張小萍，秦 喜，朱玉輝

(南通市第二人民醫(yī)院 江蘇南通226002)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病患者的常用治療方法。有調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)的血液透析患者已經(jīng)超過269萬，且年增長率為7%[1]。長期的血液透析及經(jīng)濟(jì)生活壓力，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，甚至出現(xiàn)肌肉松弛、心血管病變、貧血等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者軀體功能[2]。因此，以緩解患者負(fù)性情緒、改善軀體功能為干預(yù)目標(biāo)。聚焦解決模式是將解決問題的關(guān)鍵點集中于人的正向方面，能夠充分激發(fā)患者的主觀能動性，強(qiáng)調(diào)患者自身內(nèi)力戰(zhàn)勝疾病所致痛苦及悲觀情緒，已被應(yīng)用于腫瘤、高脂血癥等多種疾病中[3-4]。2017年1月1日～2020年9月1日，我們對45例MHD患者采用聚焦解決模式，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的90例MHD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析持續(xù)≥3個月者；②年齡40～80歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)惡性腫瘤者；②存在精神異常者；③無法進(jìn)行語言溝通者；④存在心肌缺血、心絞痛者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組各45例。對照組年齡40～80(68.56±4.92)歲，原發(fā)疾?。航K末期腎病16例，腎病綜合征29例。研究組年齡40～80(69.64±4.79)歲，原發(fā)疾病：終末期腎病17例，腎病綜合征28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理，為患者提供血液透析相關(guān)基礎(chǔ)知識及注意事項，每周進(jìn)行1次健康教育，如指導(dǎo)患者使用降壓藥物、飲食及運動等，每次持續(xù)30 min，在講座過程中鼓勵患者及主要照護(hù)者對MHD過程中遇到的問題進(jìn)行討論，發(fā)生不良情緒及時與醫(yī)護(hù)人員交流，從而緩解不良情緒。

1.2.2 研究組 首先組建聚焦管理團(tuán)隊，設(shè)置組長1名、資料員1名、干預(yù)者2名和心理指導(dǎo)師1名，其中組長和心理指導(dǎo)師共同完成研究與策劃工作；資料員負(fù)責(zé)收集患者數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；干預(yù)者由參與心理培訓(xùn)的骨干護(hù)士擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)護(hù)理人員崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時間1 h，共7 d，主要明確患者不良情緒來源、軀體功能現(xiàn)狀及不良原因，培訓(xùn)結(jié)束后組織護(hù)理人員進(jìn)行考核聚焦解決模式理論技巧，能夠正確掌握聚焦解決模式及患者不良情緒、軀體功能相關(guān)知識者，參與本項研究?；诰劢菇鉀Q模式框架構(gòu)建干預(yù)方案，依據(jù)描述問題、構(gòu)建可行目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評價進(jìn)步5個步驟，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗將探查例外前增加正念軀體干預(yù)，其中涵蓋實施者、干預(yù)內(nèi)容、方法、頻率、周期5個方面，然后采用德爾菲法進(jìn)行專家函詢，最終制訂描述問題、具體可行目標(biāo)、正念軀體干預(yù)、探查例外、給予反饋、評價進(jìn)步6個步驟。

1.2.2.1 描述問題(干預(yù)前) 采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估兩組焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量；調(diào)查患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、親人陪伴水平；應(yīng)用自評軀體功能問卷檢測軀體功能水平，并調(diào)查患者既往運動規(guī)律；采用改良定量主觀綜合評估(SGA)、主觀綜合評估(MQSGA)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)對患者蛋白質(zhì)-能量消耗(PEW)水平進(jìn)行評估。

1.2.2.2 具體可行目標(biāo) 改善不良情緒、睡眠質(zhì)量；增加親人陪伴時間、降低經(jīng)濟(jì)壓力所致不良情緒；改善心肺功能、肌肉力量、軀體功能水平；防控PEW發(fā)生風(fēng)險并降低PEW嚴(yán)重程度。

1.2.2.3 正念軀體干預(yù) 實施者：由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、心理咨詢師、患者及家屬共同完成；干預(yù)方式：一對一指導(dǎo)、團(tuán)體咨詢、同伴支持、類集體健康教育、情景體驗式教育；干預(yù)內(nèi)容：感恩構(gòu)建理論干預(yù)、親緣性中藥浴足、運動處方、中醫(yī)體質(zhì)辨識、辨證施膳。見表1。

