——杜 娟 季 湧*吳 劍 劉 亮 李 佳 王 欣 徐寧婧

2019年6月，國務院辦公廳發(fā)布《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》明確提出：建立全國公立醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)，按照屬地原則，全面開展三級公立醫(yī)院績效考核工作。自此，各省開始對三級公立醫(yī)院實施績效考核，醫(yī)院績效管理工作重點逐漸從醫(yī)院整體評估向臨床科室和職能部門轉移。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室頒布《關于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》，也對縣級公立醫(yī)院績效管理工作提出了具體要求。職能部門作為醫(yī)院管理層與臨床科室的橋梁，其工作效率和質量直接影響著醫(yī)院各項考核指標[1]。但管理人員工作內容交集多，工作量測算及考核指標設定相對困難，考評以主觀評價為主，公平性難以保證[2]。

縣級公立醫(yī)院是我國農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的核心，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶。既往研究較少涉及縣級公立醫(yī)院職能部門管理人員的績效考核。本研究選擇縣級三級公立A醫(yī)院作為研究對象，通過構建職能部門管理人員績效考核指標體系，研制崗位績效考評標準，旨在對職能部門管理人員作出公正、客觀的綜合評價，提升縣級公立醫(yī)院精細化管理水平。

1 研究方法

應用平衡計分卡、關鍵績效指標、360度考評方法和公立醫(yī)院管理者勝任力評價法[3]，結合醫(yī)院戰(zhàn)略目標、各職能部門關鍵職責及崗位職責，從4個維度(關鍵業(yè)績、運營效率、持續(xù)發(fā)展、綜合評價)提取指標，采用專家咨詢法進行指標篩選，應用層次分析法確立指標權重。

1.1 擬定績效考核初始指標

首先，遵循SMART原則[4]，在閱讀大量文獻和總結經驗基礎上，參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的三級公立醫(yī)院績效考核指標及《醫(yī)院管理評價指南》中的指標，圍繞該院戰(zhàn)略目標，探索共性指標[5]。其次，由于不同職能部門工作內容不具有可比性，貢獻量難以用同一標準進行考核，因此以各職能部門的工作職責及崗位說明書為基準，對不同崗位設置個性指標。最后，根據(jù)管理者勝任力評價法，設置隱性能力評價指標。通過院領導對管理人員的滿意度測評，重點評價領會領導意圖能力、領導管理能力、溝通協(xié)調能力、計劃執(zhí)行能力及創(chuàng)新變革能力。擬定的初始指標包含一級指標4項、二級指標12項、三級指標33項。

1.2 德爾菲專家咨詢

設計專家咨詢問卷，包含專家基本信息、評判依據(jù)、熟悉程度、共性指標及個性指標的重要性評價。共進行了兩輪咨詢。專家入選標準為：本科及以上學歷，中、高級職稱，長期從事績效管理工作或研究，對建立績效考核指標有興趣，有時間和精力完成咨詢工作。共選取了16名專家，包括在A醫(yī)院長期從事管理工作的9名專家(56.25%)和江蘇省其他縣級三級公立醫(yī)院管理者7名(43.75%)，分別為院領導，質控辦、人事科、醫(yī)務處等部門負責人。16名專家從事醫(yī)院管理工作均超過5年，其中管理崗位工作年限10年以上的專家占50%。

專家通過匿名問卷方式參與咨詢。對相關指標進行重要性判斷，評判結果根據(jù)Likert 5分類法分為5個等級，即很重要5分，重要4分，一般3分，不重要2分，很不重要1分。

1.3 確定指標權重

運用層次分析法確定指標權重，一般選取4～16位專家進行問卷調查[6]。本研究邀請第一輪專家咨詢中權威系數(shù)較高的10位專家參與指標權重調查，對相同維度下同一層次內的各項指標進行兩兩比較，依據(jù)1～9比率標度法打分，通過和積法計算各層次內各項指標的初始權重值，再對其進行修正和歸一化處理，得到歸一化權重值，將一、二、三級指標相對應的權重依次相乘，得到末端指標組合權重。

