方 潔，傅 華，劉艷敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200127)

全球范圍內(nèi)，帶狀皰疹年發(fā)病率為3‰～5‰，亞太地區(qū)年發(fā)病率為3‰～10‰，且以2.5%～5.0%的增幅逐年上升[1]。有研究證實(shí)，我國50歲以上的帶狀皰疹發(fā)病率在4.1‰～5.8‰[2]。作為皮膚科的常見病，帶狀皰疹除引發(fā)皮膚損傷外，常伴發(fā)神經(jīng)病理性疼痛，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)睡眠質(zhì)量下降、帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)[3]、Hunt綜合征[4]、抑郁癥等，尤其是PHN屬于頑固性疼痛，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。既往針對(duì)帶狀皰疹患者的護(hù)理模式主要以皮膚護(hù)理為重點(diǎn)，缺乏疼痛?？聘深A(yù)，無法對(duì)治療后的PHN產(chǎn)生預(yù)防、干預(yù)效應(yīng)。由于PPN需在帶狀皰疹發(fā)病后1個(gè)月以上才能確診，患者再次就診其他醫(yī)院，導(dǎo)致再次接診醫(yī)生不熟悉病情，出現(xiàn)診療判斷錯(cuò)誤，延誤最佳救治時(shí)機(jī)[5]。磁性服務(wù)理念是以患者需要為中心，為患者提供更為準(zhǔn)確及時(shí)的護(hù)理服務(wù)，力求將患者入院至出院均能得到專業(yè)化、吸引力的磁性服務(wù)[6]。結(jié)合臨床實(shí)際需求，本院以磁性服務(wù)理念為基礎(chǔ)，構(gòu)建疼痛專護(hù)模式，為進(jìn)一步明確該護(hù)理模式對(duì)帶狀皰疹患者的疼痛及遠(yuǎn)期療效的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月1日～2019年6月30日收治的108例帶狀皰疹患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南-傳染病分冊(cè)》帶狀皰疹相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～75歲者；③自愿參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛持續(xù)>30 d者；②意識(shí)不清、認(rèn)知或精神功能異常者；③伴發(fā)腫瘤或肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛等嚴(yán)重疼痛者；④高度可疑PHN者。依據(jù)患者床位單雙號(hào)分為對(duì)照組和觀察組各54例。對(duì)照組男22例、女32例，年齡40～75歲，中位年齡60歲；受教育程度：初中及以下14例，高中及以上41例；發(fā)病部位：頭面部12例，軀干部25例，肢端部17例；病程3～22 d，中位病程15.5 d。觀察組男23例、女31例，年齡40～75歲，中位年齡61歲；受教育程度：初中及以下14例，高中及以上40例；發(fā)病部位：頭面部10例，軀干部26例，肢端部18例；病程3～21 d，中位病程16 d。兩組性別、年齡、受教育程度、發(fā)病部位、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，符合《赫爾辛基宣言》的倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施皮膚科?？谱o(hù)理。給予病情觀察、皮膚護(hù)理、用藥護(hù)理等，護(hù)理人員耐心講解帶狀皰疹的病因，消除患者緊張情緒，記錄患者疼痛時(shí)間、性質(zhì)，以簡(jiǎn)化MeGill疼痛問卷(SF-MPQ)測(cè)評(píng)患者的疼痛程度，依據(jù)SF-MPQ的視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)疼痛劇烈者(≥5分)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，睡前囑患者熱水浸泡雙足，通過聽音樂分散疼痛的注意力，減輕疼痛程度、焦慮情緒。

1.2.2 觀察組 實(shí)施磁性服務(wù)理念下的疼痛專護(hù)模式。由本院皮膚科牽頭，護(hù)士長2名、責(zé)任護(hù)士5名、心理科醫(yī)生1名共同組建疼痛專護(hù)團(tuán)隊(duì)。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)磁性服務(wù)理念。磁性服務(wù)為患者提供持久、一致、興奮、安全的服務(wù)，其核心價(jià)值觀由責(zé)任、熱情、自信共同體現(xiàn)。本院依據(jù)磁性服務(wù)理念的核心價(jià)值觀構(gòu)建疼痛責(zé)任專護(hù)、疼痛熱情專護(hù)、疼痛自信專護(hù)。

