陶學(xué)良，裴冰潔，王大勇，呂園梅，宋 峻

慢性心力衰竭是由于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等一系列心臟系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，進(jìn)而引起心臟泵血能力下降。臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難、液體潴留、運(yùn)動(dòng)耐力下降[1]。雖然中西醫(yī)學(xué)關(guān)于該病的研究均有一定的進(jìn)展，但是其發(fā)病率仍呈逐年上升的趨勢，已經(jīng)成為危害全世界公眾健康的一大殺手，其5年內(nèi)死亡率高達(dá)50%，已超出部分惡性腫瘤。流行病學(xué)調(diào)查顯示，《2016全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害和風(fēng)險(xiǎn)因素研究(GBD)疾病和傷殘發(fā)病率和患病率統(tǒng)計(jì)》，全世界有超過6 000萬例心力衰竭病人[2]。2019年中國高血壓調(diào)查(CHS)的調(diào)查顯示，在我國≥35歲的居民中，心力衰竭病人大約有1 370萬人，成人心力衰竭的終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為20%～45%[3]。心力衰竭不但給病人帶來了沉重的身體、心理負(fù)擔(dān)，也帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2012年全世界因心力衰竭而產(chǎn)生的費(fèi)用大約是1 080億美元[4]，而且逐年攀升。在美國，到2030年心力衰竭醫(yī)療成本預(yù)計(jì)增長1.27倍[5]。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無“心力衰竭”的病名，大多專家學(xué)者根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸結(jié)為“喘證”“水腫”等范疇?，F(xiàn)代為研究方便，疾病的病名統(tǒng)一規(guī)范，從慢性心力衰竭的病位與病機(jī)出發(fā)，將其規(guī)范化為“心衰病”[6]。曾學(xué)文，江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目導(dǎo)師，在心血管疾病的防治上提出了自己獨(dú)特的診療理論——從“氣血水厥”學(xué)說論治心系疾病，根據(jù)心衰病的病證演變規(guī)律并結(jié)合自己幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“氣為本，血為標(biāo)，陰為體，陽為用，神為安，水為變，厥為險(xiǎn)，邪為害”的論點(diǎn)，將其總結(jié)為“氣血水厥”，即心氣虛證、心血瘀證、心水腫證，心厥脫證。曾學(xué)文教授認(rèn)為心衰病的病證既是逐漸進(jìn)展的也是動(dòng)態(tài)變化的，既可順傳，又能逆轉(zhuǎn)[7]。慢性心力衰竭久病耗氣傷陰，大量利尿劑的使用加重了陰氣虧損，氣虛、津虧亦是末期血瘀的主要成因，并自擬益心通脈方治療慢性心力衰竭(氣陰兩虛血瘀證)病人，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2020年7月鹽城市大豐中醫(yī)院收治的慢性心力衰竭(氣陰兩虛血瘀證)病人72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75歲；②符合西醫(yī)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；③紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級；④中醫(yī)辨證分型符合氣陰兩虛血瘀證心衰病診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，惡性腫瘤病人；②合并嚴(yán)重心血管疾病，如進(jìn)行性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、心包填塞等病人；③因洋地黃類藥物中毒所導(dǎo)致的心力衰竭癥狀加重；④按本方案無法控制的心功能不全病人；⑤備孕期、妊娠期或哺乳期婦女，對所用藥物過敏病人；⑥重度神經(jīng)官能癥、精神異常及不愿合作病人；⑦近3個(gè)月內(nèi)接受過其他藥物臨床試驗(yàn)的病人；⑧資料不全、無法補(bǔ)充的病例。將72例病人隨機(jī)分為治療組與對照組。對照組36例，男19例，女17例；年齡(55.89±7.12)歲；病程(6.38±0.53)年。治療組36例，男18例，女18例；年齡(55.28±6.96)歲；病程(6.56±0.57)年。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用一般治療：①充分休息，活動(dòng)適量適度，調(diào)暢情志；②慢性心力衰竭進(jìn)展期病人限制液體攝入量(2.0～<3.5 L/d)，限制鈉鹽攝入；③必要時(shí)間斷低流量吸氧；④戒煙、戒酒、去除誘因；⑤定時(shí)測量體重，如有體重驟增者(3 d體重增加≥2 kg)應(yīng)考慮心力衰竭加重，及時(shí)予以進(jìn)一步治療。

