——谷蘭凌 田寶朋

互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[1]?！哆M(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號(hào))提出，改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，對(duì)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義[2]。服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)是衡量醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段，客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果能夠幫助醫(yī)療服務(wù)提供方了解服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)并進(jìn)行改進(jìn)[3]。SERVQUAL理論模型能夠從患者視角對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量(實(shí)際感知質(zhì)量和期望質(zhì)量)進(jìn)行評(píng)價(jià)，真正體現(xiàn)以“患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念[4]。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)主要將SERVQUAL理論模型應(yīng)用于門(mén)診服務(wù)、住院患者服務(wù)評(píng)價(jià)中，在互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中應(yīng)用較少。本研究借鑒SERVQUAL模型量表，從患者感知服務(wù)質(zhì)量角度出發(fā)，采用文獻(xiàn)回顧法、半結(jié)構(gòu)訪談法、專家函詢法等編制互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，以期為改善互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)水平提供參考。

1 研究方法

1.1 量表初稿編制

1.1.1 構(gòu)建條目池 成立課題組，包括醫(yī)院管理專家5名(負(fù)責(zé)量表編制全過(guò)程質(zhì)控)、互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師3名(負(fù)責(zé)擬定、修改量表?xiàng)l目)、某高校衛(wèi)生管理專業(yè)副教授2名(負(fù)責(zé)選擇統(tǒng)計(jì)分析方法)、某三甲?？漆t(yī)院行政科員1名(負(fù)責(zé)收集與統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù))。課題組以“互聯(lián)網(wǎng)診療”“醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量”“SERVQUAL模型”為主題詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)等中外文數(shù)據(jù)庫(kù)互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師及SERVQUAL模型等相關(guān)文獻(xiàn)。同時(shí)，以“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“互聯(lián)網(wǎng)+”“互聯(lián)網(wǎng)診療”等為關(guān)鍵詞，在國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部等官方網(wǎng)站，收集與互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)政策文件33份，利用ROST文本挖掘軟件對(duì)之進(jìn)行詞頻分析。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，參考Parasuraman A[4]編制的SERVQUAL模型量表，形成5個(gè)維度共22個(gè)條目的初始條目池。其中，5個(gè)維度分別為便捷性、可靠性、響應(yīng)性、保障性、移情性。 所有條目均采用0分～5分正向評(píng)分法，各維度得分為患者實(shí)際感知服務(wù)質(zhì)量評(píng)分與期望服務(wù)質(zhì)量評(píng)分差值之和。得分>0，表示互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量較好；得分<0，表示服務(wù)質(zhì)量較差；得分=0，表示實(shí)際感知服務(wù)質(zhì)量與患者期望質(zhì)量一致。

1.1.2 半結(jié)構(gòu)訪談 (1)互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師。以初步擬定的量表?xiàng)l目池為訪談提綱，由某三甲醫(yī)院兩名科研人員，對(duì)兩名互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師及1名主管互聯(lián)網(wǎng)診療的主任開(kāi)展半結(jié)構(gòu)訪談。(2)互聯(lián)網(wǎng)診療患者。抽取5名互聯(lián)網(wǎng)診療患者進(jìn)行訪談。一方面，要求患者回憶最近1次接受互聯(lián)網(wǎng)診療的全過(guò)程；另一方面，根據(jù)患者敘述，對(duì)其就診過(guò)程中的滿意環(huán)節(jié)進(jìn)行詢問(wèn)。課題組對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師和患者訪談內(nèi)容進(jìn)行文本分析，整理結(jié)果，補(bǔ)充、完善條目?jī)?nèi)容。

1.2 德?tīng)柗茖＜液?/h3>

函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有碩士及以上學(xué)歷或中級(jí)及以上職稱；有互聯(lián)網(wǎng)診療經(jīng)歷；參與過(guò)專家函詢。課題組于2020年11月-12月，遴選來(lái)自北京市3所三甲醫(yī)院、1所高校以及世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)等共15名專家進(jìn)行兩輪函詢。其中，醫(yī)院管理專家9名、互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師6名。專家平均年齡為(40.13±5.12)歲；工作年限為(10.34±3.51)a；均為中級(jí)及以上職稱；碩士及以上學(xué)歷12名。

