羅農(nóng)鈺 梁倩 潘春妮 向宇航

摘要：先天性心臟病合并重癥肺炎患兒由于年齡小，心肺發(fā)育不完善，又因本身吸吮、吞咽及胃腸蠕動功能不健全，經(jīng)口喂養(yǎng)容易引起嗆奶，導(dǎo)致血氧下降，呼吸心率加快，進(jìn)而引發(fā)窒息。為減少對患兒的刺激，進(jìn)一步保證營養(yǎng)供給經(jīng)鼻胃管留置鼻飼喂養(yǎng)是兒科常用的一項(xiàng)臨床治療手段。重力鼻飼法是對傳統(tǒng)鼻飼法進(jìn)行了改良，奶液利用重力作用緩慢均勻注入胃內(nèi)，有效避免了傳統(tǒng)的間歇鼻飼法注射器注入奶量過快引起的胃迅速過度擴(kuò)張，也減輕胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腸蠕動，有利于患兒胃腸道消化吸收，保證患兒的營養(yǎng)供給。本文針對重癥肺炎合并先心患兒的臨床特征、喂養(yǎng)護(hù)理、重力鼻飼的應(yīng)用作一綜述，在護(hù)理中使患兒能更快地從胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)的需要，同時減少了對患兒的不必要刺激，從而提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病、重癥肺炎、重力鼻飼、護(hù)理

【中圖分類號】R541.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

先天性心臟病患兒由于年齡小，心肺發(fā)育不完善，喂養(yǎng)困難等，多數(shù)患兒存在營養(yǎng)不良，且一旦發(fā)生呼吸道感染易引發(fā)肺炎，更因心肺發(fā)育不完善，比正?；純阂装l(fā)展成為重癥肺炎。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒常因疾病原因，吸吮無力、呼吸困難等癥狀而不能自主進(jìn)食[1]。為減少對患兒的刺激，進(jìn)一步保證營養(yǎng)供給，經(jīng)鼻胃管鼻飼喂養(yǎng)已成為必要的治療護(hù)理手段。腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸道的蠕動及胃腸道激素的分泌、改善腸道血液灌注、保護(hù)胃腸黏膜屏障及減少致病菌定植等優(yōu)勢，是不能經(jīng)口進(jìn)食的先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的首選喂養(yǎng)方式[2]。經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，是目前臨床上最常見的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，但會出現(xiàn)消化道出血、嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎等并發(fā)癥?；诖?，對患兒進(jìn)行喂養(yǎng)護(hù)理的干涉，對于改善先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的預(yù)后具有重要意義。本文對先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的經(jīng)鼻喂養(yǎng)的護(hù)理中重力鼻飼的應(yīng)用作一綜述，為鼻飼患兒的臨床護(hù)理提供重要依據(jù)。

1、先天性心臟病合并重癥肺炎的臨床特征

先天性心臟病患兒因?yàn)樾呐K結(jié)構(gòu)畸形導(dǎo)致肺血流量增多，病原體易在肺內(nèi)定植，所以經(jīng)常感冒、反復(fù)呼吸道感染、易患肺炎;又因心功能不全及肺部充血或淤血導(dǎo)致肺部滲出、肺間質(zhì)水腫和呼吸膜增厚，吃奶時吸吮無力、或拒食、嗆咳等，所以較正常兒童生長發(fā)育差，先天性心臟病的患兒大多比較消瘦、多汗、易疲乏，體力比較差，也易出現(xiàn)缺氧[3]。特別天氣變化護(hù)理不當(dāng)時容易出現(xiàn)呼吸道感染，或喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致吸入性肺炎，容易引發(fā)重癥肺炎，使其治療難度明顯加大，因而做好患兒的喂養(yǎng)護(hù)理工作，確?；純旱臓I養(yǎng)需要，對患兒的生長發(fā)育及提高患兒的體抗力，恢復(fù)良好的心肺功能具有極為重要的意義。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒臨床特點(diǎn)為肺部感染發(fā)病早，且容易反復(fù)。臨床癥狀出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀，及循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)受累癥狀。一般難以控制而且容易反復(fù)，加上患兒免疫力低下，感染程度與臨床表現(xiàn)不一致，實(shí)際情況比比一般臨床癥狀重;在治療護(hù)理過程中，如果患兒免疫力差，反復(fù)感染，常出現(xiàn)頑固性心衰等并發(fā)癥，一旦發(fā)生并發(fā)癥，患兒病情加重，治療效率就低。因此，對于此類患兒，需采取綜合有效的治療護(hù)理措施，在改善心肺功能的同時，保證患兒的喂養(yǎng)，滿足患兒身體需求，增強(qiáng)機(jī)體免疫力尤為重要[4]。