對照組參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》給予西藥常規(guī)治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)鹽酸貝那普利片(諾華制藥生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030514)10 mg，每日1次；β受體阻滯劑類酒石酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20083605)50 mg，每日2次，小劑量初始，逐漸增量使用。醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33020070)20 mg，每日1次；利尿劑呋塞米(天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020163) 20～40 mg，每日1次；若不能耐受ACEI類藥物，選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040217)80 mg，每日1次。療程為4周。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益心通脈方(黨參10 g，黃芪10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，黃精10 g，丹參10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，益母草10 g，牛膝10 g，葶藶子10 g，甘草6 g)，用100 ℃開水沖服(約200 mL)，每日1劑，每日2次，早晚餐后溫服，療程為4周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、中醫(yī)證候積分、心功能分級、6 min步行試驗(yàn)(6MWD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生命質(zhì)量評分(MLHFQ)變化。安全性指標(biāo)：①一般體檢項(xiàng)目檢查，包括體溫、呼吸、心率、心律；②血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂及心電圖；③用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，詳細(xì)觀察并記錄。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 心功能療效 顯效：臨床NYHA心功能分級改善2級，或心功能改善至Ⅰ級；有效：臨床NYHA心功能分級改善1級；無效：心功能改善未達(dá)1級；惡化：心功能惡化1級或1級以上。

1.4.2 中醫(yī)證候療效 顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候總積分較治療前減少≥70%；有效：臨床癥狀減輕，證候總積分較治療前減少30%～<70%；無效：臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重，證候總積分較治療前減少<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NT-proBNP、LVEF、中醫(yī)證候積分、MLHFQ評分、LVEDD、6MWD比較 兩組治療前NT-proBNP、LVEF、中醫(yī)證候積分、MLHFQ評分、LVEDD、6MWD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后NT-proBNP、LVEDD水平及中醫(yī)證候積分、MLHFQ評分較治療前明顯降低，LVEF、6MWD較治療前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組治療后NT-proBNP、LVEDD水平及中醫(yī)證候積分、MLHFQ評分低于對照組(P<0.01)，LVEF高于對照組(P<0.01)，兩組治療后6MWD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組NT-proBNP、LVEF、中醫(yī)證候積分、MLHFQ評分、LVEDD、6MWD比較(±s)

2.2 兩組心功能療效比較(見表2)

表2 兩組心功能療效比較 單位：例(%)

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較(見表3)

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位：例(%)

2.4 安全性評價(jià) 兩組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂及心電圖等未見明顯異常，也未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討 論

