要并發(fā)癥，可能會間接導(dǎo)致患者感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2-3]，而目前臨床關(guān)于腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的相關(guān)影響因素尚未完全明確?；诖?，本研究通過分析腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的相關(guān)影響因素，為臨床腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的預(yù)防提供參考和依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年11月至2021年9月淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院收治的225例行腹股溝疝無張力修補術(shù)治療的患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者術(shù)后發(fā)生慢性疼痛發(fā)生情況將其分為疼痛組（25例，疼痛時間持續(xù)3個月及以上）和未疼痛組（200例，疼痛時間持續(xù)未超過3個月）。兩組患者的一般資料，詳細(xì)見表1。本研究經(jīng)淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診療指南（2012年版）》[4]中腹股溝疝的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊）者；②臨床資料完整者；③均經(jīng)無張力修補術(shù)治療者；④凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①絞窄性疝或嵌頓疝者；②合并有腹股溝區(qū)腫瘤或外傷者；③合并嚴(yán)重器官功能障礙者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并有引起腹股溝區(qū)疼痛的疾?。ú糠置谀蛏诚导把挡∽儯┱?。

1.2 分析方法 ①腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生情況及其單因素。統(tǒng)計腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生情況。根據(jù)患者臨床資料對兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、疾病種類、病變位置、疾病類型、是否為再次手術(shù)、術(shù)前是否疼痛、麻醉方式、是否發(fā)生術(shù)中牽拉或損傷神經(jīng)、是否發(fā)生術(shù)后切口感染、是否發(fā)生血腫、是否發(fā)生切口裂開、是否發(fā)生補片感染情況進(jìn)行統(tǒng)計。②腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的危險因素。將單因素分析有差異的結(jié)果納入多因素分析，采用多因素Logistic回歸分析腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，計數(shù)資料使用[例(%)]表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較；腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析法進(jìn)行分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生情況及其單因素分析 發(fā)生情況：225例腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者術(shù)后共25例發(fā)生慢性疼痛，慢性疼痛發(fā)生率為11.11%。單因素分析結(jié)果顯示，疼痛組與未疼痛組年齡、BMI、病變位置、再次手術(shù)、術(shù)前疼痛、麻醉方式、術(shù)中牽拉或損傷神經(jīng)、術(shù)后切口感染、血腫、切口裂開、補片感染比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生情況及其單因素分析[例(%)]

2.2 腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有差異的指標(biāo)作為自變量，將腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生情況作為因變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2、術(shù)前疼痛、麻醉方式為局部浸潤麻醉、術(shù)中牽拉或損傷神經(jīng)、術(shù)后切口感染均為腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.672、2.192、2.467、2.445、3.080， 均P＜0.05），見表2。

