余靈安 吳鑫洪 韓穎敏

[摘要] 目的 探討血液透析間期血壓的變異性與老年尿毒癥患者認知功能損害的關系。 方法 選取2017年1月至2019年9月在浙江省臺州市第一人民醫(yī)院接受維持性血液透析（MHD）老年尿毒癥患者80例作為研究對象，監(jiān)測患者透析間期24 h動態(tài)血壓，根據(jù)夜間收縮壓下降百分率分為非杓型組（n=44）和反杓型組（n=36），比較兩組的平均血壓、血壓變異性和夜間血壓下降率。采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對兩組患者進行認知功能檢測，比較兩組間MMSE得分差異。 結果 反杓型組患糖尿病比率高于非杓型組（P<0.05）;與非杓型組比較，反杓型組nSBP、24 hSBPV、nSBPV、24 hDBPV、dDBPV和nDBPV較高（P<0.05），而ΔSBP%和ΔDBP%較低（P<0.001）;反杓型組MMSE總得分、定向力和記憶力MMSE得分均低于非杓型組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 老年血液透析患者存在血壓變異性異常，血壓節(jié)律主要表現(xiàn)為“非杓型”與“反杓型”血壓，其中“反杓型”血壓患者更容易發(fā)生認知功能損害，主要表現(xiàn)在定向力和記憶力方面。

[關鍵詞] 血壓變異性;血液透析;動態(tài)血壓;認知功能

[中圖分類號] R459.5;R692;R972.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0052-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between blood pressure variability （BPV） during hemodialysis and cognitive impairment in elderly uremic patients. Methods A total of 80 elderly uremic patients who received maintenance hemodialysis （MHD） in Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province from January 2017 to September 2019 were selected as research objects. The 24-hour ambulatory blood pressure of patients was monitored during the hemodialysis. According to the drop percentage of nocturnal systolic blood pressure （nSBP）， the patients were divided into the non-dipper group （n=44） and the anti-dipper group （n=36）. The mean blood pressure， BPV and the drop percentage in nSBP of the two groups were compared. The Mini Mental State Examination （MMSE） was used to examine the cognitive function of the two groups of patients， and the differences in MMSE scores between the two groups were compared. Results The incidence of diabetes was higher in the anti-dipper group than that in the non-dipper group （P<0.05）. Compared with the non-dipper group， nSBP， 24 hSBPV， nSBPV， 24 hDBPV， dDBPV and nDBPV were higher in the anti-dipper group（P<0.05）， while ΔSBP% and ΔDBP% were lower in the anti-dipper group （P<0.001）. The total score of MMSE， the scores of orientation and memory in MMSE were lower in the anti-dipper group than those in the non-dipper group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion There are abnormal BPV in elderly patients during hemodialysis. The blood pressure（BP） rhythm is mainly manifested as "non-dipper" and "anti-dipper" BP. Among them， the patients with "anti-dipper" BP are prone to cognitive impairment， mainly manifested in orientation and memory.

[Key words] Blood pressure variability; Hemodialysis; Ambulatory blood pressure; Cognitive function

