張亞嬌, 劉頌平, 殷新明, 石文印, 趙詩杰

(江蘇大學(xué)第四附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

近年來對高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)的治療普遍采用環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP),可能需要切除的錐體深度為15～20 mm[1]。LEEP治療后陰道微環(huán)境會發(fā)生改變[2],可顯著改變宮頸陰道菌群和破壞局部免疫反應(yīng)[3]。但是,LEEP術(shù)后有發(fā)生宮頸創(chuàng)面疼痛、攻擊性陰道分泌物、延遲性出血、感染等早期并發(fā)癥以及子宮頸管狹窄、子宮頸管黏連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險[4]。

殼聚糖是殼聚糖婦科凝膠的主要組成成分,具有抗菌、止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、增強(qiáng)免疫、抗腫瘤等功效,可單獨使用,也可與抗生素、金屬抗菌顆粒和天然化合物等混合使用[5]。納米銀是女性外用抗菌凝膠的重要成分,其作為一種非抗生素殺菌劑,具有穩(wěn)定的理化性質(zhì)和較強(qiáng)的廣譜殺菌能力[6]；其通過破壞細(xì)胞膜、干擾DNA復(fù)制、控制氧化還原反應(yīng)等機(jī)制殺滅細(xì)菌[7]。但是,殼聚糖婦科凝膠和納米銀婦用抗菌凝膠主要用于宮頸炎性疾病,對HSIL患者LEEP治療后創(chuàng)面的影響和并發(fā)癥的預(yù)防尚不清楚。因此,本研究通過臨床觀察LEEP治療后創(chuàng)面恢復(fù)情況和定期檢測宮頸分泌物中TNF-α、IL-6、IL-8、高遷移率族蛋白1(high-mobility group box 1 protein,HMGB1)等炎癥因子含量,探討殼聚糖婦科凝膠聯(lián)合納米銀婦女外用抗菌凝膠對LEEP治療后創(chuàng)面恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2021年5月江蘇大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治并經(jīng)LEEP治療后病理確診為HSIL且切緣陰性的患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡22～60歲、曾有性生活史；符合WHO女性生殖器腫瘤分類(2014)的二級分類法中HSIL診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):有LEEP手術(shù)禁忌證；在妊娠期或準(zhǔn)備妊娠或哺乳期階段；有嚴(yán)重肝腎凝血功能異常等；有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾??；有殼聚糖婦科凝膠和納米銀婦用抗菌凝膠成分過敏者；近3個月接受相關(guān)治療者；有免疫抑制劑和(或)增強(qiáng)劑治療者；有其他宮頸疾病者；有糖尿病等慢性疾病者；病歷資料不完善者等。

本研究經(jīng)患者及家屬知情同意后簽署知情同意書,并獲得江蘇大學(xué)第四附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

按照隨機(jī)數(shù)表法均分為4組,每組40例,分別為對照組、殼聚糖組、納米銀組和聯(lián)合組(殼聚糖聯(lián)合納米銀)。4組患者均于月經(jīng)剛干凈入院,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)宮頸大小和病變程度選用不同型號的電刀,切除15～20 mm病變錐體。LEEP治療后陰道填塞一塊無菌紗布止血,于術(shù)后第1天取出,術(shù)后禁止性生活2個月。對照組患者僅接受LEEP治療。殼聚糖組患者在LEEP治療后加用殼聚糖婦科凝膠(江西豫章藥業(yè)有限公司,贛械注準(zhǔn)20172640230,3 g/支),按照說明書將抗菌凝膠推至宮頸創(chuàng)面周圍或陰道后穹窿處,2次/周,總共用8次。納米銀組患者在LEEP治療后加用納米銀婦女外用抗菌凝膠(深圳市源興醫(yī)藥股份有限公司,3 g/支,納米銀含量900～1 100 μg/g),按照說明書將納米銀凝膠推至宮頸創(chuàng)面周圍或陰道后穹窿處,2次/周,總共用8次。聯(lián)合組患者在LEEP治療后加用上述殼聚糖婦科凝膠和納米銀婦女外用抗菌凝膠,2次/周,用8次。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