表2 腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腹股溝疝是指患者腹股溝區(qū)肌肉組織薄弱或缺損導(dǎo)致腔內(nèi)臟器通過腹股溝向體表突出所形成的疝，其發(fā)病率隨著患者年齡的增加而增長。無張力疝修補術(shù)是臨床治療腹股溝疝的首選方式，但術(shù)后患者慢性疼痛是常見但無法忽視的并發(fā)癥。無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝患者，其術(shù)后疼痛一般不會超過7 d。慢性疼痛是指腹股溝疝患者經(jīng)無張力疝修補術(shù)治療后疼痛持續(xù)超過3個月，并且疼痛可能會超出手術(shù)區(qū)域。慢性疼痛雖不至于對患者生命安全造成影響，但可對患者生活和工作造成持續(xù)性的影響，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，目前臨床已經(jīng)將腹股溝疝無張力疝修補術(shù)后疼痛管理作為臨床研究重點內(nèi)容[5-6]。本研究結(jié)果顯示，225例腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者術(shù)后共25例發(fā)生慢性疼痛，慢性疼痛發(fā)生率為11.11%，這與王波等[7]臨床相關(guān)研究結(jié)果接近，說明股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生率較高。因此，通過分析腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的相關(guān)危險因素，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施對于預(yù)防患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，BMI≥24kg/m2、術(shù)前疼痛、麻醉方式為局部浸潤麻醉、術(shù)中牽拉或損傷神經(jīng)、術(shù)后切口感染均為腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的獨立危險因素。BMI較高的患者腹股溝管相對狹窄，同時腹壁皮下脂肪多，患者經(jīng)無張力疝修補術(shù)治療期間補片放置不平，術(shù)后補片容易皺縮，患者術(shù)后異物感加重可能導(dǎo)致患者發(fā)生慢性疼痛。同時，補片皺縮可能導(dǎo)致脂肪液化，延長切口愈合時間，增加術(shù)后患者切口感染的風(fēng)險，因此會進(jìn)一步增加患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的風(fēng)險[8]。對于BMI較高的腹股溝疝患者，在進(jìn)行無張力疝修補術(shù)治療時應(yīng)貼合患者疝囊大小修剪補片，避免補片過大導(dǎo)致術(shù)后補片皺縮，同時患者術(shù)后應(yīng)避免劇烈運動引起腹股溝嚴(yán)重拉扯、影響切口愈合。術(shù)前即疼痛感較明顯的患者對疼痛敏感性較高，因此術(shù)后由于補片引起的異物感、切口愈合緩慢等均可引起患者慢性疼痛的發(fā)生。因此對于術(shù)前疼痛的腹股溝疝患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)，提前告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛情況，使得患者提前做好心理準(zhǔn)備，消除顧慮而積極配合治療，提高治療信心及依從性，在圍術(shù)期保持良好的心理狀態(tài)。麻醉方式為局部浸潤麻醉雖然對患者心肺功能及胃腸蠕動功能、膀胱括約肌等器官組織功能的影響較小，但其術(shù)中疼痛控制程度有限，術(shù)者在對患者肌肉進(jìn)行分離時患者可能出現(xiàn)肌肉緊張，同時術(shù)者對患者肌肉組織的分離難以充分，因此術(shù)中視野暴露情況不佳，可能導(dǎo)致患者周圍神經(jīng)的損傷而引起患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生[9]。因此在采用無張力疝修補術(shù)對腹股溝疝患者進(jìn)行治療時，盡量采用全身麻醉，若患者對兒童或老年群體，難以耐受全身麻醉，則應(yīng)酌情增加局部麻醉的麻醉深度和時間，同時術(shù)者在施術(shù)時應(yīng)保證視野充分暴露，降低術(shù)中損傷周圍神經(jīng)的風(fēng)險。腹股溝周圍神經(jīng)分布包括生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，在對腹股溝疝患者進(jìn)行無張力疝修補術(shù)治療時神經(jīng)被補片擠壓或縫合線結(jié)扎、神經(jīng)瘤的形成及部分或完全的神經(jīng)切斷均容易引起患者上述神經(jīng)損傷而引起患者陰囊、陰莖或大陰唇、大腿內(nèi)側(cè)和前表面及恥骨中線上方、臀部等部位疼痛，同時術(shù)后補片引起的異物反應(yīng)可能導(dǎo)致患者補片及周圍組織的慢性持續(xù)炎癥而促進(jìn)纖維性融合、瘢痕組織甚至網(wǎng)塞移位，累及周圍神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)損傷，引發(fā)患者術(shù)后慢性疼痛[10]。因此在對腹股溝疝患者進(jìn)行無張力疝修補術(shù)治療的過程中，應(yīng)正確識別并保護(hù)疝囊周圍神經(jīng)組織。并精細(xì)操作，避免術(shù)中鈍性分離組織，修補完畢后妥善止血，預(yù)防對患者神經(jīng)損傷而引起術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。術(shù)后切口感染引起腹股溝疝患者無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的主要原因可能在于加重患者局部炎癥反應(yīng)，累及患者病灶處周圍神經(jīng)，引發(fā)患者術(shù)后慢性疼痛[11]。因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，手術(shù)操作需要熟練精細(xì)，同時術(shù)后需要合理應(yīng)用抗生素預(yù)防患者發(fā)生感染，進(jìn)而降低患者術(shù)后切口感染引起慢性疼痛發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，腹股溝疝無張力修補術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生的影響因素與患者BMI、是否術(shù)前疼痛、麻醉方式、是否發(fā)生術(shù)中牽拉或損傷神經(jīng)、是否發(fā)生術(shù)后切口感染有關(guān)，臨床可據(jù)此改進(jìn)手術(shù)方式，同時對有以上特征的患者進(jìn)行針對性治療或干預(yù)，以降低患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的風(fēng)險。