任萍 李才銳 楊雪莉 李宏哲 劉芳 李蕾 賈寶云

摘要：眼眶內(nèi)異物是臨床眼科較常見病， 而眶內(nèi)異物特別是金屬異物， 往往需要手術(shù)摘除以消除或減輕癥狀 ，然而 ，眼眶結(jié)構(gòu)較多而且均相當(dāng)重要，術(shù)前必須慎重 ，否則非常容易引起不必要的損傷，尤其是位于眼球內(nèi)或視神經(jīng)附近的病變，因后果嚴(yán)重，要考慮損傷眼功能及手術(shù)難度等， 手術(shù)摘除應(yīng)持慎重態(tài)度， 因而， 術(shù)前必須對眼眶內(nèi)異物進(jìn)行精確定位，評定手術(shù)意義和決定手術(shù)方式及進(jìn)路，以達(dá)到最佳治療效果。CT是顯示異物與眼球壁關(guān)系最靈敏的手段，而且無禁忌證，新鮮開放傷口也能進(jìn)行，不需患者特殊合作。尤其對異物致眼球貫通傷患者， 螺旋CT軸位無間隔薄層掃描，多平面冠矢狀重組進(jìn)行三維定位，在準(zhǔn)確定位方面有其明顯的優(yōu)越性，為目前對眼眶內(nèi)異物進(jìn)行定位診斷最理想的方法。本例患者由眼結(jié)膜穹窿部貫穿眼眶-鼻竇-鼻咽部-頸部，異物巨大、穿通徑路較長，經(jīng)過多部位、多器官，但未傷及眼球及重要器官組織實(shí)屬罕見。

關(guān)鍵詞：巨大異物 眼眶骨折

【中圖分類號】S857.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

患者男，42歲。主因撲跌傷致異物插入面部4小時(shí)于2020年1月6日就診我院?；颊咭归g去衛(wèi)生間時(shí)不慎面部朝下跌倒，馬桶刷手柄端不慎自右眼插入面中部直達(dá)對側(cè)鎖骨上，當(dāng)時(shí)口腔、鼻腔少量流血，無意識障礙。家屬撥打120后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，隨后轉(zhuǎn)至我院。查體：神志清，馬桶刷自右眼眶下區(qū)插入，馬桶刷端和部分金屬外露，右眼瞼腫脹，異物完全遮擋眼球，無法觀察到眼部等情況（圖1），左眼未見異常。口腔見少量血性分泌物流出，張口困難。頸部不能活動，左側(cè)頸部可觸及異物，左頸根部觸及皮下捻發(fā)感。完善面部CT三維重建（圖2）等檢查，明確診斷1. 右側(cè)眼眶-鼻竇-鼻咽部-頸部穿通傷、巨大異物存留2. 右眼眶多發(fā)骨折。多學(xué)科會診后確定手術(shù)方案，氣管切開全麻下多科（普外科、口腔頜面外科、耳鼻喉科、眼科）聯(lián)合行異物取出（圖3）及清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后ICU抗感染治療后生命征平穩(wěn)出院。出院時(shí)患者雙眼視力1.0，雙眼向上注視時(shí)復(fù)視，右眼眶下區(qū)凹陷，上轉(zhuǎn)受限，下斜5°。出院后2月收住我科行右眼眶內(nèi)下壁骨折整復(fù)術(shù)，術(shù)中完全回納脫入上頜竇及篩竇內(nèi)組織，取出碎骨片，放置預(yù)成型鈦網(wǎng)完全遮蓋骨孔（圖4）。術(shù)后患者右眼球運(yùn)動好轉(zhuǎn)，眼位正，視物重影消失，視力1.0。

討論

眼部單純性穿通傷及合并眼眶金屬異物較常見，大于5mm為巨大異物〔1〕，眼眶異物一旦確診，應(yīng)及時(shí)合理的治療〔2〕。本例患者由眼結(jié)膜穹窿部貫穿眼眶-鼻竇-鼻咽部-頸部，異物巨大、穿通徑路較長，經(jīng)過多部位、多器官，但未傷及眼球及重要器官組織實(shí)屬罕見。眼眶異物的診斷，影像設(shè)備B超、X線、CT檢查各有其優(yōu)缺點(diǎn)〔3〕，但對于金屬異物的定位，行 CT軸位無間隔薄層掃描后， 利用 MPR 技術(shù)對異物行冠狀位及矢狀位多平面重組（ MPR）進(jìn)行三維定位分析，能為臨床外科手術(shù)途徑及方式提供有利依據(jù)，在這方面明顯優(yōu)越于其它影像檢查〔4〕。本例患者利用CT三維重建明確異物經(jīng)過通道，為手術(shù)方案設(shè)計(jì)提供了依據(jù)。因涉及多部位手術(shù)，單一科室無法完成手術(shù)。多學(xué)科合作下手術(shù)，取左頸胸鎖乳突肌前緣縱斜切口充分暴露頸部大血管，同時(shí)全層斷開外眥，自下穹隆部創(chuàng)口兩側(cè)擴(kuò)大切口，保護(hù)眼球及重要血管神經(jīng)，再拔出異物，避免2次損傷神經(jīng)血管及眼球。術(shù)中見異物周圍有膿性分泌物，異物取出后，自異物隧道徹底沖洗術(shù)腔。術(shù)中徹底沖洗及術(shù)后抗生素使用避免患者發(fā)生嚴(yán)重的感染。眼眶骨折修補(bǔ)術(shù)使患者達(dá)到解剖復(fù)位，回納嵌頓組織，改善眶區(qū)凹陷，消除患者復(fù)視。

眼眶異物復(fù)雜多樣，異物多含有較多致病菌，及時(shí)合理治療甚為重要。CT檢查三維重建技術(shù)在眼眶內(nèi)異物三維定位中具有重要價(jià)值。嚴(yán)重的眼眶外傷術(shù)前及術(shù)中應(yīng)避免二次損傷，多學(xué)科合作確保手術(shù)成功，術(shù)后應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染。然而眼部外傷失明率較高，預(yù)防外傷實(shí)屬重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]田學(xué)敏，馮聯(lián)兵.眶內(nèi)巨大異物2例[J].眼科新進(jìn)展，2002，22（6）：392.

[2]朱 豫，張效房.24 例眼眶異物診斷和治療分析[J].中華眼科雜志，2008，44（8）：676-800.

[3]劉秀軍，MRI、CT 及彩色多普勒超聲對眼部異物、眼眶血腫的診斷價(jià)值評價(jià)[J] .世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2019，19（22）：173-174

[4]劉啟芬，李恕清 螺旋CT多平面重組對眼眶異物的診斷價(jià)值[J] .醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，18（4）：366-369

項(xiàng)目名稱：滇產(chǎn)苦膽草多糖抗視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的作用及機(jī)制研究（KY2013103440）