任 燕，穆曉嵐，曹 怡

(常熟市第二人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

特發(fā)性性早熟(ICPP)通常又稱為中樞性性早熟，其主要由下丘腦對(duì)性激素負(fù)反饋調(diào)節(jié)敏感度下降導(dǎo)致，下丘腦敏感度下降則導(dǎo)致雌二醇分泌和釋放提前，造成性早熟[1-2]。在所有真性性早熟中，ICPP屬于占比最高的性早熟之一。既往研究顯示，男性患兒ICPP性早熟的總占比為40%，女性患兒ICPP性早熟總占比為80%，而ICPP患兒出現(xiàn)第二性征的性早熟現(xiàn)象多發(fā)生于4～8歲[3]。由于骨骺成熟較早、發(fā)展迅速，ICPP患兒平均身高與同齡患兒比較稍低；且由于第二性征較早出現(xiàn)，ICPP患兒易在正常社交中產(chǎn)生抑郁、自卑等情緒，更易產(chǎn)生心理、行為問題[4]。本研究旨在探究以任務(wù)為中心的五段式培訓(xùn)法在ICPP患兒中的應(yīng)用效果，以期為以后的臨床護(hù)理提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年5月31日收治的ICPP患兒70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合ICPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患兒年齡5～12歲；③均有1名穩(wěn)定照顧者對(duì)患兒生活進(jìn)行照料；④已獲取患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②同時(shí)參與其他研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組各35例。觀察組患兒年齡為(8.43±0.83)歲，均為女童，身高(134.23±6.58)cm，體重(28.76±6.31)kg；均為漢族；父親年齡為31～46歲，母親年齡為29～42歲。對(duì)照組患兒年齡為(8.39±0.91)歲，均為女童，身高(134.65±6.32)cm，體重(28.75±6.43)kg；均為漢族；父親年齡為32～45歲，母親年齡為31～44歲。兩組年齡、身高、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員對(duì)患兒、照顧者進(jìn)行健康教育，告知其疾病成因、病情程度、治療方法等，并指導(dǎo)其進(jìn)行各項(xiàng)檢查，遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療、實(shí)施相關(guān)護(hù)理措施。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以任務(wù)為中心的五段式培訓(xùn)法，具體措施如下。①提出任務(wù)：責(zé)任護(hù)士與患兒、家長(zhǎng)進(jìn)行面對(duì)面溝通，向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)該病進(jìn)行治療、護(hù)理的意義，并對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行用藥指導(dǎo)；囑家長(zhǎng)觀察記錄患兒日常飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等情況，提升家長(zhǎng)疾病護(hù)理意識(shí)，告知其家庭支持在患兒疾病治療中的重要作用，使家長(zhǎng)明確在護(hù)理過程中其需要掌握知識(shí)、護(hù)理技能的任務(wù)。②任務(wù)分析：組織家長(zhǎng)進(jìn)行疾病護(hù)理交流會(huì)議，分析家長(zhǎng)在疾病護(hù)理中產(chǎn)生的各類問題。