盧鳳珍

摘要： 目的 探究1例產(chǎn)后并發(fā)右側(cè)卵巢動脈瘤破裂出血合并休克搶救體會。方法 回顧性分析2020年1月收入1例產(chǎn)后并發(fā)右側(cè)卵巢動脈瘤破裂出血合并休克患者，分析臨床一般資料，總結(jié)診療情況。結(jié)果 術(shù)后患者無腹痛，陰道惡露少，色暗紅，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱、無腹脹，乳房充盈并有乳汁分泌。腹部切口愈合良好，無紅腫及滲液。產(chǎn)婦恢復(fù)好，切口愈合好。結(jié)論 產(chǎn)后并發(fā)右側(cè)卵巢動脈瘤破裂出血合并休克為臨床罕見并發(fā)癥，臨床醫(yī)師需加大對疾病認知，完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，及時做好防范措施并挽救患者生命，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后;右側(cè)卵巢瘤動脈破裂;休克;搶救

【中圖分類號】R714.46 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

妊娠期自發(fā)性腹腔內(nèi)出血作為一類罕見、嚴重的妊娠期并發(fā)癥，以妊娠中晚期、分娩期及產(chǎn)后發(fā)生的非創(chuàng)傷性的腹腔內(nèi)出血，與妊娠不良結(jié)局息息相關(guān)。近些年來文獻報道顯示[1]，孕產(chǎn)婦死亡率為1.7%，圍產(chǎn)兒死亡率為26.9%。當(dāng)前妊娠期自發(fā)性腹腔內(nèi)出血缺乏特異性臨床表現(xiàn)，為此臨床難以診斷，若處理不當(dāng)可造成患者死亡[2]。因此，及時并尋找發(fā)病原因可具有重要臨床意義，當(dāng)前臨床對應(yīng)治療上多采取剖腹探查為主，部分病例可經(jīng)介入血管內(nèi)栓塞術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)外科手術(shù)止血。當(dāng)前因產(chǎn)后卵巢動脈瘤破裂所致休克相關(guān)病例臨床現(xiàn)有報道，由于疾病缺乏有效預(yù)防措施，提高對卵巢動脈破裂出血的認識對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要[3]。文章就回顧性我院2020年1月收入1例產(chǎn)后右側(cè)卵巢動脈瘤破裂出血合并休克患者一般資料及診療經(jīng)過、預(yù)后情況如下分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，30歲，因“停經(jīng)37周+6天，下腹痛2小時余”于2020年1月23日00：45分門診入院，入院后2020年1月23日02時10分自娩一活男嬰，產(chǎn)時陰道流血約150ml，產(chǎn)時會陰無裂傷，產(chǎn)婦產(chǎn)時產(chǎn)后無特殊，產(chǎn)后1小時血壓130/70mmHg。2020年1月24日21點30分產(chǎn)婦主訴腹痛，起床小便后突然暈厥，血壓下降，面色蒼白，升壓處理后神經(jīng)恢復(fù)主訴腹痛，腹部彩超：右中腹部混合性包塊原因待查，大小約6.5cm×5.1cm不均質(zhì)回聲團，邊界欠清，內(nèi)探及不規(guī)則暗區(qū)及稍強回聲光斑，安全較大范圍約3.1cm×2.6cm。經(jīng)對癥支持血壓回升正常，神志恢復(fù)，產(chǎn)婦主訴腹痛，以右下腹痛為主，外科會診：今日白天無腹痛不適，今日晚21時30分感腹痛，如廁突然暈厥，血壓下降。床邊查體：臍周壓痛，反跳痛輕微，可觸及尚未完全復(fù)舊子宮。腹部彩超提示：右中腹部混合性包塊原因待查，大小約為6.5cm×5.1cm不均質(zhì)回聲團，邊界欠清，內(nèi)探及稍強回聲光斑，暗區(qū)較大范圍約3.1cm×2.6cm。目前診斷：1.腹痛原因待查;2.低血壓原因待查。至2020年1月25日00時00分再次出院腹痛加劇，腹部突然隆起，腹部稍緊張，全腹壓痛，以右下腹明顯，反跳痛，產(chǎn)婦暈厥，配合多巴胺、換面罩給氧，并協(xié)同外科、手術(shù)室及內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同搶救。術(shù)中診斷：1.右側(cè)卵巢動脈破裂;2.右側(cè)卵巢血管畸形;3.失血性休克;4.失血性貧血;5.足月妊娠順產(chǎn)產(chǎn)后;6.盆腔炎性疾病后遺癥。

1.2 方法

產(chǎn)婦有手術(shù)指征，于2020年1月25日00時38分行急診手術(shù)，予以靜脈全身麻醉，實施剖腹探查術(shù)，術(shù)中依次切開皮膚及皮下組織，剪開腹直肌筋膜，鈍性分離腹直肌，剪開腹膜與切口等長。術(shù)中考慮右側(cè)側(cè)腹膜后腹膜血腫，右側(cè)闊韌帶與大網(wǎng)膜粘連，分離粘連予以輸血，探測右側(cè)卵巢動脈有近輸卵管位置有一破裂口，長度約1cm，出血兇猛，縫扎兩端清理血腫，右側(cè)卵巢動脈卷曲充盈，考慮卵巢血管畸形，卵巢動脈瘤。并予以血管瘤切除術(shù)清除腹腔內(nèi)血塊，鹽水沖洗，血腫創(chuàng)腔予以明膠海綿填塞，置腹腔引流管兩條，縫合關(guān)腹。手術(shù)過程順利，術(shù)中積血約1500ml，術(shù)中有補液、輸血糾正休克及貧血等處理?；颊咝g(shù)后常規(guī)予以抗炎、補充電解質(zhì)、營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