1.4 確定崗位績效考評標準

基于績效管理理論，結合該院既往績效考評標準及實踐情況，經討論，報送醫(yī)院績效管理委員會審核，以確定崗位績效考評標準。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。指標的重要性通過均值和標準差、變異系數(shù)評價；專家咨詢的代表性和可靠性通過專家積極系數(shù)、權威系數(shù)和協(xié)調系數(shù)評價；對指標權重值進行一致性檢驗。

2 結果

2.1 專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)是專家對研究應答及協(xié)作程度的反映，一般要求調查問卷的回收應答率應達到70%以上[7]。本研究每輪發(fā)放咨詢問卷 16份，回收16份，回收率為100%，問卷全部有效，有效回收率為100%。

2.2 專家權威程度

在專家咨詢問卷調查中，專家對調查內容的判斷依據(jù)主要來源于實踐及理論分析，判斷系數(shù)為0.888，對應的標準差是0.078；專家對調查內容的熟悉程度為0.844，對應的標準差為0.127，表明專家對調查內容的判斷依據(jù)及熟悉程度離散程度小，穩(wěn)定性好。

專家權威系數(shù)(Cr)是判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術平均數(shù)，在0.7以上表示專家咨詢結果可靠[8]。根據(jù)公式Cr=(Ca+Cs)/2，計算得Cr為0.866。因此，專家權威程度處于較高水平，咨詢結果相對可靠。

2.3 專家意見協(xié)調程度

協(xié)調系數(shù)是專家對指標評價意見的協(xié)調程度，數(shù)值在0～1之間，數(shù)值越接近于1，說明專家意見協(xié)調程度越高。當協(xié)調系數(shù)經卡方檢驗后有顯著性，則意味著專家意見協(xié)調性較好，結果可取[9]。本研究結果顯示，各級指標協(xié)調系數(shù)顯著性檢驗P<0.001，專家意見在一定程度上較為集中、協(xié)調性較好。見表1。

表1 第二輪專家咨詢后各級指標的協(xié)調系數(shù)W及其顯著性檢驗

2.4 指標篩選及權重賦值

2.4.1 指標篩選 計算每個指標的算術平均數(shù)及變異系數(shù)，將平均數(shù)≥3.5且變異系數(shù)≤0.35者納入指標[8]。第一輪專家咨詢中，重要性評分為2.69分～5.00分，變異系數(shù)為0～0.39。根據(jù)專家意見，刪除二級指標“組織紀律”及“學歷情況”，同時刪除相對應的三級指標“會議、培訓參加率”“黨員個人學習筆記”及“學歷提高”。

第二輪專家咨詢中，重要性評分為4.38分～5.00分，變異系數(shù)為0～0.18。專家未對一級指標、二級指標提出修改，僅對三級指標部分條目進行了刪減和合并，考慮到三級指標“主動性”在“服務意識”中有所體現(xiàn)，因此刪除三級指標“主動性”，保留“服務意識”指標，并在對該指標特征定義時將“主動性”納入其中。三級指標“紀律性”不該由臨床科室評價，建議刪除。

