顧瑩瑩，焦富英

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病，是我國(guó)老年人常見病之一。本病臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)協(xié)調(diào)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀，而非運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)為抑郁、睡眠障礙、便秘、認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1-2]。PD發(fā)病的平均年齡為55歲。60歲和80歲以上的人群中，發(fā)病率分別達(dá)到1%和3%[3]。PD可歸屬于中醫(yī)“顫證”范疇，多因髓海失充，臟腑漸衰，筋脈失養(yǎng)而發(fā)。輕者表現(xiàn)為動(dòng)作遲緩，頭搖或手足的輕微顫抖，尚可自行完成日常生活和工作；重者表現(xiàn)為頭部振搖，肢體顫動(dòng)，甚至拘攣，失去生活自理能力?，F(xiàn)代研究表明，PD主要病理改變與黑質(zhì)-紋狀體多巴胺神經(jīng)通路變性及Lewy小體的形成相關(guān)[4]。發(fā)病機(jī)制尚未明確。西醫(yī)的治療原則是維持紋狀體內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿的平衡。無論是藥物治療還是手術(shù)治療，都不能阻止疾病的發(fā)展進(jìn)程，更不可能治愈，只能夠通過改善癥狀提升生活質(zhì)量。中醫(yī)藥具有獨(dú)特的治療和預(yù)防PD的優(yōu)勢(shì)，在緩解癥狀、延緩病情發(fā)展、減少并發(fā)癥發(fā)生等方面具有明顯效果。本研究就近5年國(guó)內(nèi)以中醫(yī)分型論治PD的臨床研究概述如下。

1 病因病機(jī)

陳軍虎等[5]認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)為PD發(fā)病的基本病機(jī)，本虛則為氣、血、陰、陽(yáng)和肝脾腎虧虛，尤以肝腎陰虛為主；本病發(fā)病的主要病機(jī)特點(diǎn)是氣滯、痰阻、血瘀、風(fēng)動(dòng)、經(jīng)絡(luò)壅滯。蘇巧珍等[6]認(rèn)為該病病機(jī)的關(guān)鍵在于本虛、標(biāo)實(shí)，肝腎脾不足為本，風(fēng)、瘀、痰、火為標(biāo)，病久則會(huì)轉(zhuǎn)化為虛實(shí)錯(cuò)雜。出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀PD病人的病機(jī)以肝腎不足、虛風(fēng)內(nèi)生為主，可見脾虛痰濕夾瘀之證。楊寧等[7]通過分析300例PD病人的病機(jī)證素，得出結(jié)論：風(fēng)痰瘀阻為PD的中心病理環(huán)節(jié)，風(fēng)、痰、瘀邪三者為主要的病機(jī)證素，存在于本病各個(gè)階段。王亞麗教授認(rèn)為痰、瘀二者是關(guān)鍵病理因素，痰與瘀結(jié)，久而久之，頑痰、死血分別轉(zhuǎn)化為痰毒、瘀毒，膠著為患，使肢體顫動(dòng)程度更深，治療更加艱難?！澳I藏精，精舍志”[8]，邱朝陽(yáng)等[9]基于這一理論，得出了腎不藏精、精行障礙這一PD認(rèn)知障礙的病機(jī)之本，腎精虧虛，便無法充養(yǎng)髓海，精行障礙則無法聚于髓海。