表1 聚焦干預(yù)方法、頻率及周期表

1.2.2.4 探查例外 入院后7 d，當(dāng)患者自述情緒穩(wěn)定、出現(xiàn)愿意參與社會活動表現(xiàn)時，應(yīng)指導(dǎo)患者正確認(rèn)知遵守醫(yī)護(hù)人員構(gòu)建的健康目標(biāo)帶來的滿意效果，幫助患者重拾健康信心。依據(jù)患者機(jī)體營養(yǎng)水平，調(diào)整膳食補(bǔ)充方案，進(jìn)一步督促患者記錄運動日記，避免由于患者受生活事件或疾病進(jìn)展影響而產(chǎn)生飲食、運動、睡眠強(qiáng)化干預(yù)不依從的情況，督促家屬每日記錄患者的三餐食材、食用量、運動量、運動方式、睡眠情況，于復(fù)診時轉(zhuǎn)交給醫(yī)護(hù)人員。

1.2.2.5 給予反饋 于入院后14 d采用刻度化提問方式對反饋內(nèi)容加以控制，細(xì)化當(dāng)前的目標(biāo)完成情況。積極肯定患者對治療疾病做出的努力，增強(qiáng)自身痊愈信念。如將患者健康目標(biāo)設(shè)定為3、7、14 d等。在此期間護(hù)理人員著重關(guān)注患者的焦慮、抑郁、軀體功能水平，樹立患者對自身獲取臨床指標(biāo)改善的信心。

1.2.2.6 評價進(jìn)步(干預(yù)后) 于入院后28 d采用刻度化提問方式，協(xié)助患者將目標(biāo)逐步細(xì)化，確定好轉(zhuǎn)情況，對患者通過自身努力取得的進(jìn)步進(jìn)行鼓勵，針對護(hù)理前后變化進(jìn)行整體總結(jié)及評價，逐條分析患者營養(yǎng)水平、肌力、飲食、睡眠、軀體功能改善情況。當(dāng)在基線水平出現(xiàn)明顯改善時，充分肯定患者距離健康目標(biāo)更近的現(xiàn)狀，但患者仍會受疾病進(jìn)展、家庭經(jīng)濟(jì)困難等方面影響，存在飲食不當(dāng)、運動無規(guī)律、穴位按摩、足療等間歇性不執(zhí)行情況，本院每個月組織聚焦團(tuán)隊支持講座，講座中組織情緒穩(wěn)定、軀體功能恢復(fù)效果好的榜樣者，選擇慢性腎病患者自我管理量表(CKD-SM)評分>80分者進(jìn)行感受分享。每個月設(shè)立榮譽(yù)榜單，表揚健康管理效果較好者，調(diào)動患者面對治療的積極性，營造積極、正面的良性氛圍。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性情緒 于干預(yù)前及干預(yù)2個月評估兩組SAS、SDS，將原始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，每個條目分為1～4分，共涉及20個項目，標(biāo)準(zhǔn)分為總分×1.25，四舍五入取整即可，當(dāng)SAS標(biāo)準(zhǔn)分>50分處于焦慮狀態(tài)，SDS標(biāo)準(zhǔn)分>53分處于抑郁狀態(tài)，標(biāo)準(zhǔn)分值越高表示焦慮、抑郁水平越高。

1.3.2 軀體功能 ①自評軀體功能：于干預(yù)前及干預(yù)2個月，對兩組患者采用自評軀體功能問卷進(jìn)行軀體功能自評，該問卷由36個條目構(gòu)成，由患者自主填寫，依次設(shè)定毫無限制、限制、限制很大3個級別，采用百分制評分法，評分越高表示軀體功能越好。②60 s坐站次數(shù)：由醫(yī)生指導(dǎo)患者雙手交叉抱在胸前，在設(shè)定好的椅子前反復(fù)坐下、站起、坐下、站立的動作，記錄60 s內(nèi)完成“坐下-站起”動作次數(shù)。③上臂圍：用卷尺在患者自然下垂時，其上臂背側(cè)中點進(jìn)行3次測量，之后取均值。④握力水平：應(yīng)用握力測量儀對患者握力進(jìn)行測量，共測量3次，每次間隔1 min，最后取最高成績進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后軀體功能比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后軀體功能比較

