盧艷華，肖清芳，黃 曉，連少蓉

(福建省福州兒童醫(yī)院 福建福州350000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是兒科常見(jiàn)急危重癥，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡越小且NRDS發(fā)生率越高[1]。NRDS以出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性加重的呼吸困難、呼吸衰竭、發(fā)紺為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)展較快，若未予以及時(shí)有效的治療，可發(fā)生低氧血癥、肺水腫[2]。機(jī)械通氣是NRDS的重要輔助治療手段，可在氣道通暢的基礎(chǔ)上，滿(mǎn)足患兒氣體交換需求。俯臥位通氣是指在俯臥式體位下實(shí)施機(jī)械通氣，是一種肺保護(hù)性通氣措施，既往研究將其應(yīng)用于成人呼吸窘迫綜合征中，證實(shí)其可改善患者氧合功能[3]。隨著對(duì)NRDS研究的深入，俯臥位通氣受到越來(lái)越多重視，但目前現(xiàn)有研究病例分散，研究結(jié)果存在分歧。2018年8月1日～2020年1月1日，我們對(duì)收治的40例NRDS患兒實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣干預(yù)模式護(hù)理，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年3月1日～2020年1月1日收治的80例NRDS患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NRDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②出生28 d內(nèi)者；③有機(jī)械通氣輔助治療指征者；④家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有致命的先天性發(fā)育異常者；②支氣管肺發(fā)育不良、先天性肺動(dòng)靜脈瘺、氣管食管瘺等先天性呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形者；③嚴(yán)重的胸廓畸形、缺氧缺血性腦病、先天性心臟病等并發(fā)癥者。將2017年3月1日～2018年7月31日收治的40例NRDS患兒作為對(duì)照組，男21例(53.50%)、女19例(47.50%)，胎齡(36.09±2.57)周；出生體質(zhì)量(2036.84±384.74)g；出生5 min Apgar評(píng)分(5.52±1.49)分。將2018年8月1日～2020年1月1日收治的40例NRDS患兒作為觀(guān)察組，男22例(55.00%)、女18例(45.00%)，胎齡(35.78±2.42)周；出生體質(zhì)量(2016.71±392.45)g；出生5 min Apgar評(píng)分(5.46±1.37)分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法 所有患兒在應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、糾正酸中毒、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，實(shí)施持續(xù)正壓通氣(CPAP)，儀器采用舒普達(dá)NLF-200A型，參數(shù)設(shè)置：初始?jí)毫? cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)，經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)維持在88%～93%，最高不超過(guò)95%，高于93%時(shí)逐漸下調(diào)吸入氧濃度(FiO2)至21%；SaO2下降至85%～88%時(shí)，將FiO2逐漸上調(diào)，每次調(diào)高5%直至60%。指標(biāo)監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)儀連接壓力轉(zhuǎn)換器，測(cè)定并仔細(xì)記錄患兒血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(OI)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)等指標(biāo)。撤機(jī)指征：患兒呼吸平穩(wěn)，無(wú)吸氣、呻吟、呼吸急促三凹征，F(xiàn)iO2為0.3，SaO2>88%，吸氣峰壓(PIP)16～18 cm H2O，呼氣末正壓(PEEP)4 cm H2O。①對(duì)照組：采用仰臥位，將患兒頭部置于正中并給予常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理。②觀(guān)察組：采用俯臥位機(jī)械通氣干預(yù)模式，在機(jī)械通氣前清除患兒氣道分泌物，調(diào)整并固定通氣管道，夾閉胃管，按照第1小時(shí)仰臥位、第2小時(shí)側(cè)臥位、第3～6小時(shí)俯臥位順序調(diào)整患兒體位，調(diào)整體位時(shí)需安排3名護(hù)理人員照看患兒頭部、身體兩側(cè)，其中2名護(hù)士分別站在床兩側(cè)，1名護(hù)士站于床頭，先將患兒平臥狀態(tài)下移至床的一側(cè)，再將其由平臥位調(diào)整至側(cè)臥位。最后將患兒頭部稍微偏向一側(cè)，避免鼻罩/面罩及靜脈管路、通氣管道移動(dòng)。在俯臥位下，患兒胸下及頭部、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腳踝處放置軟枕，避免壓力性損傷，使其雙手朝上，雙臂與身體平行。應(yīng)在患兒鎮(zhèn)靜情況良好時(shí)進(jìn)行操作，若患兒發(fā)生明顯煩躁不安，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；使患兒頭部與身體保持同一水平，使呼吸道分泌物順利流出，同時(shí)及時(shí)清理痰液、分泌物，定時(shí)吸痰、清潔口腔；及時(shí)檢查鼻罩/面罩的固定情況，確保通氣管路通暢；盡可能將管路放置于病床一側(cè)，以便于維護(hù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患兒機(jī)械通氣前、6 h后氧合指標(biāo)(PaO2、PaCO2、OI)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、MAP、CVP、EVLWI、PVPI)變化，預(yù)后相關(guān)指標(biāo)(機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間)及并發(fā)癥[包括胃潴留、呼吸暫停、鼻黏膜糜爛、壓力性損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)]。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣前后氧合指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組機(jī)械通氣前后氧合指標(biāo)比較

