陳麗容，林 晶，黃美琴

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州兒童醫(yī)院 福建福州350001)

氣管插管輔助呼吸是臨床搶救危重患兒的有效措施，但氣管插管治療使患兒口腔長(zhǎng)時(shí)間呈張開(kāi)狀態(tài)，影響其自凈和吞咽能力[1]。同時(shí)聯(lián)合多種抗生素治療，使患兒口腔菌群失調(diào)，大量口腔細(xì)菌得以繁殖，易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、上呼吸道阻塞等并發(fā)癥，威脅患兒生命安全[2]。優(yōu)質(zhì)的口腔護(hù)理可保持患兒口腔衛(wèi)生，抑制口腔菌群生長(zhǎng)，降低口腔感染率，在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)護(hù)理中被廣泛應(yīng)用[3]。傳統(tǒng)的棉球擦拭法已不能滿足口腔清潔的要求，需探索更加優(yōu)化的護(hù)理模式。2019年6月1日～2020年6月30日，我們對(duì)32例氣管插管輔助通氣患兒給予軟毛刷聯(lián)合護(hù)理液沖洗式口腔護(hù)理模式，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月30日就診的64例氣管插管輔助通氣患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)氣管插管機(jī)械通氣5 d以上者；②無(wú)凝血功能異常和口腔疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能不足或近期服用免疫抑制劑者；②氣管插管后48～72 h內(nèi)死亡者；③晚期惡性腫瘤者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院、死亡或自動(dòng)退出研究者。將2018年6月1日～2019年5月31日就診的32例氣管插管輔助通氣患兒作為對(duì)照組，男14例(43.75%)、女18例(56.25%)，年齡(5.76±2.88)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病10例(31.25%)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例(18.75%)，消化系統(tǒng)疾病5例(15.62%)，其他11例(34.38%)。將2019年6月1日～2020年6月30日就診的32例患兒作為觀察組，男19例(59.38%)、女13例(40.62%)，年齡(6.42±3.21)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病12例(37.50%)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例(12.50%)，消化系統(tǒng)疾病7例(21.88%)，其他9例(28.12%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 遵醫(yī)囑給予氣管插管常規(guī)護(hù)理，如監(jiān)測(cè)生命體征、人工氣道護(hù)理、呼吸道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及拔管護(hù)理。采用傳統(tǒng)擦拭法如棉球蘸取生理鹽水對(duì)患兒進(jìn)行口腔擦拭，清潔頻數(shù)為每8 h 1次。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上優(yōu)化口腔護(hù)理，采用軟毛刷結(jié)合護(hù)理液(1.5%過(guò)氧化氫聯(lián)合2%碳酸氫鈉溶液)沖洗的護(hù)理模式，具體方法如下。

1.2.2.1 口腔健康評(píng)估 檢查患兒牙齒、牙齦、舌頭、黏膜及軟硬腭健康狀況；評(píng)估患兒呼吸道健康狀況、營(yíng)養(yǎng)情況及自主能力，根據(jù)患兒口腔清潔度及健康狀況，選擇口腔護(hù)理液和清潔頻數(shù)。

1.2.2.2 軟毛刷聯(lián)合護(hù)理液沖洗式口腔護(hù)理 通常在上機(jī)2 h內(nèi)對(duì)患兒進(jìn)行口腔清潔，清潔頻數(shù)為每6 h 1次，對(duì)肺部感染者清潔每4 h 1次。①檢查患兒面部體征及氣管氣囊密封狀態(tài)，記錄插管深度及狀態(tài)。②將床頭調(diào)整至20°～30°，解開(kāi)氣管固定膠帶并取出牙墊，將負(fù)壓范圍調(diào)至0.04～0.06 MPa，保持患兒頭偏向一側(cè)并吸除口腔分泌物。③由2名護(hù)士配合使用生理鹽水浸濕軟毛刷對(duì)患兒進(jìn)行口腔清潔，以不滴水為宜；清理順序：牙齒對(duì)側(cè)-咬合面，黏膜-近側(cè)內(nèi)外面-咬合面，黏膜-上下腭-舌苔。④在清潔完畢后，采用注射器抽取口腔護(hù)理液(1.5%過(guò)氧化氫聯(lián)合2%碳酸氫鈉溶液)進(jìn)行沖洗式清潔，操作時(shí)，一人從嘴角高處采用注射器沖洗，一人從低處將沖洗液吸出。根據(jù)患兒口腔情況進(jìn)行2～3次沖洗，直至沖洗液澄清無(wú)異味為止。在清潔完畢后，檢查患兒狀態(tài)并更換牙墊及固定導(dǎo)管的膠布。