患者術(shù)后門診隨訪2個月,觀察術(shù)后各階段創(chuàng)面情況,如出血量和持續(xù)時間、排液消失時間、脫痂時間、愈合時間(愈合指征:宮頸創(chuàng)面光滑,無水腫充血等)；術(shù)后第2周陰道分泌物清潔度情況(白帶常規(guī)檢查:Ⅰ度-Ⅱ度為正常分泌物清潔度,Ⅲ度-Ⅳ度為有病原微生物等感染時清潔度)；是否有并發(fā)癥,如下腹痛、發(fā)熱(腋溫≥37.0 ℃)、創(chuàng)面膿性分泌物、宮頸黏連等；是否有不良反應(yīng),如陰道疼痛、燒灼感、瘙癢、全身皮疹等。

1.4 雙抗體夾心ELISA法定量檢測炎癥因子含量

分別采集術(shù)前1 d,術(shù)后1、2、3、4周宮頸分泌物,用無菌采樣刷(取HPV的刷子)朝宮頸同一方向分別旋轉(zhuǎn)5圈,放入含有無菌生理鹽水的5 mL無菌試管中,以4 000 r/min于4 ℃離心8 min,收集上清液,于-20 ℃保存。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)品加樣、樣品加樣、加辣根過氧化物酶、溫育、配洗滌液、洗滌、加顯色劑顯色、加終止液終止等步驟,最后采用酶標(biāo)儀(美國Bio-Rad公司)檢測450 nm波長處各樣本中炎癥因子光密度值；以標(biāo)準(zhǔn)品的濃度和光密度值繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,計算出各樣本炎癥因子濃度。試劑盒均由上海仁捷生物科技有限公司提供。具體實驗操作詳見各試劑盒說明書。

參考值范圍:TNF-α，2.50～80 pg/mL；IL-6，1.50～48 pg/mL；IL-8，3.75～120 pg/mL；HMGB1，1.25～40 ng/mL。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 4組患者基線資料比較

4組患者年齡、HPV感染、初次性生活年齡、孕次、產(chǎn)次等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性,見表1。

表1 4組患者基線資料比較 n=40

2.2 各組患者創(chuàng)面情況比較

由表2可見,與對照組比較,殼聚糖組、納米銀組、聯(lián)合組創(chuàng)面出血量明顯減少及出血持續(xù)時間、陰道排液消失時間、創(chuàng)面脫痂時間、創(chuàng)面愈合時間顯著縮短(P均<0.05)。與殼聚糖組比較,納米銀組陰道排液消失時間、創(chuàng)面脫痂時間、創(chuàng)面愈合時間明顯增加(P均<0.05)；聯(lián)合組陰道排液消失時間、創(chuàng)面脫痂時間、創(chuàng)面愈合時間明顯縮短(P均<0.05)。與納米銀組比較,聯(lián)合組創(chuàng)面出血量明顯減少(P<0.05),創(chuàng)面出血時間、陰道排液消失時間、創(chuàng)面脫痂時間、創(chuàng)面愈合時間明顯縮短(P均<0.05)。

2.3 各組患者術(shù)后第2周陰道分泌物清潔度及并發(fā)癥比較

由表3可見,與對照組比較,殼聚糖組、納米銀組、聯(lián)合組術(shù)后第2周陰道分泌物清潔度Ⅲ度-Ⅵ度及發(fā)熱、下腹痛、膿性分泌物、宮頸黏連等并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少(P均<0.05)；與殼聚糖組比較,聯(lián)合組術(shù)后下腹痛和膿性分泌物發(fā)生率明顯降低(P均<0.05)。

2.4 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

殼聚糖組、納米銀組和聯(lián)合組3組陰道疼痛共2例(1.7%)、燒灼感3例(2.5%),對照組陰道疼痛14例(35.0%),殼聚糖組、納米銀組、聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。由此說明,使用殼聚糖和納米銀不良反應(yīng)發(fā)生率較低,LEEP治療后臨床應(yīng)用殼聚糖和納米銀安全可靠,無明顯毒副作用。

