孫 偉，李 慧，周愛(ài)華

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州洪泉醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州225200)

隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，CT已成為臨床就診過(guò)程中常見(jiàn)的檢查[1]。增強(qiáng)CT是一種有效的檢查方式，可以對(duì)各類疾病做出鑒別診斷，在進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查過(guò)程中需要使用造影劑[2]。在CT增強(qiáng)檢查中造影劑滲漏是常見(jiàn)的不良事件之一，一旦出現(xiàn)造影劑滲漏，癥狀較輕者會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、麻木，而嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致周圍皮膚組織壞死潰瘍，同時(shí)造成功能障礙[3]。這不僅給患者帶來(lái)痛苦，增加精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還影響檢查結(jié)果，甚至?xí)l(fā)醫(yī)患矛盾[4]。目前，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求提高，如何減少滲漏、提升護(hù)理質(zhì)量已成為需要關(guān)注的問(wèn)題。PDCA循環(huán)是一種科學(xué)的管理理論，也是改進(jìn)和保障護(hù)理質(zhì)量螺旋上升的有效科學(xué)方法，在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[5]。2017年1月1日～2020年1月1日，我們對(duì)收治的35例行高壓靜脈注射碘佛醇患者實(shí)施PDCA護(hù)理模式，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的70例行高壓靜脈注射碘佛醇患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合增強(qiáng)CT的適應(yīng)證者；②自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)碘佛醇過(guò)敏者。根據(jù)住院尾號(hào)奇偶不同將患者分為對(duì)照組和觀察組各35例，對(duì)照組男21例、女14例，年齡29～81(48.9±8.4)歲；觀察組男23例、女12例，年齡31～80(47.6±7.6)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組在增強(qiáng)CT檢查時(shí)采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組采用PDCA護(hù)理模式進(jìn)行管理，具體內(nèi)容如下。①計(jì)劃階段：在進(jìn)行增強(qiáng)CT前，由責(zé)任護(hù)士先評(píng)估患者可能會(huì)發(fā)生滲漏的危險(xiǎn)因素，包括年齡、靜脈條件、增強(qiáng)掃描部位、具體狀況、配合程度等，若危險(xiǎn)因素越高，則提示發(fā)生造影劑滲漏風(fēng)險(xiǎn)越大。隨后組建護(hù)理小組，根據(jù)高危因素制訂個(gè)性化的干預(yù)方案。②執(zhí)行階段：制訂相應(yīng)的注射造影劑流程表，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)按照流程表實(shí)施，同時(shí)為提升一次性穿刺成功率，應(yīng)妥善固定留置針。在靜脈穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者血管條件，避免在動(dòng)靜脈瘺或水腫部位穿刺，若患者存在PICC通道，需要評(píng)估PICC置管后再使用；如血管條件較差者應(yīng)做好標(biāo)記，關(guān)注滲漏風(fēng)險(xiǎn)；組織科室人員參與培訓(xùn)，提高其理論知識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)留置針的操作培訓(xùn)，保證所有護(hù)理成員培訓(xùn)成功后再上崗組織；護(hù)理成員對(duì)上個(gè)月穿刺失敗案例進(jìn)行總結(jié)查找原因，制訂相應(yīng)的措施從而提升一次性穿刺成功率，對(duì)患者注射時(shí)需監(jiān)測(cè)注射部位，保證血管通暢。一旦發(fā)生滲漏則回抽皮下藥液，評(píng)估外滲藥液滲量和范圍，對(duì)已發(fā)生滲漏部位采用冰塊冷敷、喜妥帖按摩和無(wú)菌紗布覆蓋，抬高患肢制動(dòng)，同時(shí)觀察患者皮膚顏色、溫度、彈性及疼痛程度，另外對(duì)滲漏者做好登記，以便追蹤檢查。③檢查階段：由責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)患者巡視，準(zhǔn)確評(píng)估和發(fā)現(xiàn)滲漏情況，在溝通過(guò)程中明確患者對(duì)增強(qiáng)CT和造影劑的認(rèn)知情況，CT護(hù)士定期對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，護(hù)士長(zhǎng)定期抽查護(hù)士理論知識(shí)和技能操作，同時(shí)在檢查前向患者發(fā)放有關(guān)增強(qiáng)CT和造影劑的相關(guān)手冊(cè)，包括造影劑滲漏表現(xiàn)、原因及預(yù)防措施等。④處理階段：每個(gè)月統(tǒng)計(jì)造影劑滲漏的發(fā)生率、醫(yī)患糾紛情況、落實(shí)情況等，同時(shí)分析發(fā)生滲漏原因，從而制訂新的計(jì)劃，探討和總結(jié)上述護(hù)理措施效果，將成功措施制訂規(guī)范流程，而對(duì)存在的問(wèn)題則提出具體解決方法，并將其歸入到下一個(gè)循環(huán)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①效果：包括護(hù)理滿意度、滲漏和醫(yī)療糾紛發(fā)生情況，其中滲漏程度為輕度滲漏<20 ml，中度滲漏 20～50 ml，重度滲漏>50 ml。②護(hù)理質(zhì)量：采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)估兩組護(hù)理質(zhì)量，包括健康教育、操作技能、服務(wù)態(tài)度3個(gè)方面，每個(gè)方面10分，分?jǐn)?shù)越高提示該項(xiàng)質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理滿意度、滲漏及醫(yī)療糾紛發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理滿意度、滲漏及醫(yī)療糾紛發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.3 兩組滲漏程度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組滲漏程度比較(例)