對于尿毒癥患者來說，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是一種腎臟替代治療，也是增加生存時間的重要方式之一。然而，認知功能損害在尿毒癥患者中普遍存在，發(fā)生率為普通人的3倍[1]。老年尿毒癥患者認知功能損害發(fā)生率明顯高于中青年患者，最高可達55%[2]。已有研究表明，尿毒癥患者血液透析期間反復低血壓發(fā)作可導致腦皮質萎縮，逐漸損傷患者的認知功能[3]。血壓變異性（blood pressure variability，BPV）能夠采用檢測儀器進行各個時間段的測量，從而反映一段時間內(nèi)的血壓波動情況，血壓的變動體現(xiàn)了行為、環(huán)境、體液、神經(jīng)調(diào)節(jié)等各種因素共同作用的結果，是一種動態(tài)的、復雜的現(xiàn)象[4]。然而關于血液透析間期血壓的BPV影響尿毒癥患者認知功能的研究并不多，BPV對于患者認知功能是否有影響？目前尚無定論。本文通過研究老年尿毒癥血液透析患者 BPV 與其認知功能損害的相關性，探討 BPV 異常影響認知功能損害的機制，為臨床防治老年尿毒癥患者的認知功能損害提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年9月在浙江省臺州市第一人民醫(yī)院接受MHD老年尿毒癥患者80例。納入標準：①年齡≥60歲;②維持性血液透析1年以上，每周有3次透析，且2周內(nèi)干體重穩(wěn)定;③患者同意或者是授權代理人同意，簽署知情同意書。排除標準：①所有心臟血管疾病導致的血流動力學不穩(wěn)定者;②腫瘤晚期或惡病質者;③嚴重精神障礙與癡呆者;④不能常規(guī)測量上肢肱動脈血壓者。本研究最終獲得80例符合標準的患者，其中男49例，女31例，平均年齡（72.91±6.85）歲。根據(jù)夜間收縮壓下降百分率（ΔSBP%），將患者分為非杓型組（n=44例）和反杓型組（n=36）。血壓類型分為反杓型、非杓型、杓型和超杓型，其中ΔSBP%<0為反杓型血壓，0≤ΔSBP%<10%為非杓型血壓，10%≤ΔSBP%<20%為杓型血壓，ΔSBP%≥20%為超杓型血壓。兩組MHD老年尿毒癥患者的年齡、性別、教育年限、透析齡和干體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。反杓型組患糖尿病比率高于非杓型組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 透析方案? 血液透析處方：德國費森尤斯4008-B型，透析器型號為FX60;鈉離子濃度140 mmol/L，鉀離子濃度2 mmol/L，鈣離子濃度1.5 mmol/L，碳酸氫根離子濃度32～34 mmol/L;透析液溫度為36.5℃;二級反滲透析用水，透析液流量500 ml/min;透析血流量為220～260 ml/min;每周3次，每次透析時間為4 h。每次透析治療超濾率及抗凝劑使用均根據(jù)患者臨床需要制訂。

1.2.2 透析間期血壓監(jiān)測? 采用攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀對入選的所有 MHD患者進行透析間期血壓監(jiān)測，即該周第2次透析結束后的第2天至第3次透析前的血壓（共24 h）。日間為上午6：00至晚上22：00，夜間為晚上22：00至次日上午6：00，日間每隔30 min測定血壓1次，夜間每隔60 min測定血壓1次。測量部位為非自體動靜脈內(nèi)瘺側上肢肱動脈。

1.2.3 認知功能的測量? 采用中文版簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]對患者的認知功能進行評價。該量表MMSE評分范圍為0～30分，由定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力、語言能力5部分組成，共30道題目?；颊哌x擇答案正確為1分，誤答或者是不回答則得0分。MMSE量表評分：27～30分為正常;<27分為有認知功能障礙：其中21～26分為輕度認知功能障礙，10～20分為中度認知功能障礙，0～9分為重度認知功能障礙。

1.3 觀察指標

觀察平均血壓、血壓變異性和夜間血壓下降率指標。①平均血壓指標。24 h平均收縮壓（24 hSBP）、24 h平均舒張壓（24 hDBP）、白天平均收縮壓（dSBP）、白天平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）和夜間平均舒張壓（nDBP）。②血壓變異性指標。24 h平均收縮壓變異性（24 hSBPV）、24 h平均舒張壓變異性（24 hDBPV）、白天平均收縮壓變異性（dSBPV）、白天平均舒張壓變異性（dDBPV）、夜間平均收縮壓變異性（nSBPV）和夜間平均舒張壓變異性（nDBPV），以標準差表示血壓變異性。③夜間血壓下降率。夜間收縮壓下降率（ΔSBP%）和夜間舒張壓下降率（ΔDBP%），ΔSBP%=（dSBP-nSBP）/dSBP，ΔDBP%=（dDBP-nDBP）/dDBP。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，非參數(shù)檢驗采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組MHD老年尿毒癥患者動態(tài)血壓比較

與非杓型組比較，反杓型組nSBP、24 hSBPV、nSBPV、24 hDBPV、dDBPV和nDBPV較高（P<0.05），而ΔSBP%和ΔDBP%較低（P<0.001）。見表2。

2.2兩組MHD老年尿毒癥患者認知功能比較

反杓型組MMSE總得分、定向力和記憶力MMSE得分均明顯低于非杓型組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