表2 各組患者術(shù)后創(chuàng)面情況比較 n=40

表3 各組患者術(shù)后第2周分泌物清潔度及并發(fā)癥比較 n/%, n=40

2.5 各組患者各時間段宮頸分泌物炎癥因子含量比較

由圖1可見,4組患者術(shù)前基線水平炎癥因子含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較,殼聚糖組HMGB1含量在術(shù)后1、3周均明顯增高(P均<0.05)；殼聚糖組TNF-α、IL-6和IL-8含量在術(shù)后1、2、3、4周均明顯增高(P均<0.05)；納米銀組、聯(lián)合組HMGB1、TNF-α、IL-6和IL-8含量在術(shù)后1、2、3、4周均顯著降低(P均<0.05)。與殼聚糖組比較,納米銀組和聯(lián)合組HMGB1、TNF-α、IL-6、IL-8含量在術(shù)后1、2、3、4周均顯著降低(P均<0.05)。與納米銀組比較,聯(lián)合組HMGB1含量在術(shù)后1、2、4周均顯著降低(P均<0.05)，TNF-α含量在術(shù)后1、2、3、4周均顯著降低(P均<0.05)，IL-6含量在術(shù)后1、2、3周均顯著降低(P均<0.05)，IL-8含量在術(shù)后1、3、4周均顯著降低(P均<0.05)。

由圖1可知,隨著術(shù)后時間變化,各組HMGB1、TNF-α、IL-6和IL-8含量在術(shù)后1周最高，然后開始緩慢降低,在術(shù)后4周最低；對照組、殼聚糖組和納米銀組炎癥因子含量在術(shù)后4周各略高于術(shù)前,而聯(lián)合組各炎癥因子含量接近于術(shù)前水平。

a: P<0.05,與對照組比較；b: P<0.05,與殼聚糖組比較；c: P<0.05,與納米銀組比較

3 討論

殼聚糖作為一種天然的多功能碳水化合物,可以通過活化多形核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生、巨噬細(xì)胞遷移和刺激Ⅳ型膠原合成等機(jī)制促進(jìn)傷口愈合[8]。本研究中殼聚糖組與聯(lián)合組創(chuàng)面愈合時間、陰道排液消失時間、脫痂時間均明顯短于對照組與納米銀組,說明殼聚糖可以加速LEEP治療后的創(chuàng)面愈合。殼聚糖是一種陽離子聚合物,通過吸引外膜帶負(fù)電荷的紅細(xì)胞和血小板,導(dǎo)致血小板活化和血栓形成,起到止血作用[9]。本研究中殼聚糖組和聯(lián)合組創(chuàng)面出血量、出血時間均優(yōu)于對照組,說明殼聚糖對宮頸創(chuàng)面也具有止血作用。殼聚糖通過調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng),抑制多種細(xì)菌生長,具有類似抗生素的特征,起到抗菌作用[10]。本研究中,與對照組比較,殼聚糖組和聯(lián)合組術(shù)后第2周陰道分泌物清潔度Ⅲ度-Ⅵ度和術(shù)后發(fā)熱、下腹痛、膿性分泌物、宮頸黏連等并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少,說明殼聚糖對LEEP治療后感染并發(fā)癥起到預(yù)防作用。殼聚糖還可通過減少成纖維細(xì)胞的黏連,從而抑制組織黏連[11]。本研究中殼聚糖組和聯(lián)合組術(shù)后宮頸黏連例數(shù)少于對照組,說明殼聚糖具有抗LEEP治療后宮頸黏連的特性。