2、先天性心臟病合并重癥肺炎患兒經(jīng)鼻喂養(yǎng)的護(hù)理

肺炎是兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病，常見的臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱等，常伴有呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)生神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥，預(yù)后較差。小兒重癥肺炎一般病情較重，且病情進(jìn)展較快，加上先天性心臟病患兒由于年齡小，心肺發(fā)育不完善等，患兒多處于缺氧狀態(tài)，常誘發(fā)心力衰竭及中毒性腦病，患兒往往不能自主進(jìn)食，既往治療先天性心臟病合并重癥肺炎患兒通常采用傳統(tǒng)的間歇鼻飼法注射器注入食物或藥物注入患兒胃內(nèi)，但該操作容易影響患兒的呼吸和心率，導(dǎo)致發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，對患兒刺激較大。為改善患兒胃腸營養(yǎng)的耐受性，提高喂養(yǎng)質(zhì)量和治療效果，重力鼻飼喂養(yǎng)應(yīng)為首選的喂養(yǎng)方式[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，小兒重癥肺炎受病原體感染，啟動自身免疫系統(tǒng)等一系列連鎖反應(yīng)，主要包括凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)及炎性因子釋放等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙及微血栓的形成。因小兒血管較細(xì)，加之存在炎癥，可導(dǎo)致機(jī)體氧分壓降低，出現(xiàn)酸中毒，進(jìn)而使肺動脈壓力增高，右心血液回流障礙，致體循環(huán)淤血，心輸出量下降，引發(fā)心力衰竭。雖然藥物治療可緩解患兒臨床癥狀，但喂養(yǎng)不當(dāng)可導(dǎo)致食物誤吸入肺，嚴(yán)重者可引起窒息，危及患兒生命[7-8]。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒若不能正常進(jìn)食，則需要進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)，以保證患兒機(jī)體營養(yǎng)需要，減少吸入性肺炎的發(fā)生。重癥肺炎患兒多伴有呼吸道癥狀，喂養(yǎng)中可引起呼吸不暢，間斷哭鬧，增加誤吸率，延長住院天數(shù)。同時，小兒胃容量較小且呈水平位，多數(shù)患兒賁門括約肌發(fā)育不完善，消化道動力較差，若鼻飼喂養(yǎng)操作不當(dāng)，也可增加吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)通過人工用注射器將乳液注入患兒胃內(nèi)，速度難以把控，若注射速度過快，可致患兒胃部迅速擴(kuò)張，增加肺阻力，引起代償性呼吸加速，導(dǎo)致機(jī)體血氧飽和度下降，部分患兒可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，當(dāng)注入胃內(nèi)乳液反流入氣管，可進(jìn)一步增加呼吸頻率，降低血氧飽和度[10]。而重力鼻飼喂養(yǎng)可以緩慢勻速將乳液注入患兒胃內(nèi)，且對其胃內(nèi)壓力影響較小，解決了這個問題。