血壓變異性（BPV）是指一定時間內(nèi)的血壓波動程度，用血壓的變異系數(shù)和標準差表示，健康人血壓呈現(xiàn)晝夜節(jié)律，夜間收縮壓下降程度一般為10%～20%，即為“杓型”血壓，這種晝夜節(jié)律變化可以有效保護心、腦、腎等人體重要器官的結構和功能。高血壓是慢性腎臟病患者最常見的合并癥，MHD尿毒癥患者合并高血壓的發(fā)病率高達80%以上[6]，其主要原因是MHD患者透析間期容量超負荷。慢性腎臟病患者隨著腎小球濾過率下降，“杓型”血壓比例逐漸下降，“非杓型”和“反杓型”血壓比例升高，MHD尿毒癥患者超過90%為“非杓型”或“反杓型”高血壓，其中一半以上的患者為“反杓型”高血壓[7]。本研究結果顯示，MHD老年尿毒癥患者無“杓型”血壓，晝夜血壓節(jié)律均表現(xiàn)為“非杓型”和“反杓型”。原因可能是選擇研究對象為老年尿毒癥患者，老年高血壓晝夜節(jié)律常表現(xiàn)為“非杓型”[8]。同時本研究結果顯示，反杓型組患糖尿病比率高于非杓型組，這可能是糖尿病導致動脈僵硬度增高以及心血管自主神經(jīng)功能紊亂[9]，影響MHD老年尿毒癥患者血壓晝夜節(jié)律。有研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥合并糖尿病患者具有更高的血液透析前和透析中BPV，在透析過程中更容易發(fā)生低血壓[10-11]。

隨著高血壓研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)高血壓對靶器官損害不僅取決于平均血壓水平，也在很大程度上受BPV的影響[12]。依據(jù)觀察時間的長短將BPV分為短時變異和長時變異，其中短時變異包括血壓晝夜節(jié)律異常、晨峰血壓、白大衣高血壓、體位性低血壓;長時變異包括季節(jié)性和隨訪間期等。有研究表明，短時與長時的BPV與心血管病、腦血管及功能障礙、腎臟疾病的進展相關，升高了心血管事件的發(fā)生率與死亡率[13]。更有證據(jù)表明，血壓晝夜節(jié)律異常是靶器官損害的獨立預測因素[14]，“反杓型”血壓發(fā)生靶器官損害、心血管事件的風險較“非杓型”和“超杓型”血壓更高[13]。MHD尿毒癥患者血液透析間期的血壓因受透析的影響，存在較大的BPV。本研究結果顯示，反杓型組nSBP、24 hSBPV、nSBPV、24 hDBPV、dDBPV和nDBPV均顯著高于非杓型組，推測“反杓型”血壓患者可能存在更嚴重的器官功能損害[15]。其發(fā)生機制可能為“反杓型”血壓夜間收縮壓下降程度小于0%，嚴重逆轉了正常血壓的晝夜節(jié)律，使夜間血管系統(tǒng)處于過重的血壓負荷狀態(tài)，血管內(nèi)皮受損，引起血管壁彈力纖維硬化，加速動脈硬化進展，從而加重心、腦、腎等重要器官的損害[16]。

認知功能主要涉及定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力和語言能力等，是人類高級神經(jīng)活動中最為重要的過程，目前臨床上通常采用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）對患者的認知功能進行評價[17]。本研究結果顯示，老年血液透析患者血壓晝夜節(jié)律改變，“反杓型”血壓對認知功能影響大于“非杓型”血壓，主要表現(xiàn)在定向力和記憶力。Takahiro等[18]研究顯示，老年人血壓晝夜節(jié)律改變，證實“反杓型”血壓與認知功能損害存在相關性，Elias等[19]研究顯示，在老年人血壓變異性中發(fā)現(xiàn)，認知功能最易受損的是記憶和注意功能，以上研究支持本研究結論。有關血壓變異性與認知功能損害的機制尚不清楚，可能機制為夜間血壓較日間不降反升（“反杓型”血壓），使腦血管處于高負荷狀態(tài)，腦血管內(nèi)皮受損，導致動脈粥樣硬化，引起長期腦白質供血不足，導致血液透析老年患者認知功能損害[20]。也有研究認為，血壓變異性增大，即血壓波動起伏越大，當超過大腦對血流的自我調(diào)節(jié)能力時，易導致大腦動脈痙攣，將會導致腦血流灌注不足和腦能量供應減少，最終導致神經(jīng)元的能量危機，使腦組織處于低代謝狀態(tài)，與認知功能障礙的發(fā)生密切相關[21]。在中年人群中BPV是認知功能損害的高危因素[22]。

由此可見，MHD老年尿毒癥患者存在血壓變異性異常，其夜間血壓下降率降低，血壓節(jié)律主要表現(xiàn)為“非杓型”與“反杓型”血壓，其中“反杓型”血壓患者更容易發(fā)生認知功能損害，主要表現(xiàn)在定向力和記憶力方面。由于本研究樣本量較少，選擇研究對象均為老年血液透析患者，以短時的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測評估患者血壓變異性，故其結果存在一定的偏倚性。

[參考文獻]

[1] 魏青，楊娟，劉宏.終末期腎病患者認知功能損傷相關因素研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2018，32（2）：191-193.