如患兒依從性不佳，患兒不愿與家長(zhǎng)進(jìn)行交流，患兒心理、行為存在異常狀態(tài)，家長(zhǎng)如何向患兒解釋疾病成因及護(hù)理配合要點(diǎn)，疾病相關(guān)預(yù)防保健內(nèi)容不熟悉等，并由護(hù)理人員記錄、歸納、總結(jié)治療中存在的問題，并做成Flash動(dòng)畫，在第二次會(huì)議時(shí)向家長(zhǎng)們播放演示。③任務(wù)解決方法演示：使用多媒體展示家長(zhǎng)所遇到的問題，由護(hù)理人員逐一對(duì)問題進(jìn)行解答、演示。如患兒依從性不佳、不愿與家長(zhǎng)進(jìn)行交流，護(hù)理人員可提出讓家長(zhǎng)多關(guān)注患兒需求，了解其依從性不佳具體原因，并親身演示指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行誘導(dǎo)詢問，根據(jù)患兒具體情況尋找具體解決方式。如患兒心理、行為存在異常狀態(tài)，護(hù)理人員可指導(dǎo)家長(zhǎng)定期與患兒進(jìn)行交流，隨時(shí)關(guān)注患兒情況變化，給予其支持與鼓勵(lì)，并由護(hù)理人員對(duì)患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)給予解決調(diào)整。如家長(zhǎng)如何向患兒解釋疾病成因、護(hù)理配合要點(diǎn)、疾病相關(guān)預(yù)防保健內(nèi)容，可由護(hù)理人員制作相應(yīng)動(dòng)畫、健康手冊(cè)等，采用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行科普，便于家長(zhǎng)記憶及患兒理解。④實(shí)操?gòu)?qiáng)化：家長(zhǎng)對(duì)以上護(hù)理人員進(jìn)行演示的護(hù)理措施應(yīng)用于患兒臨床治療當(dāng)中，鼓勵(lì)家長(zhǎng)每日填寫家庭日記，記錄患兒每日身高、體重、情緒狀態(tài)等；并且家長(zhǎng)需對(duì)護(hù)理干預(yù)過程中患兒出現(xiàn)的個(gè)體化差異問題及時(shí)向護(hù)理人員反饋，由護(hù)理人員與家長(zhǎng)共同商議解決對(duì)策。⑤任務(wù)成果總結(jié)：干預(yù)1個(gè)月后，再次開展交流會(huì)，家長(zhǎng)根據(jù)家庭日記分享患兒護(hù)理干預(yù)效果，彼此之間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，并由護(hù)理人員及時(shí)糾正存在偏差的交流內(nèi)容，使家長(zhǎng)獲得更加正確的自我護(hù)理技能的提升。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 比較干預(yù)前后兩組身高、骨齡、性激素水平及干預(yù)依從性。①性激素：干預(yù)后取患兒空腹靜脈血3 ml，使用貝克曼庫(kù)爾特Dxl800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀對(duì)患兒促卵泡雌激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)進(jìn)行檢測(cè)。②依從性：患兒依從性評(píng)估使用本院自制依從性評(píng)估量表，量表共包括是否能按照醫(yī)生要求次數(shù)進(jìn)行服藥、是否能按照醫(yī)生要求時(shí)間進(jìn)行服藥、是否能夠做到不擅自進(jìn)行藥量加減、是否能夠按時(shí)復(fù)診、是否能做到醫(yī)生要求的自我護(hù)理與檢測(cè)5個(gè)問題，采用4級(jí)評(píng)分法，1分為根本做不到，2分為偶爾能夠做到，3分為經(jīng)常能做到，4分為完全能夠做到。分?jǐn)?shù)≥15分為依從性優(yōu)，6～14分為依從性良，<6分為依從性差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后身高、骨齡比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后身高、骨齡比較