1.2.2.3 注意事項(xiàng) 在清潔期間注意患兒有無(wú)嗆咳、血氧飽和度，防止發(fā)生誤咽、誤吸等；在清潔結(jié)束后，檢查口腔用具是否完整、確認(rèn)插管有無(wú)位移。記錄患兒口腔清潔度、口腔、上呼吸道并發(fā)癥、本次清潔過(guò)程及評(píng)價(jià)效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①Beck口腔評(píng)分[4]：從口唇、牙齦、口腔黏膜、舌頭、牙齒及唾液5個(gè)方面對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)分值0～4分，總分5分表示口腔功能良好，6～10分表示輕度受損，11～15分表示中度受損，16～20分表示嚴(yán)重受損。②口腔異味：由責(zé)任護(hù)士采用感覺(jué)測(cè)定法對(duì)患兒進(jìn)行口腔異味評(píng)定[5]，0分表示無(wú)味，1分表示輕微氣味，2分表示輕度口臭，3分表示中度口臭，4分表示重度口臭，5分表示嚴(yán)重口臭。③牙菌斑指數(shù)[6]：使用視診結(jié)合探針?lè)z對(duì)患兒牙齒近中頰面、正中頰面、遠(yuǎn)中頰面及舌面進(jìn)行檢測(cè)評(píng)分。0分表示齒緣區(qū)無(wú)菌斑，1分表示齒緣區(qū)有薄菌斑，2分表示齒緣或鄰面有中等量菌斑，3分表示齦溝內(nèi)、齒緣及鄰面有大量軟垢。牙菌斑指數(shù)=各個(gè)牙菌斑度數(shù)之和/受檢牙齒總數(shù)。④肺部感染：采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[7]評(píng)估患兒干預(yù)3、7、9 d肺部感染狀況，從體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況及氣管吸取物培養(yǎng)7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用0～2分評(píng)分法，總分0～14分，分值越高表示患兒危險(xiǎn)性越高；總分≤6分表示患兒可停用抗生素。⑤并發(fā)癥：于干預(yù)3、7、9 d內(nèi)記錄患兒口腔黏膜出血、口腔潰瘍、皰疹、舌后墜、喉水腫、肉芽腫并發(fā)癥發(fā)生率，總發(fā)生率(%)=各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。分別于干預(yù)3、7、9 d對(duì)患兒進(jìn)行痰樣和X線檢測(cè)，鑒定并記錄呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間口腔衛(wèi)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間口腔衛(wèi)生情況比較(分，

2.2 兩組不同時(shí)間口腔并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間口腔并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組不同時(shí)間上呼吸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間上呼吸道并發(fā)癥 發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組不同時(shí)間發(fā)生VAP和CPIS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間發(fā)生VAP和CPIS評(píng)分比較

3 討論

氣管插管患兒具有病情危重、免疫力低的特點(diǎn)。長(zhǎng)時(shí)間插管有利于細(xì)菌、真菌、病毒等致病菌生長(zhǎng)，從而引發(fā)多種并發(fā)癥[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，科學(xué)、有效的口腔護(hù)理可抑制患兒口腔病菌數(shù)量，增強(qiáng)機(jī)體防御功能[9]。因此，優(yōu)化口腔護(hù)理模式在氣管插管患兒的臨床護(hù)理中具有重要意義。

在氣管插管期間，一方面吸痰、腸內(nèi)喂養(yǎng)等護(hù)理措施會(huì)污染口腔；另一方面牙墊和插管占據(jù)口腔大量面積為清潔帶來(lái)難度，造成口腔異味、牙菌斑滋生等口腔衛(wèi)生問(wèn)題[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3、7、9 d，兩組Beck口腔評(píng)分、口腔異味評(píng)分、牙菌斑指數(shù)均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：與傳統(tǒng)的棉球擦拭法相比，軟毛刷具有較強(qiáng)的清潔能力，可有力清除牙面污垢；而碳酸氫鈉溶液能改善舌苔厚膩狀態(tài)，并將口氣中揮發(fā)性硫化物結(jié)合為非揮發(fā)性硫氫化鈉，從而改善患兒口臭癥狀[11]。

由于患兒吞咽能力受限，導(dǎo)致口腔內(nèi)大量分泌物滯留而加速細(xì)菌滋生，加之反復(fù)插管會(huì)造成黏膜損傷，從而引發(fā)口腔及呼吸道感染[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3、7、9 d，兩組黏膜出血、口腔潰瘍、皰疹、舌后墜、喉水腫、肉芽腫發(fā)生率均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。這是由于常規(guī)的生理鹽水雖具有一定的清潔作用，但其抑菌、殺菌能力不足，無(wú)法保證危重患兒的口腔清潔需求。而過(guò)氧化氫可分解口腔分泌物，釋放具有強(qiáng)氧化作用的自由基破壞菌體，從而殺死口腔內(nèi)細(xì)菌、病毒和真菌[5]。同時(shí)碳酸氫鈉可中和口腔酸性環(huán)境，對(duì)維持口腔及上呼吸道健康有重要作用[13]。

有研究顯示，徹底的口腔清潔是維持口腔濕潤(rùn)、減少細(xì)菌定植、預(yù)防VAP的重要手段[14]。碳酸氫鈉溶液是臨床常用非抗生素類口腔護(hù)理液，既可抑制患兒口腔內(nèi)表皮葡萄球菌、α溶血鏈球菌、淋球菌等致病菌增殖，又能改善口腔干渴感[15]。為補(bǔ)足對(duì)革蘭陽(yáng)性菌殺傷力不足的缺點(diǎn)，本研究選用具有較強(qiáng)氧化能力的過(guò)氧化氫。1.5%過(guò)氧化氫可防止灼傷患兒皮膚，有效清除口腔分泌物和膿血。有研究發(fā)現(xiàn)，碳酸氫鈉聯(lián)合過(guò)氧化氫可維持患兒口腔弱堿性環(huán)境并作用至鼻、咽喉及呼吸道，較單一使用效果更佳[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3、7、9 d，兩組VAP發(fā)生率及CPIS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，提示過(guò)氧化氫聯(lián)合碳酸氫鈉的護(hù)理干預(yù)效果滿意。

綜上所述，優(yōu)化口腔護(hù)理模式有利于改善氣管插管輔助呼吸患兒的口腔衛(wèi)生和肺部感染情況，減少VAP發(fā)生，降低口腔及上呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率。