1.2.2.1 疼痛責(zé)任專護(hù) 落實(shí)責(zé)任護(hù)士的疼痛護(hù)理職責(zé)，強(qiáng)調(diào)“早期識(shí)別患者疼痛”“我來緩解患者疼痛”“下一步該對(duì)疼痛患者進(jìn)行哪種護(hù)理措施”。每日晨起、10:00、14:00、睡前詢問患者的疼痛程度，采用SF-MPQ[7]明確患者疼痛嚴(yán)重程度，該問卷分為：①疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)。評(píng)價(jià)患者的11種感覺、4種情感類的描述詞，每個(gè)描述詞計(jì)0～3分分別代表“無痛”至“重度痛”。②VAS。取0～10的疼痛評(píng)估尺，0為無痛，10為劇烈疼痛，由患者自行標(biāo)記自身疼痛感受程度。③疼痛分級(jí)指數(shù)(PPI)。分為6個(gè)等級(jí)，以0～5分表示“無痛”至“極為痛苦”，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越重。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者疼痛程度在患者床頭上標(biāo)記紅色(重度疼痛患者)、黃色(中度疼痛)、綠色(輕度疼痛)標(biāo)志。對(duì)紅色患者嚴(yán)格執(zhí)行交班制度。

1.2.2.2 疼痛熱情專護(hù) 激發(fā)患者對(duì)抗疼痛的熱情，患者通過每日的疼痛標(biāo)志顏色明確自身疼痛程度，進(jìn)行疼痛熱情專護(hù)。①輕度疼痛[PRI評(píng)分存在1項(xiàng)及以上1分和(或)VAS評(píng)分≤4分和(或)PPI評(píng)分≤2分者]。護(hù)理人員引導(dǎo)患者通過鏡子直視并觀察自身病灶部位5 min以上，觀察過程中護(hù)理人員熱情的啟發(fā)患者尋找生活中感興趣的事情，幫助患者將病灶與感興趣的事情聯(lián)系起來，減輕疼痛程度，1次/d，每次持續(xù)15 min。好轉(zhuǎn)為無痛者終止疼痛專護(hù)模式，鼓勵(lì)患者聯(lián)想生活中的快樂事情，緩解疼痛所致緊張情緒。②中度疼痛[PRI評(píng)分存在1項(xiàng)及以上2分和(或)VAS評(píng)分4～7分和(或)PPI評(píng)分2～4分者]。行正念呼吸法，指導(dǎo)患者在放松、自然狀態(tài)下進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)，感受氣體進(jìn)入鼻腔，流經(jīng)頸部、胸部、腹部、四肢等機(jī)體各個(gè)部位，緩慢呼出氣體，再次深吸氣，想象吸入的氣體將肺部填滿，放松身體。③重度疼痛[PRI評(píng)分存在1項(xiàng)及以上3分和(或)VAS評(píng)分≥7分和(或)PPI評(píng)分>4分者]。以藥物鎮(zhèn)痛為主，主要口服曲馬多或阿片制劑，頭頸部皰疹配合應(yīng)用醫(yī)用三氧或脈沖射頻治療，軀干或肢體末端皰疹部位采用局部利多卡因軟膏涂擦。所有患者的SF-MPQ所確定疼痛程度下降時(shí)間>3 d時(shí)，調(diào)整護(hù)理方案。

1.2.2.3 疼痛自信專護(hù) 強(qiáng)化患者對(duì)疼痛的治療信心?；颊呷朐汉蟮谝粫r(shí)間發(fā)放帶狀皰疹日常療護(hù)手冊(cè)，手冊(cè)以圖片、文字形式講解帶狀皰疹成因、PHN的疼痛病因、臨床表現(xiàn)、治療方式，鼓勵(lì)患者講述自身對(duì)疼痛的感受，并以隱喻方式傳達(dá)對(duì)疼痛接納程度,減輕疼痛強(qiáng)度，舒緩焦慮情緒。如指導(dǎo)患者默念“我抬不起手臂”，與此同時(shí)，告知患者抬起手臂，引導(dǎo)患者明確大腦“告訴”自己的指令不是絕對(duì)準(zhǔn)確的。出院前，向患者發(fā)放本院宣傳彩頁，展示本院皮膚科相關(guān)診療儀器、功能相關(guān)圖片，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)出院后復(fù)查的必要性，強(qiáng)調(diào)疼痛持續(xù)>30 d未緩解需進(jìn)一步治療，避免患者錯(cuò)失最佳診療時(shí)機(jī)。本院開展“皰疹俱樂部”，由既往痊愈患者作為榜樣患者，每月開展俱樂部活動(dòng)1次，以“戰(zhàn)勝泡泡”“療愈音樂”、舞蹈等形式，使患者積極參與。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響程度：采用威斯康星簡(jiǎn)要疼痛目錄(WBPI)[8]于入院時(shí)、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月、干預(yù)12個(gè)月評(píng)價(jià)疼痛對(duì)日常生活質(zhì)量影響程度，包括心情、睡眠、行為、人際關(guān)系、生活享受5個(gè)維度，以0～10作為患者自身受疼痛的影響程度，數(shù)字越高表示疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響程度越高。②疼痛程度：采用SF-MPQ于入院時(shí)、干預(yù)后3個(gè)月評(píng)估疼痛程度。研究認(rèn)為，中文版SF-MPQ的Cronbach′s α在0.85～0.98[9]。③遠(yuǎn)期效果：采用電話、復(fù)診隨訪方式，隨訪12個(gè)月，采集兩組出院后12個(gè)月內(nèi)繼發(fā)PHN的情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段WBPI評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間段WBPI評(píng)分比較(分，