兩輪函詢采用郵件或面對(duì)面形式發(fā)放問(wèn)卷。第一輪專家函詢主要目的是進(jìn)一步明確量表的維度和條目。一方面，將初步構(gòu)建的量表?xiàng)l目池供專家篩選，在每個(gè)維度后均加一欄“請(qǐng)專家補(bǔ)充”，邀請(qǐng)專家補(bǔ)充其認(rèn)為重要但尚未涉及的條目。另一方面，由專家對(duì)量表?xiàng)l目的重要性和相關(guān)性進(jìn)行打分。重要程度從0分(完全不重要)～10分(非常重要)，相關(guān)程度從0分(完全不相關(guān))～10分(非常相關(guān))。第一輪函詢結(jié)束后，計(jì)算專家重要性得分均數(shù)和相關(guān)性得分均數(shù)，將重要性得分均數(shù)與相關(guān)性得分均數(shù)均大于7的條目納入，反之刪除。整理第一輪函詢結(jié)果，形成第二輪專家函詢問(wèn)卷，邀請(qǐng)專家再次提出修改意見(jiàn)。量表?xiàng)l目納入標(biāo)準(zhǔn)與第一輪函詢標(biāo)準(zhǔn)相同。

1.3 預(yù)調(diào)查

為進(jìn)一步保證量表?xiàng)l目語(yǔ)言表述的準(zhǔn)確性、通俗性，課題組于2021年1月在某三甲醫(yī)院按照就診號(hào)順序隨機(jī)選擇30名至少互聯(lián)網(wǎng)就診1次的患者進(jìn)行量表預(yù)調(diào)查。共回收問(wèn)卷30份，有效回收率為100%。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)量表?xiàng)l目部分用詞進(jìn)行修改。

1.4 量表信效度檢驗(yàn)

1.4.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，按就診號(hào)順序隨機(jī)抽取2021年1月-2月至少互聯(lián)網(wǎng)診療1次的北京市某三甲醫(yī)院門(mén)診患者。由某三甲醫(yī)院兩名科研人員向患者解釋量表填寫(xiě)說(shuō)明及注意事項(xiàng)，并向其保證所有信息均用于研究。在獲得患者同意后，使用問(wèn)卷星和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷340份，回收有效問(wèn)卷331份，有效率為97.4%。

1.4.2 信度檢驗(yàn) 調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)并錄入Excel表格，采用SPSS 17.0軟件計(jì)算各維度和總量表的Cronbach's α系數(shù)。

1.4.3 效度檢驗(yàn) 進(jìn)行探索性因子分析，使用主成分分析和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法計(jì)算量表結(jié)構(gòu)效度。若量表的共同因素累積解釋>50%變異，公因子數(shù)量與理論假設(shè)基本一致，各條目在相應(yīng)公因子上的載荷值較高(>0.4)，在其他公因子的載荷值較低，可認(rèn)為該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度[5]。為進(jìn)一步驗(yàn)證量表結(jié)構(gòu)的實(shí)際擬合能力，采用AMOS 23.0 軟件通過(guò)極大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析[6]。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

第一輪專家函詢發(fā)放問(wèn)卷15份，回收有效問(wèn)卷15份，專家積極系數(shù)為100%；權(quán)威系數(shù)為0.75。經(jīng)過(guò)第一輪函詢，專家對(duì)量表?xiàng)l目的重要性和相關(guān)性評(píng)分均>7分，未進(jìn)行刪減；將移情性維度中“互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)能依據(jù)病情調(diào)整為線上線下就診”調(diào)整至便捷性維度下第7條；將第條目13中“隨時(shí)”改為“及時(shí)”。

第二輪專家函詢發(fā)放問(wèn)卷15份，回收有效問(wèn)卷15份，專家積極系數(shù)為100%；權(quán)威系數(shù)為0.80。第二輪函詢專家未提出修改意見(jiàn)，對(duì)量表?xiàng)l目的重要性和相關(guān)性評(píng)分均>7分。