3 討論

3.1 緩解MHD患者負(fù)性情緒 MHD作為終末期腎病的主要治療方法，患者的不良情緒主要源于并發(fā)癥增多、生活質(zhì)量下降、親人陪伴減少等諸多方面[4]。有研究認(rèn)為，不良情緒會引發(fā)機(jī)體內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，甚至影響睡眠質(zhì)量，因此睡眠質(zhì)量與情緒存在密切相關(guān)[5-6]。常規(guī)護(hù)理通常不會強(qiáng)化睡眠干預(yù)，對MHD患者主要通過心理干預(yù)、情緒疏導(dǎo)加以緩解不良情緒，難以滿足臨床需求。本研究針對MHD患者運用聚焦解決模式，幫助患者提升自身適應(yīng)及康復(fù)水平，深入了解患者疾病護(hù)理需求，充分利用資源優(yōu)勢，有效激發(fā)康復(fù)意識。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個月后，研究組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)，說明將常規(guī)膳食管理、睡眠管理、運動管理、中醫(yī)辨證等措施融合至聚焦解決模式中，幫助患者深入問題本源，引導(dǎo)患者尋求解決問題方案，挖掘自身解決問題潛力，逐步設(shè)立切合實際的可行性目標(biāo)，適時應(yīng)用正向反饋及整體評價，全面增強(qiáng)患者治療疾病的信心。

3.2 改善MHD患者軀體功能 隨著血液凈化技術(shù)不斷革新，使MHD治療者的生存時間得以延長，但多數(shù)患者出現(xiàn)PEW，造成營養(yǎng)水平體重肌肉含量、代謝水平下降，嚴(yán)重制約患者軀體功能恢復(fù)[7]。PEW的發(fā)生與飲食攝入不足、靜息能量消耗增多及持續(xù)炎癥狀態(tài)等方面有關(guān)，且與抑郁、疲乏、心血管疾病有關(guān)[8]。有研究證實，終末期腎病患者伴發(fā)體能降低、肌肉耐力及強(qiáng)度下降者高達(dá)90%[9]。在臨床護(hù)理過程中，MHD常規(guī)飲食護(hù)理以低蛋白飲食為主，雖然通過食物交換份法、膳食教育等措施，指導(dǎo)患者嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，但大多數(shù)MHD患者存在動物蛋白、植物蛋白攝入不合理情況[10]。本研究依據(jù)患者個體化差異，嚴(yán)格攝入蛋白質(zhì)、能力、鈉、鉀、磷、維生素等，且設(shè)計詳細(xì)膳食管理計劃，且引入中醫(yī)辨證施膳從根本上杜絕患者飲食不依從的現(xiàn)象。配合患者與家屬互動(親緣性足部穴位按摩)環(huán)節(jié)，延長患者與家屬交流時間，同時運用足底穴位按摩，達(dá)到促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量提升、緩解不良情緒的目的[11]。運動治療是終末期腎病的有效緩解方式，能夠避免長期靜坐所導(dǎo)致的死亡風(fēng)險[12]。同時采用運動處方、運動日記相結(jié)合的方式，通過仰臥位啞鈴、踝部負(fù)重運動、彈力繃帶、啞鈴等有氧抗阻運動，促進(jìn)機(jī)體活性氧產(chǎn)生，增強(qiáng)心肺功能，減少機(jī)體由于組織器官缺氧所產(chǎn)生的自由基，增強(qiáng)抗氧化酶含量，強(qiáng)化機(jī)體抗氧化能力，有氧抗阻運動具有舒展肌群、協(xié)調(diào)上下肢功能、抑制體內(nèi)葡萄糖分解、強(qiáng)化胰島素敏感性、促進(jìn)全身血液循環(huán)、上調(diào)機(jī)體血紅蛋白攜氧的能力，有效提升握力、肌肉耐力功能[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個月后，研究組自評軀體功能評分、60 s坐站次數(shù)、上臂圍、握力水平均優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)，說明聚焦解決模式有效改善MHD患者軀體功能。

在維持性血液透析患者中應(yīng)用聚焦解決模式，能夠有效緩解患者焦慮、抑郁等情緒，改善軀體功能。