兩輪專家咨詢后，形成的指標體系包含一級指標4項、二級指標10項、三級指標28項。

2.4.2 權重賦值 根據(jù)上述1.3方法計算指標權重，結果見表2。一致性檢驗CR值均小于0.1，結果可靠。

2.5 確定崗位績效考評標準

各崗位績效考評標準如下：(1)對于定量指標采用加減分法。以三級指標“臨床科室對食堂滿意度”為例，該指標滿分值1分。選取近3年江蘇省第三方滿意度調查泰州市醫(yī)院膳食服務綜合滿意度平均值86.5%作為基準值，每高于標準1%加0.25分，每低于標準1%扣0.25分，最高得分不超過權重規(guī)定的雙倍值。(2)對于定性指標采用分層級法。以三級指標“溝通協(xié)調”為例，該指標滿分值2分。根據(jù)改良隱性能力等級評定標準[10]分為4級：A能主動溝通且溝通順暢，能根據(jù)任務的緊急程度及時調動資源并靈活處理；B經有效溝通，能協(xié)調各方面關系并合理處理沖突；C能夠溝通但存在溝通不到位現(xiàn)象，基本能協(xié)調各方面關系，但對工作進度控制不力；D難以溝通，甚至不愿意溝通，協(xié)調各方面關系困難，不能及時合理解決沖突。相對應的分值為2分、1.5分、1分、0分。

3 討論

3.1 指標體系具有科學性和適用性

本研究采用德爾菲咨詢與問卷調查法，系統(tǒng)、全面地納入了職能部門管理人員績效考核指標。應用層次分析法確定指標體系各指標權重值。專家積極系數(shù)、權威程度、意見協(xié)調程度、指標篩選標準等都符合要求，說明專家咨詢結果較為可靠，建立的考核指標具有一定科學性。同時，指標體系內容涵蓋全面，評分標準細化，數(shù)據(jù)易于獲取，但在應用時，需根據(jù)各院實際，以及不同階段發(fā)展戰(zhàn)略目標、不同類型職能部門及崗位職責要求，增減考核指標，動態(tài)調整指標權重，有效提升績效考核指標體系的適配度。

3.2 考核指標的合理性

考核指標中，“關鍵業(yè)績”指標權重較大(0.365)，其中的重點工作、指令性任務及公立醫(yī)院績效考核指標完成情況3項指標占80.2%。對重點工作及指令性任務完成情況的考核，主要依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃及年度中心工作制定目標責任書，每季度填報職能部門工作目標管理卡，分管院領導根據(jù)工作重要程度賦予權重并完成考核。根據(jù)職能部門關鍵職責進行分工，列入年度職能部門目標，通過績效管理，開展月度考核及年終述職測評，必要時實行末位淘汰，激勵科室負責人履行崗位職責，發(fā)揮業(yè)務引領作用，促進科室發(fā)展目標的落實。

3.3 績效考核標準的可行性

在確定崗位績效考評標準時，針對定量指標、定性指標分別采用不同的評價方法(如加減分法、分層級法)，可通過明確的要素定義量化評價，或者對每一項指標內涵詳細、準確描述，按照等級評定標準區(qū)分等次，便于考核者理解和判斷，評定客觀性高?？冃Э己瞬扇⌒畔⑾到y(tǒng)提取、線上線下發(fā)放問卷調查等方式，由醫(yī)院管理層、各相關職能部門及員工按照崗位《績效考評標準表》中的信息來源分工提供數(shù)據(jù)及信息。職能科室采用盲評方式互評，測評結束后僅公開考評結果，考核單項結果由部門負責人一對一反饋，以消除參評人員心理顧慮，保證評價結果真實。另外，所有測評均按照正態(tài)分布數(shù)據(jù)設置了各等次比例要求，以避免考核結果差異過小，甚至均為滿分的情況。

3.4 不足與展望

本研究不足在于：(1)僅是個案研究，主要結合A醫(yī)院實際構建職能部門管理人員績效考核指標體系，由于質量控制指標均由各職能部門自行提供，可能存在某些重要且完成難度較大的指標被遺漏。(2)受研究條件限制，暫未對考核指標體系進行信效度檢驗。目前，該體系正在某縣級三級公立醫(yī)院試用，下一步將根據(jù)實際應用情況，進一步完善指標體系，并分析其信效度。后續(xù)將拓展研究區(qū)域，以促進本研究指標體系在其他縣級公立醫(yī)院的推廣應用。

表2 某縣級三級公立醫(yī)院職能部門管理人員績效考核指標體系及指標權重