經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，最終形成5個(gè)維度22個(gè)條目的初始量表，見(jiàn)表1。

2.2 量表信效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 調(diào)查對(duì)象基本資料 331例調(diào)查對(duì)象中，女性患者占比58.3%，20歲～30歲、30歲～40歲患者占比89.1%，城鎮(zhèn)戶口占比67.7%，本科學(xué)歷占比83.7%，多數(shù)為公司職員(占61.6%)。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 效度檢驗(yàn)用于評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性[7]。

(1)探索性因子分析。本研究互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)初始量表KMO值為0.926(>0.5)，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著性檢驗(yàn)水平(χ2=2 157.759，P<0.05)，說(shuō)明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行探索性因子分析。

運(yùn)用主成分分析法提取因子，采用方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析，選取特征值大于1、因子載荷大于0.5的條目15個(gè)，提取出3個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為49.04%。因子1為可靠性，貢獻(xiàn)率為34.204%；因子2為便捷性，貢獻(xiàn)率為7.774%，因子3為響應(yīng)性，貢獻(xiàn)率為7.058%。其中，由于因子負(fù)荷值小于0.5，刪去了第4、10、15、17、20、21個(gè)條目；第9個(gè)條目由于在因子2和因子3維度的負(fù)荷值均大于0.5，故也刪除，見(jiàn)表2。

對(duì)于刪去的7個(gè)條目，課題組再次召集專家進(jìn)行討論。專家認(rèn)為：使用互聯(lián)網(wǎng)診療的大多數(shù)是復(fù)診患者，常見(jiàn)疾病、多發(fā)疾病的介紹對(duì)于復(fù)診患者意義不大，故可以將第4個(gè)條目“互聯(lián)網(wǎng)診療界面有常見(jiàn)病、多發(fā)病的科普簡(jiǎn)介”和第15個(gè)條目“互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)有常見(jiàn)問(wèn)題題庫(kù)，能第一時(shí)間進(jìn)行答復(fù)”刪除；第20個(gè)條目“互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)醫(yī)師能夠共同制定個(gè)性化診療方案”和第7個(gè)條目“互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)能依據(jù)病情調(diào)整為線上線下就診”表達(dá)內(nèi)容相近，可以刪除第20個(gè)條目；第21個(gè)條目“互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)有意見(jiàn)和投訴的反饋途徑”和第13個(gè)條目“互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)有人工服務(wù)界面及時(shí)回應(yīng)就診過(guò)程中遇到的問(wèn)題”表達(dá)內(nèi)容相近，故刪除第21個(gè)條目；互聯(lián)網(wǎng)診療只能根據(jù)患者實(shí)際情況，由出診醫(yī)師給出專業(yè)性指導(dǎo)意見(jiàn)，與重要信息無(wú)關(guān)，故刪除第10個(gè)條目“互聯(lián)網(wǎng)診療能夠準(zhǔn)確記錄就診過(guò)程中的重要信息”；互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師需經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)掌握多方面技能，故刪除第17個(gè)條目“互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)醫(yī)務(wù)人員能夠掌握接待技巧”；互聯(lián)網(wǎng)診療無(wú)法滿足患者全部需求，故刪除第9個(gè)條目“互聯(lián)網(wǎng)診療能夠提供所需全部項(xiàng)目”。

表2 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表各條目因子載荷情況

(2)驗(yàn)證性因子分析。研究結(jié)果顯示，各項(xiàng)擬合指標(biāo)為：卡方自由度比(χ2/df)=1.61，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.95，調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.93，殘差平方根(RMR)=0.03，近似殘差均方根(RMSEA)=0.04，標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)(NFI)=0.89，Tucker-Lewis 指數(shù)(TLI)=0.95，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.96。根據(jù)評(píng)價(jià)模型的擬合程度指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)[8]，模型擬合較好，即該評(píng)價(jià)量表的因子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。

