孫爽，尹昳麗

(1. 揚州大學醫(yī)學院，江蘇 揚州 225009； 2. 蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 揚州 225001)

腮腺是人體最大的一對唾液腺，較其他腺體發(fā)病率高，在腮腺良性腫瘤中以Warthin瘤和多形性腺瘤居多[1]。臨床研究表明，腮腺Warthin瘤和多形性腺瘤生物學行為差異較大，二者的治療方式和臨床轉(zhuǎn)歸不同[2]。腮腺具有重要的生理功能，且解剖結(jié)構(gòu)復雜，腮腺區(qū)腫瘤術(shù)前一般不做活檢或穿刺細胞檢查，臨床多采用影像學技術(shù)進行診斷[3]。然而，腮腺Warthin瘤和多形性腺瘤的影像學表現(xiàn)和生物學行為存在不同程度交叉，術(shù)前鑒別診斷具有一定的難度[4]。常規(guī)MRI是腮腺腫瘤檢查的常用手段，通過識別腫瘤大小、邊緣、形態(tài)、位置進行鑒別，但仍有一定的局限性[5-6]。MRI擴散加權(quán)成像(DWI)可以通過表觀擴散系數(shù)(ADC)定量反映水分子布朗運動，觀察水分子彌散受限情況[7]。MRI動態(tài)對比增強(DCE)能夠體現(xiàn)細胞代謝層面的微觀結(jié)果，顯示病變血管結(jié)構(gòu)[8]。采用多模態(tài)MRI技術(shù)能夠多角度、多維度顯示腫瘤信息，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，提高診斷準確性[9-10]。本研究回顧性分析經(jīng)病理學證實的腮腺Warthin瘤和多形性腺瘤患者的資料，探究多模態(tài)MRI技術(shù)對兩者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年10月至2021年5月蘇北人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理學證實的腮腺Warthin瘤62例(66個病灶)和多形性腺瘤47例(49個病灶)患者的資料，其中，腮腺Warthin瘤患者男50例，女12例，年齡20～79歲，平均(54.38±9.60)歲；多形性腺瘤患者男21例，女26例，年齡21～82歲，平均(55.92±9.87)歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：所有患者均經(jīng)組織病理學檢查確診；均行MRI檢查；均有至少1個可測量病灶；入組前均未接受任何治療；資料完整；年齡20～82歲；患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標準：合并其他腫瘤患者；心、肝、腎嚴重功能障礙患者；哺乳期或妊娠期女性；體內(nèi)金屬植入物等MRI檢查禁忌證患者；MRI圖像偽影患者。

1.2 方法

所有患者入院后均采用德國Siemens公司生產(chǎn)的3.0 T MRI儀進行檢查，頭頸聯(lián)合線圈，采取頭先進仰臥位，患者檢查前均禁食6～8 h，并且接受均勻呼吸和屏氣訓練。常規(guī)MRI平掃序列包括橫軸面SE T1WI，STIR T2WI和冠狀面STIR T2WI；DWI序列采用單次激發(fā)SE EPI序列：TE為82 ms，TR為6 800 ms，視野為220 mm×213 mm，擴散敏感系數(shù)(b值)取0 s/mm2、1 000 s/mm2，間距為0.4 mm，層厚為4 mm；DCE-MRI序列采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列：TE為1.5 ms，TR為3.82 ms，翻轉(zhuǎn)角為15°，視野為280 mm×236 mm，間距為0.4 mm，層厚為4 mm，在動態(tài)增強掃描采集到第4個時相時通過高壓注射器靜脈團注對比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，注射流率2 mL/s，注射完畢后靜脈團注15 mL生理鹽水。連續(xù)采集32個期相的動態(tài)增強掃描圖像。

采用常規(guī)MRI掃描病灶部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界，測量ADC。在Siemens Syngo工作站使用Tissue 4D軟件包對DCE-MRI數(shù)據(jù)進行分析，繪制病灶的時間-信號強度曲線(TIC)，獲得Warthin瘤及多形性腺瘤病灶速率常數(shù)(Kep)、對比劑濃度曲線下初始面積(iAUC)、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、血管外細胞外間隙容積比(Ve)，所有參數(shù)均測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤患者臨床特征比較

腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤病灶發(fā)生部位、形狀、邊界比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者男女比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；腮腺Warthin瘤患者病灶囊變數(shù)明顯少于多形性腺瘤患者(P<0.001)。見表1。腮腺Warthin瘤病灶最大截面積為(4.24±0.71)cm2，多形性腺瘤病灶最大截面積為(4.15±0.68)cm2，兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=0.684，P>0.05)。腮腺多形性腺瘤典型病例影像見圖1，腮腺Warthin瘤典型病例影像見圖2。

表1 腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤患者臨床特征比較 例

A：MRI冠狀位示左側(cè)腮腺一淺分葉狀T1WI低信號結(jié)節(jié)；B、C：病灶T1WI增強掃描呈漸進性強化； D、E：病灶DWI高信號，ADC稍高信號

A：MRI冠狀位示右側(cè)腮腺一類圓形T1WI低信號結(jié)節(jié)；B、C：病灶T1WI增強掃描早期強化，呈“快進快出”表現(xiàn)； D、E：病灶DWI高信號，ADC稍低信號