2.2 兩組機(jī)械通氣前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

機(jī)械通氣是利用機(jī)械裝置控制、改變、替代自主呼吸的通氣方法，是幫助NRDS患兒度過(guò)危險(xiǎn)期的重要輔助手段，能夠提供有效的氣體交換。有研究顯示，合理使用機(jī)械通氣可顯著降低NRDS患兒病死率[4]。俯臥位通氣是在機(jī)械通氣時(shí)采用俯臥式體位，通過(guò)減輕心臟對(duì)肺部壓迫而改善氧合，減輕肺損傷，是一種肺通氣保護(hù)策略，在成人急性呼吸窘迫綜合征中廣泛開(kāi)展[5]。

與成人相比，新生兒體質(zhì)量輕、體型小，實(shí)施俯臥位通氣相對(duì)更加優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)仰臥位機(jī)械通氣受到重力影響，導(dǎo)致背側(cè)無(wú)通氣而僅有血流灌注，胸前側(cè)通氣過(guò)度而血流灌注不足，患兒出現(xiàn)通氣/血流失衡[6]。在俯臥位下，患兒重力依賴(lài)區(qū)跨肺壓增加，跨肺壓超出氣道開(kāi)放壓則肺泡復(fù)張，低氧癥狀得以改善[7]。既往研究證實(shí)，俯臥位通氣可改善肺泡穩(wěn)定性，避免過(guò)度通氣，減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[8]。兩組機(jī)械通氣6 h后PaCO2、PaO2、OI均優(yōu)于通氣前(P<0.01)，且觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，與凌其英等[9]研究一致，表明在CPAP機(jī)械通氣過(guò)程中實(shí)施俯臥位通氣干預(yù)模式，可改善患兒氧合功能。轉(zhuǎn)換體位至俯臥位后，原本在背段的下垂部位滲出性病變轉(zhuǎn)為上方，背側(cè)通氣量增加，而重力作用下背側(cè)血流減少，通氣/血流比例改善，這是俯臥位通氣改善氧合的主要機(jī)制[10]。在體位改變后，胸膜腔梯度減小，便于氣道分泌物引流，也是機(jī)體氧合改善的原因之一。本研究中，觀(guān)察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.01)，與柳書(shū)芬等[11]研究一致，表明俯臥位通氣有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患兒恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒機(jī)械通氣6 h后HR、MAP、CVP、EVLWI、PVPI與機(jī)械通氣前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明俯臥位通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著影響。在俯臥位下，患兒由于脊柱壓迫、腹式呼吸與胸廓活動(dòng)受限而胸肺順應(yīng)性降低，呼吸需克服更大的彈性阻力，因此，俯臥位機(jī)械通氣應(yīng)與仰臥位交替。有研究發(fā)現(xiàn)，采用俯臥位通氣2 h后，NRDS患兒OI顯著改善，恢復(fù)仰臥位通氣2 h后，OI則無(wú)法維持。有研究顯示，延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間可持續(xù)改善患兒氧合功能，但相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率有所增加。俯臥位時(shí)胸壁阻力增加導(dǎo)致氣道阻力增加，且部分患兒調(diào)整體位至俯臥位后表現(xiàn)為煩躁、不配合，極少數(shù)患兒可能出現(xiàn)肌肉、皮膚黏膜壓傷、神經(jīng)壓迫、導(dǎo)管脫出等情況[12]。本研究選擇俯臥位通氣時(shí)間4 h，按照第1小時(shí)仰臥位、第2小時(shí)側(cè)臥位、第3～6小時(shí)俯臥位的順序交替進(jìn)行，調(diào)整體位時(shí)由2～3名護(hù)理人員照看，避免管路脫落、移動(dòng)，及時(shí)檢查鼻罩/面罩的固定情況，確保通氣管道通暢，患兒肢體與水平面接觸的部位放置軟墊，故本研究中未出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、靜脈瘀血、皮膚黏膜損傷等并發(fā)癥，表明通過(guò)有效護(hù)理，俯臥位通氣不會(huì)增加上述并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組胃潴留、呼吸暫停發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，分析可能原因：在俯臥位下氧合功能改善，胃腸道缺氧缺血狀態(tài)改善，且新生兒腹肌力量薄弱，仰臥位時(shí)腹部通常高出胸廓平面，向上、向前膨隆甚至影響呼吸，而俯臥位時(shí)床板的支撐使腹壓增加，橫結(jié)腸膨脹受到限制，有利于胃腸蠕動(dòng)[13]；在仰臥位時(shí)，患兒喉部呈漏斗狀，反流物易嗆咳、分泌物易在此處囤積阻塞呼吸道，而俯臥位時(shí)頭位置較低，咽喉漏斗形的底部轉(zhuǎn)至上方，一旦反流，分泌物在重力作用下更容易排出，有效降低呼吸暫停發(fā)生率[14]。

綜上所述，俯臥位機(jī)械通氣干預(yù)模式可改善NRDS氧合功能，同時(shí)不影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，在俯臥位通氣過(guò)程中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)防不良事件，減少胃潴留、呼吸暫停等并發(fā)癥發(fā)生，該法有效、簡(jiǎn)單、易操作，值得臨床推廣應(yīng)用。