2.2 兩組FSH、LH、E2水平比較 見表2。

表2 兩組FSH、LH、E2水平比較

2.3 兩組依從性比較 見表3。

表3 兩組依從性比較[例(%)]

3 討論

目前，ICPP患兒治療的首選方式為注射醋酸曲普瑞林(GnRH-a)，GnRH-a雖可取得一定成效，但治療時(shí)間較為漫長(zhǎng)，對(duì)于患兒家庭是沉重的負(fù)擔(dān)，且對(duì)患兒自身學(xué)習(xí)、社交，家長(zhǎng)工作、生活等均會(huì)造成影響[6]。且ICPP治療效果對(duì)患兒治療依從性要求較高，依從性不佳患兒治療效果較差[7]。但兒童心智尚未成熟，其治療依從性很大程度取決于家長(zhǎng)的態(tài)度，因此ICPP患兒的護(hù)理干預(yù)主要是針對(duì)于患兒家長(zhǎng)的干預(yù)。

五段式培訓(xùn)法最早應(yīng)用于教育領(lǐng)域中，但現(xiàn)在逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床中。五段式指的是現(xiàn)場(chǎng)演示、家庭隨訪、實(shí)際操作、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、總結(jié)分析5種形式，5種形式層層遞進(jìn)，對(duì)促進(jìn)疾病恢復(fù)、改善患者生活質(zhì)量具有良好作用[8-9]。本研究將五段式培訓(xùn)法進(jìn)行一定改進(jìn)，將傳統(tǒng)五段式培訓(xùn)法改進(jìn)為以任務(wù)為中心的五段式培訓(xùn)法，包括提出任務(wù)、任務(wù)分析、任務(wù)解決方法演示、實(shí)操?gòu)?qiáng)化、任務(wù)成果總結(jié)5個(gè)階段[10]，更適用于ICPP患兒。由于ICPP疾病形成、治療等方面的知識(shí)對(duì)于患兒而言較難理解，且患兒自護(hù)能力較差，還可能因?yàn)槲窇?、焦慮等情緒原因拒絕治療，使家長(zhǎng)需掌握疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)與技能，需掌握兒童的心理狀態(tài)，避免兒童因負(fù)性情緒抗拒治療影響治療效果[11-13]。本研究確立家長(zhǎng)的任務(wù)為“明確該病進(jìn)行治療及護(hù)理的方法、意義，對(duì)患兒進(jìn)行觀察，提升自我護(hù)理意識(shí)”，以該任務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，將家長(zhǎng)自然引入任務(wù)分析、任務(wù)演示及技能強(qiáng)化等階段，最終通過成果交流提升家長(zhǎng)的自信，進(jìn)而對(duì)任務(wù)內(nèi)容進(jìn)行鞏固。使用以任務(wù)為中心的五段式培訓(xùn)法進(jìn)行干預(yù)后，家長(zhǎng)對(duì)ICPP認(rèn)識(shí)及了解加深、對(duì)醫(yī)生的治療方式配合良好。但本研究中，干預(yù)后觀察組身高、骨齡與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與干預(yù)時(shí)間較短、身高及骨骼發(fā)育改善所需時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

既往研究顯示，ICPP患兒多數(shù)可產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮等不良情緒，對(duì)其治療效果有較大影響[14]。因此在本研究中，關(guān)注患兒心理狀態(tài)、增加患兒與家長(zhǎng)的溝通效果、及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)是較為重要的任務(wù)。但多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)于溝通、心理疏導(dǎo)等操作技能并不熟悉。研究中采集患兒家長(zhǎng)護(hù)理過程中遇到的問題，并由護(hù)理人員針對(duì)這些問題進(jìn)行演示解決，可增強(qiáng)患兒家長(zhǎng)自身處理患兒?jiǎn)栴}的能力，且便于家長(zhǎng)接受學(xué)習(xí)。通過一系列動(dòng)態(tài)演示、口頭講解、多媒體播放等形式可為家長(zhǎng)提供專業(yè)化支持，使家長(zhǎng)在護(hù)理人員的指導(dǎo)下規(guī)避不利因素，促進(jìn)患兒良好治療。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FSH、LH、E2水平高于對(duì)照組(P<0.05)，干預(yù)依從率高于對(duì)照組(P<0.05)，這與本研究中以任務(wù)為中心的五段式培訓(xùn)法干預(yù)密切相關(guān)，提示改善患兒負(fù)性情緒后，其治療效果及依從率均有效提升。但本研究仍存在一定不足，研究中選取的ICPP患兒均為女性患兒，未納入男性患兒，對(duì)于男性患兒的干預(yù)效果仍需后續(xù)研究證實(shí)。

綜上所述，以任務(wù)為中心的五段式培訓(xùn)法干預(yù)對(duì)女性ICPP患兒具有良好應(yīng)用效果，可改善其性激素水平及依從性，值得臨床上推廣應(yīng)用。