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的終末階段，雖然西醫(yī)學(xué)在治療該病方面取得了一定的進(jìn)展，但是患病率與死亡率仍居高不下，甚至呈上升的趨勢。中醫(yī)學(xué)在治療該病有其獨(dú)特的理論體系，不但減少了一些西藥治療的不良反應(yīng)，同時(shí)提高了臨床療效。曾學(xué)文教授根據(jù)心衰病病人病情的發(fā)展變化，提出“氣血水厥”學(xué)說論治心系疾病。關(guān)于心氣虛證，《素問·舉痛論》記載：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”?！皻庹?，人之根本也”“邪之所湊，其氣必虛”。氣虛貫穿于心衰病發(fā)展的始終，心氣虛則推動(dòng)無力，血液不能正常運(yùn)行，津液不能正常代謝，長此以往則化瘀生痰，進(jìn)展為“心血瘀證”；心氣虛亦不能固澀血液與津液在脈管中正常運(yùn)行，故又可發(fā)展為“心水腫證”；“氣實(shí)者，熱也；氣虛者、寒也”，“血得溫而行，得寒而凝”，故心氣從各個(gè)方面影響心衰病的進(jìn)程。曾學(xué)文教授認(rèn)為心氣虛證是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心力衰竭的最初始階段，臨床上一些病人癥狀并不明顯，或僅表現(xiàn)為心悸、乏力、氣短、隱痛、睡眠障礙、舌淡、脈弱等，而在輔助檢查上可無異常，或心臟的舒張功能障礙，常不引起重視，導(dǎo)致疾病的進(jìn)展。曾學(xué)文教授在治療心氣虛證時(shí)以益氣養(yǎng)陰、寬胸安神為大法，自擬“益心氣湯”，未病先防，已病防變。關(guān)于心血瘀證，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·經(jīng)脈》記載：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流；血不流，則髦色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死”；《素問·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》認(rèn)為血液失于心氣、心陽溫煦，則會靜守而不運(yùn)；《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”；氣行則血行，氣不行則血瘀；《金匱要略》：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。心為陽臟，胸陽不振，血得寒而凝，而生瘀化痰，阻滯經(jīng)脈，不通則痛。故心血瘀證的病人主要表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛、口唇爪甲紫紺，舌淡紫，脈澀。曾學(xué)文教授將其視為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心力衰竭的心功能Ⅲ級，心血瘀證病人的凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)均出現(xiàn)了異常，部分病人的其他臟器亦出現(xiàn)瘀血、水腫的表現(xiàn)，如肝瘀血、肺瘀血改變。曾學(xué)文教授在治療此證時(shí)常以益氣活血、通絡(luò)化瘀為大法，自擬“活心血湯”。關(guān)于心水腫證，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·邪客》記載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血”；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所載的“血不利則為水”，津血本同源，二者相互轉(zhuǎn)化，心氣虧虛，無力推動(dòng)津液的正常運(yùn)行，停而為水飲，飲邪犯溢肌膚則發(fā)為水腫，上犯心肺則心中悸動(dòng)不安，喘而不得臥[8]；《素問逆調(diào)論》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也”；《華佗中藏經(jīng)》曰：“心有水氣，則身腫不得臥，煩躁”；《景岳全書·腫脹篇》記載：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；腎陽虛損，失去蒸騰水液之功，水氣不化，凌心犯肺，喘呼不得臥”。 曾學(xué)文教授認(rèn)為臨床上心水腫證病人已經(jīng)發(fā)展到了心力衰竭的Ⅳ級，心臟病的晚期，病情較重，病人癥見心慌氣急，喘促不得臥，舌胖、脈數(shù)。曾學(xué)文教授在治療此證時(shí)常以益氣溫陽、化瘀行水為大法，自擬“利心水湯”。關(guān)于心厥脫證，《靈樞·厥病篇》記載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。心厥脫證病人常表現(xiàn)為四肢厥冷、胸痛徹背、心慌喘促，舌青、脈微。心衰病發(fā)展到了終末階段，血流動(dòng)力學(xué)障礙，循環(huán)失常，隨時(shí)可以發(fā)展到休克，心源性猝死。曾學(xué)文教授在治療此證時(shí)以益氣固脫、回陽救逆為大法，自擬“救心厥湯”。

曾學(xué)文教授根據(jù)以上心系病氣、血、水、厥，層層遞進(jìn)發(fā)展的變化，揭示了心衰病病人的心臟舒張與收縮功能降低，引起體循環(huán)、肺循環(huán)、微循環(huán)衰竭，水液代謝失常的機(jī)制，臨床上多用益心通脈方治療心衰病取得了較好的療效。方中黨參、黃芪、麥冬、玉竹、黃精益氣滋陰；一味丹參功同四物，方中丹參歸心、肝經(jīng)，活血祛瘀，現(xiàn)代藥理學(xué)研究其具有擴(kuò)血管的作用；“久病必虛，久病必瘀”，曾學(xué)文教授在擬方時(shí)兼顧益氣活血化瘀，不忘脾胃為后天之本，方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草亦是四君子湯之意；益母草、牛膝、葶藶子具有活血化瘀、引水下行、瀉肺平喘之功，全方益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、攻補(bǔ)兼施。

NT-proBNP是心室肌細(xì)胞合成分泌的一種神經(jīng)激素，其具有利水、擴(kuò)血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)等作用，當(dāng)心室容積增高時(shí)由心室肌快速合成并分泌，其分泌量隨心室充盈壓的高低而變化，是心室功能障礙的敏感指標(biāo)。研究表明，心力衰竭時(shí)室壁張力增高，心室肌內(nèi)NT-proBNP分泌增加，其增高程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此，NT-proBNP作為獨(dú)立的心力衰竭預(yù)測因子，對心力衰竭的診斷及預(yù)后都具有非常重要作用[9]。本研究采用MLHFQ評分評價(jià)慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量，該調(diào)查表含有身軀，社會、情緒和經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域限制性項(xiàng)目，故本研究綜合考量了“益心通脈方”對病人的臨床療效與生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，益心通脈方在治療氣陰兩虛血瘀型慢性心力衰竭療效肯定，可以提高病人的生活質(zhì)量，降低NT-proBNP、LVEDD、中醫(yī)證候積分，提高心功能療效、中醫(yī)證候療效。