術(shù)后患者無腹痛，陰道惡露少，色暗紅，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱、無腹脹，乳房充盈并有乳汁分泌。腹部切口愈合良好，無紅腫及滲液。產(chǎn)婦恢復(fù)好，切口愈合好，今日可出院。

3 討論

卵巢動脈起源于腎動脈開口水平以下腹主動脈，在腹膜后沿腰大肌前下行至盆骨上口并跨越髂總血管，向前下經(jīng)卵巢懸韌帶進入闊韌帶，分支經(jīng)卵巢系膜進入卵巢[4]。當(dāng)前卵巢動脈發(fā)病率偏低，因自發(fā)性破裂所致腹膜后血腫較為罕見，多見于妊娠晚期、產(chǎn)后5d及產(chǎn)褥期[5]。當(dāng)前對卵巢動脈瘤發(fā)病機制主要分為以下三點：1.部分卵巢動脈在產(chǎn)后血管修復(fù)不全，多次妊娠作為卵巢動脈瘤形成獨立危險因素。2.妊娠期間雌、孕激素變化引起血管壁組織中膠原蛋白、彈力蛋白減退，平滑肌細胞異位并進而引起血管中層結(jié)構(gòu)退行性改變誘發(fā)動脈瘤，妊娠期血流分布顯著變化引起卵巢動脈結(jié)構(gòu)改變，進一步促進動脈瘤形成。3.分娩過程中胎兒對盆腔組織、血管擠壓作用等因素下，會引起產(chǎn)婦卵巢動脈瘤破裂[6]。

本文2020年1月23日門診收入1例妊娠分娩產(chǎn)婦，產(chǎn)婦產(chǎn)后1天伴有下腹部疼痛，并配合超聲診斷明確為腹膜后巨大血腫，期間并伴有暈厥現(xiàn)象，經(jīng)對癥處理后產(chǎn)婦逐漸蘇醒。期間并請外科會診，患者腹痛癥狀消失，當(dāng)晚產(chǎn)婦繼續(xù)伴有腹痛表現(xiàn)，且癥狀加重，有休克指征，請多科會診顯示患者有手術(shù)指征，立即完善術(shù)前相關(guān)準備并接受開腹探查術(shù)，術(shù)中顯示右側(cè)側(cè)腹膜后腹膜血腫，右側(cè)闊韌帶與大網(wǎng)膜粘連，分離粘連予以輸血，探測右側(cè)卵巢動脈有近輸卵管位置有一破裂口，卵巢動脈卷曲充盈，考慮卵巢血管畸形，卵巢動脈瘤。術(shù)中經(jīng)輸血、補液等對癥治療，患者安返病房，術(shù)后繼續(xù)接受對癥治療，患者病情得以康復(fù)并順利出院。卵巢動脈主要風(fēng)險為破裂大出血，嚴重時會危及生命安全，當(dāng)前早期診斷、早期干預(yù)尤為重要，多數(shù)病例因產(chǎn)后伴有下腹部疼痛被發(fā)現(xiàn)，但部分病例案例早期無明顯臨床表現(xiàn)。腹主動脈CT血管成像下，可見到卵巢動脈增粗迂曲、呈現(xiàn)節(jié)段性或局限性瘤樣擴張，且瘤腔伴有附壁血栓形成，三維重建可清晰顯示瘤體大小、形態(tài)，多數(shù)患者妊娠期間及產(chǎn)前并不常規(guī)開展增強CT檢查，為此產(chǎn)前難以發(fā)現(xiàn)[7]。當(dāng)前針對卵巢動脈瘤治療包括動脈栓塞術(shù)及開腹卵巢動脈瘤切除術(shù)，而動脈栓塞不適宜生命體征不平穩(wěn)、DIC晚期及造影劑過敏者[8]。目前被用于動脈瘤未破裂早期診斷患者。而開腹卵巢動脈瘤切除術(shù)作為常見治療措施，通過結(jié)扎動脈瘤破裂部位近端及遠端、動脈瘤切除及血腫清除，可有效止血并發(fā)揮顯著成效。當(dāng)前卵巢動脈瘤對臨床醫(yī)師而言，早期確診病例接受單純保守治療無法達到治療效果，對妊娠晚期合并卵巢動脈瘤首選剖宮產(chǎn)并同期結(jié)扎動脈瘤，部分瘤體較小病例經(jīng)風(fēng)險評估后，可嘗試經(jīng)陰道分娩后行卵巢動脈瘤介入栓塞治療[9]。當(dāng)前經(jīng)產(chǎn)婦、多次分娩患者突發(fā)疼痛，應(yīng)當(dāng)考慮卵巢動脈瘤破裂可能性。一旦患者出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)、介入治療失敗時，積極予以抗休克同時并爭取搶救時機，及時開腹手術(shù)切除動脈瘤，控制出血并挽救患者生命安全[10]。同時，對臨床醫(yī)師而言，需加大對卵巢動脈瘤認知，一旦發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦有多次妊娠、妊娠晚期、產(chǎn)后并發(fā)自發(fā)性腹痛，應(yīng)當(dāng)考慮卵巢動脈瘤破裂可能性。

綜上所述，產(chǎn)后并發(fā)右側(cè)卵巢動脈瘤破裂出血合并休克為臨床罕見并發(fā)癥，一旦確診應(yīng)當(dāng)結(jié)合產(chǎn)婦自身病情狀況選擇合適術(shù)式治療，最大程度保障生命安全，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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