3 討論

目前，隨著CT的發(fā)展和應(yīng)用，增強(qiáng)CT使用率增加[6]。通過(guò)增強(qiáng)CT檢查可以有效鑒別病變組織和正常組織，明顯區(qū)分兩者，不僅可以提升疾病檢出率，同時(shí)有助于做好定性檢查，而造影劑滲漏一直是密切關(guān)注的問(wèn)題[7-8]。目前，采用高壓注射器注射造影劑，通過(guò)靜脈高壓注射碘佛醇，可以有效提升注射速度，保證掃描和靜脈注射同步進(jìn)行。但發(fā)生滲漏后會(huì)引起患者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、水泡、壞死、血管神經(jīng)萎縮等，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此，在對(duì)增強(qiáng)CT患者進(jìn)行注射前做好預(yù)防措施，采用合理護(hù)理方案提升操作技能，降低造影劑滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[9]。PDCA模式是護(hù)理工作常用的一種方法，包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理4個(gè)階段，在計(jì)劃階段主要制訂一系列措施保障順利進(jìn)行，執(zhí)行階段則落實(shí)這些護(hù)理措施，檢查階段是對(duì)之前措施進(jìn)行分析，處理階段是對(duì)護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度及護(hù)理質(zhì)量均高于對(duì)照組(P<0.05)，滲漏、醫(yī)療糾紛均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明采用PDCA管理模式可以有效降低造影劑滲漏發(fā)生率，分析原因主要是發(fā)生造影劑滲漏，可能與患者在治療過(guò)程中不配合有關(guān)，因此，發(fā)放宣傳手冊(cè)有助于提高患者對(duì)增強(qiáng)CT和造影劑的認(rèn)知度，提升依從性[11-12]。另外本研究分析引起滲漏的原因，制訂相應(yīng)的個(gè)性化方案并進(jìn)行講解示范和培訓(xùn)，確保護(hù)理人員和患者對(duì)造影劑滲漏有進(jìn)一步的認(rèn)知。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生滲漏管理主要原因包括以下幾點(diǎn)：首先對(duì)造影劑滲漏登記不到位，因此，本研究強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行登記、隨訪追蹤；其次明確增強(qiáng)CT檢查責(zé)任，在研究前可以發(fā)現(xiàn)，個(gè)別滲漏患者無(wú)人管理與負(fù)責(zé)，無(wú)法看到具體的處理滲漏結(jié)果，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)，記錄隨訪流程，確保將護(hù)理措施落實(shí)到每例患者；此外，通過(guò)合理的評(píng)估和心理護(hù)理，減輕患者治療緊張感，有助于提升配合程度[13]。

采用PDCA模式有助于提升護(hù)理人員個(gè)人綜合能力、理論知識(shí)和技能操作[14]。在常規(guī)護(hù)理流程中，護(hù)理人員是機(jī)械性工作，無(wú)明確的目標(biāo)，同時(shí)無(wú)一套完整的流程，缺乏對(duì)患者滲漏護(hù)理，認(rèn)為是患者血管自身?xiàng)l件差而忽略自身穿刺技術(shù)及患者心理因素等。通過(guò)采用PDCA模式制訂標(biāo)準(zhǔn)流程，同時(shí)也完善護(hù)理管理，使護(hù)理人員主動(dòng)參與到對(duì)患者管理過(guò)程中[15]。本研究通過(guò)選擇合適的血管并使用無(wú)菌紗布覆蓋、抬高患肢等手法，滲漏程度明顯降低。

綜上所述，對(duì)高壓靜脈注射碘佛醇患者采用PDCA護(hù)理模式，可以有效降低滲漏發(fā)生率，減輕滲漏程度，有助于提升護(hù)理人員理論知識(shí)和技能操作水平。