[2] Tsuruya K，Yoshida H，Haruyama N，et al. Clinical significance of fronto-temporal gray matter atrophy in executive dysfunction in patients with chronic kidney disease：The VCOHP study[J]. PloS One，2015，10（12）：e0143 706.

[3] Mizumasa T，Hirakata H，Yoshimitsu T，et al. Dialysis-related hypotension as a cause of progressive frontal lobe atrophy in chronic hemodialysis patients：A 3-year prospec tive study[J]. Nephron Clinical Practice，2004，97（1）：c23-c30.

[4] Kotsis V，Stabouli S，Karafillis I，et al. Arterial stiffness and 24 hambulatory blood pressure monitoring in young healthy volunteers：The early vascular ageing Aristotle University Thessaloniki Study（EVA-ARIS Study）[J]. Atherosclerosis，2011，219（1）：194-199.

[5] 劉晶晶，方芳.鹽酸多奈哌齊片對血管性癡呆患者MMSE、ADL的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（23）：125-128.

[6] 王靖，王晉生，李娜，等.伴有高血壓的維持性血液透析患者透析期間血壓節(jié)律變化特點及干預研究[J].河北醫(yī)科大學學報，2018，39（5）：528-532.

[7] Liu W，Ye H，Tang B，et al. Profile of interdialytic ambulatory blood pressure in a cohort of Chinese patients[J].Journal of Human Hypertension，2014，28（11）：677-683.

[8] 侯曉林，彭羽，黃久榮，等.老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律對左室肥厚的影響[J].西部醫(yī)學，2019，31（3）：374-377.

[9] 王顯利，廉秋芳，牟建軍，等.原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者日間及夜間血壓變異性與頸動脈硬化的關系[J].中華高血壓雜志，2015，23（10）：940-945.

[10] Flythe JE，Inrig JK，Shafi T，et al. Association of intradialytic blood pressure variability with increased all-cause and cardiovascular mortality in patients treated with long-term hemodialysis[J].Am J Kidney Dis，2013，61（6）：966-974.

[11] Chang TI，F(xiàn)lythe JE，Brunelli SM，et al. Visit-to-visit systolic blood pressure variability and outcomes in hemodialysis[J]. J Hum Hypertens，2014，28（1）：18-24.

[12] 楊斌武，韓冰，張璐，等.高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的相關性[J].中國老年學雜志，2017，37（23）：5805-5807.

[13] 陳睿，胡松，靳秋露，等.老年高血壓血壓變異性與靶器官損傷相關性研究進展[J].青島大學學報（醫(yī)學版），2018，54（6）：743-746.

[14] Okutucu S，Civelekler M，Aksoy H，et al. Assessment of pupillary autonomic functions by dynamic pupillometry in different circadian arterial blood pressure patterns[J]. Blood Press Monit，2018，23（4）：203-209.

[15] 梁田，楊巧妮，王雅寧.正常高值血壓者血壓模式與冠狀動脈病變嚴重程度的關系[J].中國心血管病研究，2019，17（7）：626-630，641.

[16] 婁滿，英俊岐，田春輝.反杓型高血壓的研究進展[J].中國心血管病研究，2016，14（12）：1065-1067.

[17] 吳碩琳，王春雪.認知功能損傷、癡呆與糖尿病[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（6）：424-427.

[18] Takahiro K，Kazuo E，Toshinobu S，et al. Riser blood pressure pattern is associated with mild cognitive impairment in heart failure patients[J].American Journal of Hyper tension，2015，5（14）：1-8.

[19] Elias MF，Wolf PA，D′Agostino RB，et al. Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning：The Framingham study[J]. American Journal Epidemiology，1993，138（6）：353-364.

[20] 吳都，王賽英.老年人血壓晝夜節(jié)律與認知功能障礙的關系研究[J].浙江醫(yī)學，2017，39（23）：2114-2117.

[21] Yu JM，Kong QY，Schoenhagen P，et al.The prognostic value of long-term visit-to-visit blood pressure variability on stroke in real-world practice：A dynamic cohort study in a large representative sample of Chinese hypertensive population[J]. Int J Cardiol，2014，177（3）：995-1000.

[22] Silvestrini M，Viticchi G，Altamurac C，et al. Cerebrovascular assessment for the risk prediction of Alzheimer′s disease[J]. J Alzheimers Dis，2012，32（3）：689-698.

（收稿日期：2021-01-18）