2.2.3 信度檢驗(yàn) 信度檢驗(yàn)可檢測(cè)量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性[9]?？偭勘鞢ronbach's α系數(shù)為0.899，因子1 (可靠性)Cronbach's α系數(shù)為0.787，因子2 (便捷性)Cronbach's α系數(shù)為0.723，因子3 (響應(yīng)性)Cronbach's α系數(shù)為0.610。

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表具有一定科學(xué)性

本研究在檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)診療政策相關(guān)文件基礎(chǔ)上，以Parasuraman A編制的SERVQUAL模型量表為參考，構(gòu)建了量表初始條目池。為了進(jìn)一步完善量表?xiàng)l目?jī)?nèi)容，本研究對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師和患者進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)訪談，深入了解其對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的需求，并將訪談結(jié)果納入量表?xiàng)l目池，形成量表初稿。然后，選取來(lái)自北京市醫(yī)院、高校、學(xué)會(huì)的15名具有互聯(lián)網(wǎng)診療經(jīng)驗(yàn)專家，進(jìn)一步篩選、優(yōu)化量表?xiàng)l目。此外，通過(guò)對(duì)30名互聯(lián)網(wǎng)診療患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以評(píng)估量表?xiàng)l目語(yǔ)言表述是否易懂、準(zhǔn)確。在量表信效度檢驗(yàn)階段，本研究經(jīng)過(guò)探索性因子分析結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)、信度檢驗(yàn)和驗(yàn)證性因子分析后顯示，量表具有較好的信度和效度，形成了正式量表。因此，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表的編制過(guò)程較為嚴(yán)謹(jǐn)，具有一定科學(xué)性。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表具有較好的實(shí)用性

近年來(lái)，信息技術(shù)快速發(fā)展，并與醫(yī)療服務(wù)密切融合[10]，評(píng)價(jià)基于信息技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有必要性。使用患者體驗(yàn)數(shù)據(jù)而非績(jī)效指標(biāo)來(lái)評(píng)估衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量是趨勢(shì)[11]。然而，對(duì)于依靠互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助的醫(yī)療服務(wù)，我國(guó)較少有研究涉及服務(wù)過(guò)程中的患者體驗(yàn)[12]，已有研究多側(cè)重線下醫(yī)療服務(wù)患者體驗(yàn)評(píng)價(jià)，且評(píng)價(jià)工具多為自制或改進(jìn)的患者體驗(yàn)量表。祖瀟然等[13]探討了互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)服務(wù)滿意度及其影響因素，為本研究初始條目池構(gòu)建提供了參考。同時(shí)，本研究從患者角度出發(fā)編制了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，充分考慮了線上就診患者的體驗(yàn)，通過(guò)修訂成熟的SERVQUAL模型量表，從可靠性、便捷性、響應(yīng)性3個(gè)維度重點(diǎn)分析了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量。其中，可靠性維度涉及醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、關(guān)懷、隱私保護(hù)、提供高質(zhì)量服務(wù)等內(nèi)容；便捷性維度涉及就診當(dāng)天提醒、準(zhǔn)確快速找到出診醫(yī)師和登錄界面、操作指南和流程等內(nèi)容；響應(yīng)性維度涉及就診方式調(diào)整、人工服務(wù)回應(yīng)、關(guān)鍵和易出錯(cuò)步驟調(diào)整等內(nèi)容。一方面，該量表有利于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)建設(shè)的成效與不足，予以針對(duì)性改進(jìn)，進(jìn)而提升患者滿意度。另一方面，該量表有利于上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)了解、監(jiān)測(cè)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量。綜上，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表具有實(shí)用性。

3.3 本研究不足與展望

在量表編制過(guò)程中，由于響應(yīng)性維度下條目只有3個(gè)，其Cronbach's α系數(shù)為0.610，略偏低。在后續(xù)研究中，需繼續(xù)補(bǔ)充完善條目?jī)?nèi)容，提高響應(yīng)性維度信度，同時(shí)需結(jié)合量表實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行改進(jìn)，使量表更加科學(xué)、合理。