創(chuàng)面愈合主要涉及炎癥、增殖和組織重塑3個階段。炎癥的發(fā)生涉及各種細(xì)胞和細(xì)胞因子,其中HMGB1、IL-6、IL-8和TNF-α等促炎細(xì)胞因子是炎癥的重要介質(zhì),參與損傷和炎癥的過程[12]。受損傷早期，上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等釋放IL-6、IL-8和TNF-α等促炎細(xì)胞因子誘導(dǎo)HMGB1釋放；HMGB1是強(qiáng)大的炎癥介質(zhì),能特異性地刺激單核細(xì)胞合成IL-6、IL-8和TNF-α等早期促炎細(xì)胞因子,從而引發(fā)一系列炎癥級聯(lián)反應(yīng)[13]。殼聚糖可以刺激炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子或趨化因子[14-15],促進(jìn)炎癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,殼聚糖組TNF-α、IL-6和IL-8含量在術(shù)后各階段均明顯高于納米銀組、聯(lián)合組和對照組；HMGB1含量在術(shù)后2、4周與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但術(shù)后1、3周均明顯高于對照組,可能是由于殼聚糖既能促進(jìn)炎癥發(fā)生,又能促進(jìn)創(chuàng)傷愈合,加快炎癥吸收,使得術(shù)后各周HMGB1含量有波動,也可能是由于實驗誤差和樣本量較小所致。LEEP治療后HMGB1、IL-6、IL-8和TNF-α等炎癥因子含量呈動態(tài)變化,即各組HMGB1、TNF-α、IL-6和IL-8含量在術(shù)后1周最高,術(shù)后2、3、4周各炎癥因子含量緩慢降低,在術(shù)后4周最低,這與殷新明等[16]研究結(jié)果一致。

納米銀可通過與微生物DNA結(jié)合,阻止細(xì)菌復(fù)制,并與細(xì)菌蛋白巰基(-SH)結(jié)合,導(dǎo)致其失活,從而顯示出廣譜的抗菌活性[17]。本研究納米銀組術(shù)后2周陰道分泌物清潔度Ⅲ度-Ⅵ度及下腹痛、發(fā)熱、創(chuàng)面膿性分泌物、宮頸黏連等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組。由此說明,納米銀具有抗炎活性,其主要通過誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡,抑制基質(zhì)金屬蛋白酶活性,抑制促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生等機(jī)制控制炎癥的發(fā)生從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[18]。此外,納米銀組術(shù)后促炎細(xì)胞因子含量均明顯低于殼聚糖組與對照組,創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組。目前,納米銀在止血方面作用還不清楚,本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,納米銀組術(shù)后出血量明顯減少,術(shù)后出血時間明顯縮短,可能是由于低劑量的納米銀顆?？梢源碳ぱ軆?nèi)皮細(xì)胞生長[19],從而起到止血作用。

聯(lián)合使用殼聚糖和納米銀對LEEP治療后創(chuàng)面愈合起促進(jìn)作用。本研究中聯(lián)合組術(shù)后陰道排液消失時間、創(chuàng)面脫痂時間、創(chuàng)面愈合時間均明顯短于其余3組,術(shù)后創(chuàng)面出血時間和出血量與殼聚糖組、納米銀組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。此外,聯(lián)合組術(shù)后2周陰道分泌物清潔度Ⅲ度-Ⅵ度及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均少于對照組,術(shù)后下腹痛、膿性分泌物均少于殼聚糖組。由此表明,聯(lián)合使用殼聚糖和納米銀也可以預(yù)防LEEP治療后并發(fā)癥,起到抗感染的作用。聯(lián)合組術(shù)后各時間段各炎癥因子水平均低于殼聚糖組和對照組,說明聯(lián)合使用殼聚糖和納米銀可以下調(diào)細(xì)胞因子含量,發(fā)揮抗炎作用。此外,聯(lián)合組術(shù)后4周各炎癥因子含量接近術(shù)前水平,說明聯(lián)合使用殼聚糖和納米銀更有助于控制炎癥。

綜上所述,殼聚糖對HSIL患者LEEP治療后宮頸創(chuàng)面愈合效果明顯,而其抗炎活性和抗菌作用卻不及納米銀,納米銀對HSIL患者LEEP治療后感染等并發(fā)癥的預(yù)防作用較強(qiáng)。聯(lián)合應(yīng)用殼聚糖和納米銀既可以促進(jìn)LEEP治療后宮頸創(chuàng)面愈合又能預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,改善患者生活質(zhì)量。本研究為LEEP治療后創(chuàng)面愈合和防止術(shù)后并發(fā)癥的治療提供了輔助依據(jù),但對LEEP治療后續(xù)HPV的轉(zhuǎn)歸及后續(xù)行子宮全切術(shù)術(shù)后感染的影響并沒有涉及,有待后續(xù)進(jìn)一步研究。此外,本研究樣本量較小,僅為單中心的臨床研究,未來還需多中心、大樣本的臨床研究和動物實驗進(jìn)一步驗證。