3、重力鼻飼在先天性心臟病合并重癥肺炎應(yīng)用的優(yōu)勢

先天性心臟病的患兒生長發(fā)育較正?；純壕徛?，胸部呼吸肌發(fā)育比較差，呼吸運(yùn)動不充分，主要靠膈肌呼吸，若喂養(yǎng)不當(dāng)容易出現(xiàn)呼吸暫停。而常規(guī)鼻飼將奶量一次性灌注到胃內(nèi)，且注奶速度不均勻，速度難以掌握，容易引起胃內(nèi)容物的突然增加，影響了膈肌的呼吸運(yùn)動，從而導(dǎo)致患兒呼吸暫停的發(fā)生，所以需要選擇一種科學(xué)合理的方式對其進(jìn)行喂養(yǎng)[11-12]。而重力鼻飼喂養(yǎng)是將配方奶利用重力作用均勻緩慢注入胃內(nèi)，延長了注奶時間，食物在固定的高度在重力的作用下流入胃內(nèi)，食物再隨著胃腸蠕動逐漸流入小腸內(nèi)，對膈肌的影響很小，不易誘發(fā)呼吸暫停。重力鼻飼喂養(yǎng)，不僅滿足了患兒經(jīng)口攝入的需要，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生，符合生理需求。患兒多胃容量小，且胃多呈水平位，賁門括約肌發(fā)育不全，呈松弛狀態(tài)，胃內(nèi)容物的驟然增加使胃內(nèi)壓急劇升高，而容易引起腹脹及嘔吐癥狀;部分患兒腸蠕動加速不能耐受，容易出現(xiàn)了惡心、嘔吐、食物反流等現(xiàn)象;重力鼻飼利用重力作用均勻緩慢注入胃內(nèi)，有利于食物的消化吸收，減少腹脹、嘔吐、反流甚至吸入性肺炎的發(fā)生，減少了對呼吸、循環(huán)的影響[13]。如果在較短時間內(nèi)注入量過多或速度過快，胃內(nèi)壓力急劇升高，還可影響神經(jīng)內(nèi)分泌改變，使患兒呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，影響通氣功能，容易引起代償性呼吸加速，血氧飽和度下降[14]。如反流物進(jìn)入氣道進(jìn)一步引起呼吸加速;各種刺激的疊加最終也引起了反射性甚至是代償性的心率加快。由于本身心功能不全及肺部疾病的影響，更容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等方面的嚴(yán)重并發(fā)癥。呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定性使患兒病情反復(fù)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致病情惡化。曾玲研究發(fā)現(xiàn)，重力滴注法鼻飼因其固定了胃管的高度，使壓力恒定，營養(yǎng)液通過重力作用均勻緩慢地流入患兒胃內(nèi)，較灌注法鼻飼用注射器人工推注進(jìn)入胃內(nèi)的速度緩慢而且均勻，避免了短時間內(nèi)營養(yǎng)液過快或過多進(jìn)入胃腸道，減輕了對胃腸道的刺激，同時也避免了胃一過性充盈，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加[15]。因此，重力鼻飼不僅能保證對患兒早期營養(yǎng)支持治療的實(shí)施，還能減輕對患兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，進(jìn)一步促進(jìn)患兒疾病康復(fù)。郭建新，王秀麗等人研究發(fā)現(xiàn)重力鼻飼可明顯縮短患兒癥狀改善時間，治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)，重力鼻飼喂養(yǎng)可有效降低因常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)乳液注入速度過快引起的患兒胃部壓力增高，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，且可促進(jìn)腸蠕動和消化吸收，進(jìn)而促進(jìn)患兒康復(fù)。此外，重力鼻飼喂養(yǎng)能更好地避免患兒因發(fā)生乳液反流而加重病情;重力鼻飼喂養(yǎng)利用重力使乳液進(jìn)入患兒胃中，勻速緩慢，能夠減少對患兒呼吸和血氧飽和度的影響，進(jìn)而維持患兒呼吸功能穩(wěn)定，促進(jìn)患兒康復(fù)[16-17]。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重受限，進(jìn)食的同時降低對其呼吸和循環(huán)功能的影響顯得尤為重要。重力鼻飼喂養(yǎng)注入速度緩慢且較均勻，不會驟然增加胃內(nèi)容物，有效減少了對患兒膈肌呼吸運(yùn)動的影響，避免出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象[18]。同時，患兒對重力鼻飼喂養(yǎng)的耐受性也比較好，有效地減少了患兒的哭鬧和反流的發(fā)生，促進(jìn)患兒營養(yǎng)的補(bǔ)充與吸收，有效降低治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，縮短病程，說明重力鼻飼喂養(yǎng)在先天性心臟病合并重癥肺炎護(hù)理治療中，具有較高的安全性。[19-20]。