2.2 兩組入院時(shí)、干預(yù)后PRI、VAS、PPI評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組入院時(shí)、干預(yù)后PRI、VAS、PPI評(píng)分比較 (分，

2.3 兩組不同時(shí)間段PHN發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間段PHN發(fā)生情況比較(例)

3 討論

疼痛作為第五生命體征，對(duì)護(hù)理的影響程度越來越廣泛[10]。伴隨以患者為中心的護(hù)理理念的深入發(fā)展，為滿足存在疼痛患者的緩解及消除需求，提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意程度，提出疼痛專護(hù)模式成為滿足臨床需求的一種選擇[11]。帶狀皰疹作為皮膚疾病，其疾病進(jìn)展過程的不同階段均伴發(fā)疼痛癥狀[12]。這些疼痛與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)，尤其時(shí)抑制系統(tǒng)失衡，下行疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)失調(diào)，水痘皰疹病毒經(jīng)治療后潛伏下來，在大腦中縫大核、藍(lán)斑及藍(lán)斑下核位置的被激活病毒，促使中樞下行抑制系統(tǒng)的重要神經(jīng)核團(tuán)無法抑制自身痛覺過敏，增強(qiáng)脊髓背角神經(jīng)元易化作用，形成持續(xù)性PHN疼痛[13]。如不及時(shí)干預(yù)，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。

磁性服務(wù)理念既往主要應(yīng)用于企業(yè)管理領(lǐng)域中，在護(hù)理領(lǐng)域主要以護(hù)理管理及婦產(chǎn)科應(yīng)用較多[14-15]。受產(chǎn)科應(yīng)用效果啟發(fā)[16]，本院對(duì)疼痛專護(hù)的護(hù)理人員進(jìn)行磁性服務(wù)理念培訓(xùn)，為形成對(duì)帶狀皰疹患者長期選擇本院就診的磁性吸引力提供幫助，并提出疼痛責(zé)任、疼痛熱情、疼痛自信3個(gè)專護(hù)護(hù)理方案，將磁性服務(wù)理念與疼痛專護(hù)有機(jī)整合，形成全方位改善帶狀皰疹疼痛方面的護(hù)理干預(yù)合力。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后3、6、12個(gè)月的WBPI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。表明采用磁性服務(wù)理念下的疼痛專護(hù)模式可減輕患者疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響。WBPI包括心情、睡眠、行為、人際關(guān)系、生活享受5個(gè)維度[16]，這與磁性服務(wù)理念所提倡的疼痛責(zé)任護(hù)理，針對(duì)不同疼痛患者設(shè)定顏色標(biāo)識(shí)，制訂疼痛分級(jí)干預(yù)措施，降低患者遠(yuǎn)期預(yù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)密不可分。且磁性服務(wù)理念促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員建立信任關(guān)系，整體改善護(hù)士對(duì)患者的疼痛的認(rèn)知程度，患者對(duì)醫(yī)院的就診愿望增強(qiáng)[17]。而且，磁性服務(wù)理念下的疼痛專護(hù)模式實(shí)施3個(gè)月的觀察組PRI、VAS、PPI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，干預(yù)后PHN發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。這一結(jié)果與吳術(shù)蘭等[18]研究結(jié)果一致。但該研究主要以PHN患者為觀察對(duì)象，對(duì)未形成PHN患者的帶狀皰疹未加干預(yù)。未來本院將依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論制訂更符合帶狀皰疹患者的疼痛臨床診療路徑，為降低PHN、Hunt綜合征等提供幫助。

綜上所述，磁性服務(wù)理念下的疼痛專護(hù)模式用于頑固性帶狀皰疹疼痛患者中，可減輕患者疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，緩解自身疼痛程度，降低遠(yuǎn)期繼發(fā)PHN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。