顧正祿，邵彩柱

（呼倫貝爾市海拉爾區(qū)人民醫(yī)院外二科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021000）

甲狀腺乳頭狀癌是惡性程度最低、臨床最常見的頭頸部惡性腫瘤，近年來甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。甲狀腺乳頭狀癌病灶腫瘤生長較為緩慢，病灶可經(jīng)腺內(nèi)淋巴管自原發(fā)部位擴散至腺體的其他部位和頸部淋巴結(jié)。近年來，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的普及及細針抽吸活檢技術(shù)的進步，甲狀腺乳頭狀癌的檢出率逐年升高，及時進行手術(shù)臨床治愈率較高，但部分患者可能較早就出現(xiàn)頸部中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)等部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可對手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響，雖然同時進行淋巴清掃可提高手術(shù)治療的療效，但病灶殘留發(fā)生率仍處于較高水平[1-2]。目前臨床關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素尚未完全明確，本研究通過分析甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，為臨床甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的防治提供參考和依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年1月至2021年7月呼倫貝爾市海拉爾區(qū)人民收治的183例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者的臨床資料作為轉(zhuǎn)移組，選取同期呼倫貝爾市海拉爾區(qū)人民收治的未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的227例甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者的臨床資料作為未轉(zhuǎn)移組。本研究符合獲呼倫貝爾市海拉爾區(qū)人民醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺Ｔ\斷標準：甲狀腺乳頭狀癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準符合《實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[3]中的相關(guān)標準，其中甲狀腺乳頭狀癌首發(fā)癥狀為頸部無痛性腫塊，多數(shù)隨吞咽上下移動，少部分有聲嘶、吞咽困難及壓迫感，經(jīng)超聲檢查病灶有邊界不清、內(nèi)部回聲不勻、血流豐富及細砂粒樣強回聲表現(xiàn)，可能同時伴有頸部淋巴結(jié)腫大且伴鈣化或囊性變；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者經(jīng)超聲檢查頸部淋巴出現(xiàn)惡性腫瘤細胞特征。納入標準：①符合上述甲狀腺乳頭狀癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準，并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實者；②首次進行甲狀腺手術(shù)治療，手術(shù)方法均為一側(cè)腺葉及峽部切除或甲狀腺全切者；③臨床資料完整者。排除標準：①合并其他頭頸部惡性腫瘤；②復(fù)發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤；③既往有頭頸部放療史。

1.2 觀察指標及方法 ①甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析：根據(jù)患者臨床資料，針對兩組患者的性別、年齡、原發(fā)灶大小、腫瘤位置、病灶數(shù)量、是否雙側(cè)病變、腫瘤侵犯程度[4]、腫瘤分期[5]、是否合并橋本甲狀腺炎、是否合并結(jié)節(jié)性甲狀腺結(jié)甲或腺瘤、BRAFV600E基因是否突變、是否腺外侵犯、浸潤深度等一般資料進行統(tǒng)計。②甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析：以是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量納入多因素分析，采用多因素Logistic回歸分析甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料使用[例(%)]表示，通過χ2檢驗進行比較。甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析進行。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組年齡、原發(fā)灶大小、腫瘤位置、病灶數(shù)量、是否雙側(cè)病變、腫瘤分期、是否BRAFV600E基因突變、是否腺外侵犯、浸潤深度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

2.2 甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)灶＞1 cm、腫瘤位于上極、多發(fā)病灶、BRAFV600E基因突變、浸潤深度累及包膜均為甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05，OR=3.200、2.699、2.467、2.447、2.954），見表2。

表2 甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病例占所有惡性腫瘤新發(fā)病例的5%左右，并且呈逐年升高趨勢。相較于其他惡性腫瘤，甲狀腺癌患者術(shù)后生存期較長且預(yù)后通常較好，而甲狀腺乳頭狀癌作為最常見的甲狀腺癌，其在發(fā)病早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)多為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，可由中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)，部分患者在進行手術(shù)治療的同時進行淋巴結(jié)清掃，可在一定程度上提高患者臨床治愈率，但術(shù)后患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險仍然存在[6]。因此通過對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素進行分析，并根據(jù)結(jié)果制定相應(yīng)的防治措施，降低患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險對于提高患者手術(shù)治愈率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)灶＞1 cm、腫瘤位于上極、多發(fā)病灶、BRAFV600E基因突變、浸潤深度累及包膜均為甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。對于甲狀腺乳頭狀癌患者，由于惡性腫瘤組織生長緩慢，所以其病灶大小與患者T分期密切相關(guān)，患者原發(fā)灶直徑越大，其T分期可能越高，患者腫瘤惡性程度可能越高，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越高，相關(guān)研究結(jié)果也顯示，原發(fā)灶＜1 cm發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低[7]。目前臨床建議對于確診的甲狀腺乳頭狀癌患者，早期可采取保守治療控制患者病情進展，后擇期手術(shù)，但是對于腫瘤出現(xiàn)增大超過3 mm或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)立即進行手術(shù)治療，而對于接受手術(shù)治療同時未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者，可同時進行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，降低腫瘤殘留、復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。甲狀腺上極的淋巴主要聚集于甲狀腺上動脈的淋巴管，其經(jīng)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)匯入靜脈系統(tǒng)，而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)解剖學(xué)位置距離甲狀腺上極腫瘤離更近，因此位于甲狀腺上極的腫瘤組織容易經(jīng)上動脈淋巴管進入頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，進而發(fā)生轉(zhuǎn)移[8]。甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者多發(fā)病灶可能位于患者甲狀腺多個不同部位，其可通過不同的方向向患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時患者合并多部位腫瘤，可能無法進行一次切除，需要進行多次手術(shù)，因此患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高。對于多發(fā)病灶的甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者，在進行手術(shù)治療的同時需要對患者進行用藥治療，一方面切除病灶，另一方面通過保守治療控制患者病情進展，同時預(yù)防患者術(shù)后病灶復(fù)發(fā)。BRAFV600E基因是機體重要的原癌基因，目前BRAFV600E基因突變已經(jīng)被認為是甲狀腺癌發(fā)生和具有侵襲性的重要標準[9]，相關(guān)研究[10]認為，BRAFV600E基因突變可能通過增加甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者惡性腫瘤細胞的侵襲性而提高患者惡性腫瘤細胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率。臨床對于已經(jīng)通過基因檢測確定BRAFV600E基因突變的甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者，在進行手術(shù)治療后需要叮囑患者定期來院進行復(fù)查，密切關(guān)注患者病情變化，及時用藥以控制患者病情，降低患者腫瘤復(fù)發(fā)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險。浸潤深度累及包膜說明甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者腫瘤組織已經(jīng)有向外侵襲轉(zhuǎn)移的趨勢，而考慮到甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者病灶特殊位置，其發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，因此浸潤深度累及包膜的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高[11]，因此臨床在對浸潤深度累及包膜的甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者進行做手術(shù)前，應(yīng)通過影像學(xué)對患者淋巴結(jié)進行檢查，判斷患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，需要對發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進行重點淋巴結(jié)清掃，而對于其他未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也需要進行預(yù)防性清掃。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素包括原發(fā)灶＞1 cm、腫瘤位于上極、多發(fā)病灶、BRAFV600E基因突變、浸潤深度累及包膜，臨床可據(jù)此對有以上特征的患者進行針對性治療或干預(yù)，降低甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。