綜上所述，重力鼻飼法較常規(guī)鼻飼更有利于減輕胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腸蠕動，可較快改善其臨床癥狀，促進(jìn)患兒胃腸道消化吸收，從而促進(jìn)奶量的增加，降低治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，減少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患兒體重的增長，提高患兒機(jī)體免疫力。對先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的護(hù)理中起到了至關(guān)重要的作用。且操作簡單，治療成本不高，實(shí)用性強(qiáng)，不會增加患兒家庭負(fù)擔(dān)，從而提高患兒家屬滿意度。具有一定的臨床推廣價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]王亞楠.不同鼻飼法對心臟術(shù)后患兒呼吸循環(huán)與胃腸的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19（28）：105-108.DOI：10.14033/j.cnki.cfmr.2021.28.033.

[2]李露.重力喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的觀察與護(hù)理探析[J].臨床研究，2018，26（12）：171-172.

[3]高明磊.兒童常見先天性心臟病[A].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志.2019，26（1）：2-4

[4]劉麗華，彭映雪，謝佩珊.先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的臨床護(hù)理措施[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（10）：52-53.

[5]黃喜華，王名英，張舒梅.重力喂養(yǎng)聯(lián)合撫觸在改善低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受中的作用[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（01）：107-108.

[6]邢曉晴.新生兒鼻飼管置管的護(hù)理進(jìn)展[B].護(hù)理園地.2018.5（32）.216

[7]劉妙君，丁仰君，邱秋香，呂麗吟，陳曉娜.重力喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒的應(yīng)用效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（18）：2225-2226.

[8]白茜茜.重力鼻飼喂養(yǎng)對極低出生體重兒生長發(fā)育及喂養(yǎng)耐受性的改善[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2021，32（06）：728-730.

[9]張曉格.重力鼻飼喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)狀態(tài)的改善作用[J].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2020，27（10）：69-71.

[10]李虹蕾.重力喂養(yǎng)配合體位舒適護(hù)理對極低出生體質(zhì)量兒的影響[J].中國民間療法，2019，27（19）：92-93.DOI：10.19621/j.cnki.11-3555/r.2019.1947.

[11]郇慶東.重力喂養(yǎng)及常規(guī)鼻飼用于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的對比觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（19）：243-245.

[12]劉艷林，錢敏，史曉燕.極低出生體質(zhì)量兒實(shí)施重力喂養(yǎng)結(jié)合體位舒適護(hù)理的效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2018，4（12）：117-119.

[13]劉春子，喻聰.重力喂養(yǎng)與常規(guī)鼻飼在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的臨床效果[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（33）：106-109.

[14]梁臘梅，曾秋月，劉經(jīng)飄，陳彩梅.重力鼻飼法在極低出生體重兒喂養(yǎng)中的應(yīng)用觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（15）：1892-1893.DOI：10.19435/j.1672-1721.2017.15.012.

[15]曾玲.重力鼻飼對小兒心臟術(shù)后生命體征的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2017（10）：59-60.

[16]郭建新，王秀麗，郭璇，顏萍.重力鼻飼喂養(yǎng)對重癥肺炎合并心力衰竭患兒預(yù)后影響分析[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2017，9（04）：64-67.

[17]張瑞芳.對比分析傳統(tǒng)鼻飼喂養(yǎng)和重力鼻飼喂養(yǎng)對新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）早產(chǎn)兒的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（04）：645.DOI：10.16281/j.cnki.jocml.2017.04.042.

[18]王蘭鋒.重力鼻飼喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理對極低體重兒生長發(fā)育的影響[J].臨床研究，2020，28（06）：166-168.

[19]王仁媛，郭朝金，符曉紅，吳忠.重力鼻飼喂養(yǎng)法在極低出生體重兒喂養(yǎng)中的臨床效果觀察[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（04）：493-495.

[20]李露.重力喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的觀察與護(hù)理探析[J].臨床研究，2018，26（12）：171-172.