2.2 腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤病灶ADC值比較

腮腺Warthin瘤66個病灶測量所得的ADC值為(0.68±0.13)×10-3mm2/s，多形性腺瘤49個病灶的ADC值為(1.74±0.25)×10-3mm2/s。腮腺Warthin瘤ADC值明顯低于多形性腺瘤(t=29.516，P<0.001)。

2.3 腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤DCE-MRI參數(shù)比較

腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤Kep、iAUC值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腮腺Warthin瘤Ktrans值明顯高于多形性腺瘤(P<0.001)，Ve值明顯低于多形性腺瘤(P<0.001)。見表2。

表2 腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤患者DCE-MRI參數(shù)比較

2.4 ADC值和DCE-MRI參數(shù)在腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤中的鑒別價值

ROC曲線分析顯示，ADC、Ktrans、Ve的最佳截斷點分別為1.00 ×10-3mm2/s，0.19 min-1，0.42，靈敏度分別為81.82%，83.33%，84.85%，特異度分別為73.47%，77.55%，69.39%，曲線下面積(AUC)分別為0.814，0.741，0.760；ADC、Ktrans、Ve聯(lián)合診斷的特異度、AUC分別為95.92%和0.866，見表3和圖3。

表3 ADC值和DCE-MRI參數(shù)在腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤中的鑒別價值

圖3 ADC值和DCE-MRI參數(shù)鑒別腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤的ROC曲線

3 討論

Warthin瘤與多形性腺瘤是兩種常見的腮腺腫瘤，由于腮腺腫瘤病理類型多樣化的特點，患者病灶術(shù)前診斷具有一定的困難。盡管腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤部分臨床表現(xiàn)具有差異性，但僅憑臨床資料仍無法準確判定腫瘤病變性質(zhì)，仍需通過影像學檢查進一步確診。MRI用于頭頸部軟組織分辨率較高，能夠多參數(shù)、多序列成像提供腫瘤軟組織特征。近年來，DWI和DCE技術(shù)逐漸應(yīng)用于腮腺腫瘤的篩查中，其通過定量評估腫瘤成分，提高腫瘤鑒別準確性[11-12]。本研究采用多模態(tài)MRI技術(shù)鑒別腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤，以期為臨床診斷提供參考。

本研究結(jié)果顯示，腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤病灶最大截面積、部位、形狀、邊界比較均無明顯差異，說明腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤臨床特征基本相似。腮腺Warthin瘤患者病灶囊變數(shù)明顯少于多形性腺瘤患者。有研究報道，多形性腺瘤各年齡段均可發(fā)生，多位于腮腺淺葉，形態(tài)多規(guī)則，邊界清楚，有潛在的惡變傾向。腮腺Warthin瘤發(fā)病人群、臨床表現(xiàn)與多形性腺瘤具有一定的相似性，其特點為男性多見，好發(fā)于腮腺淺葉后下極，可多發(fā)，累及雙側(cè)腮腺，發(fā)生惡變的風險較低[13]。因此，僅根據(jù)常規(guī)MRI平掃不足以鑒別兩種腫瘤。本研究中腮腺Warthin瘤病灶的ADC值明顯低于多形性腺瘤。多形性腺瘤組成包括上皮結(jié)構(gòu)和黏液樣或軟骨樣間質(zhì)，腫瘤細胞的核漿較小，黏液或軟骨樣間質(zhì)較為豐富、疏松，且腫瘤多伴有囊變，水分子擴散受限不明顯，故ADC值較高[14]。Warthin瘤組成包括上皮細胞、濾泡樣淋巴組織和蛋白囊腔，水分子擴散明顯受限，故ADC值較低[15]。本研究結(jié)果顯示，腮腺Warthin瘤病灶Ktrans值明顯高于多形性腺瘤，Ve值明顯低于多形性腺瘤。DCE-MRI定量分析采用對比劑在血管與組織間隙之間的交換過程進行分析，采用假定的藥代動力學模型計算血流動力學參數(shù)，進而反映組織血管分布和血流灌注，其中，Ktrans值增高說明腫瘤內(nèi)新生血管豐富，血管壁通透性高，而Ve值低說明腫瘤內(nèi)細胞分布密集，細胞外間隙較少[16]。因此，Ktrans值和Ve值能夠一定程度上反映腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤生理信息，有助于臨床鑒別診斷。本研究ROC曲線分析顯示，ADC、Ktrans、Ve的最佳截斷點分別為1.00 ×10-3mm2/s，0.19 min-1，0.42，三者聯(lián)合診斷的特異度、AUC分別為95.92%和0.866。聯(lián)合診斷時，能夠充分利用各參數(shù)優(yōu)勢評估腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤病理變化的差異性，結(jié)合病灶形態(tài)學特點、信號特征、灌注參數(shù)進行綜合分析，可進一步提高影像診斷的準確性[17]。

綜上，多模態(tài)MRI技術(shù)用于腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤患者鑒別診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值，能為臨床治療方案的制定提供重要參考依據(jù)。然而，本研究病例選取有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴大樣本，進一步證實多模態(tài)MRI技術(shù)鑒別腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤的價值。