2 證候分型

對(duì)于PD的證候分型，各家眾說紛紜。中華全國(guó)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]中將PD分為痰熱動(dòng)風(fēng)證、血瘀動(dòng)風(fēng)證、肝腎不足證、氣血兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證5個(gè)證型。劉紅喜等[11]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出大多數(shù)PD的中醫(yī)證候均與肝腎虧虛關(guān)系密切，在此之上或夾虛或夾實(shí)。何建成教授根據(jù)“肝腎同源”理論結(jié)合臨床實(shí)踐的反復(fù)驗(yàn)證，將PD分為氣滯血瘀證、氣血兩虛證、痰涎壅盛證[12]。馬云枝教授通過收集103例PD病人并對(duì)其辨證分型所占比率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，得出臨床上常見的7種分型為陰虛風(fēng)動(dòng)證、陽(yáng)亢化風(fēng)證、血虛生風(fēng)證、血瘀生風(fēng)證、痰熱生風(fēng)證、腎精虧虛證、氣血虧虛證[13]。靳昭暉[14]通過對(duì)295例PD病人中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行分析，得出結(jié)論：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證、腎虛髓減證、血瘀阻絡(luò)證、痰濁內(nèi)蘊(yùn)證、內(nèi)熱陽(yáng)亢證、脾陽(yáng)不足證為臨床上較常見的8個(gè)中醫(yī)證候。趙俊杰[15]通過對(duì)已明確診斷的170例帕金森病病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，得出頻率從高到低依次為肝腎陰虛型、血瘀動(dòng)風(fēng)型、痰熱動(dòng)風(fēng)型、氣血虧虛型、陰陽(yáng)兩虛型的5種證型。綜合分析各個(gè)不同醫(yī)家的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為PD的證型主要是以肝腎虧虛、痰濁、瘀血為基礎(chǔ)。

3 分型論治

3.1 肝腎虧虛 PD屬于中醫(yī)“顫證”的范疇，《赤水玄珠》記載：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年陰血不足，水少不能制盛火，極為難治?！倍秲?nèi)經(jīng)》則認(rèn)為，髓?？仗?，瘀血與邪氣停滯在筋脈關(guān)節(jié)，致使關(guān)節(jié)拘攣、無法屈伸是PD的基本病機(jī)。李如奎教授[16]認(rèn)為肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)是基本病機(jī)，對(duì)于本病應(yīng)該早診斷、早干預(yù)、早治療。中醫(yī)臨床治療大法為平肝息風(fēng)，辨清虛和實(shí)，靈活應(yīng)用。韓明向認(rèn)為PD的治則應(yīng)以補(bǔ)肝腎之陰陽(yáng)為主，臨床可多選用地黃飲子對(duì)陰陽(yáng)兩虛之證進(jìn)行治療，結(jié)合風(fēng)、火、瘀、痰不同的癥狀以辨證化裁用藥[17]。李軍等[18]采用西藥聯(lián)合中藥制劑治療68例PD病人，對(duì)照組給予泰舒達(dá)和多巴絲肼片口服；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服可益腎填精、息風(fēng)通絡(luò)的培元通腦膠囊(由何首烏、龜甲、鹿茸、熟地黃及天門冬等組成)。觀察組治療總有效率為85.3%，可明顯改善PD病人癥狀，提升PD病人的生活質(zhì)量。金煜等[19]采用口服美多芭聯(lián)合鎮(zhèn)肝息風(fēng)法治療56例PD病人，對(duì)照組單用美多芭口服，治療組給予美多芭聯(lián)合鎮(zhèn)肝息風(fēng)法(懷牛膝、生赭石、木瓜、白僵蠶、玄參、天門冬、生龜甲、生牡蠣、生龍骨、生白芍、黃芩、梔子、夜交藤、茯神、茵陳、川楝子、生麥芽、甘草)治療。經(jīng)過6個(gè)月臨床治療，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)肝息風(fēng)法聯(lián)合美多芭可提高療效，減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)。沈麗萍等[20]運(yùn)用滋陰?kù)钐甸_竅方治療102例肝腎陰虛型PD伴輕度認(rèn)知功能障礙病人，對(duì)照組治予多巴胺能藥治療，治療組給予多巴胺能藥聯(lián)合滋陰?kù)钐甸_竅方(由山茱萸、熟地黃、茯苓、山藥、楮實(shí)子、杜仲、遠(yuǎn)志、牛膝、肉蓯蓉、巴戟天、小茴香、五味子、枸杞子、石菖蒲組成)治療，研究結(jié)果表明，多巴胺能藥聯(lián)合滋陰?kù)钐甸_竅方可在一定程度上改善病人的認(rèn)知功能，延緩PD病人疾病的發(fā)展。楊飛[21]采用滋陰柔肝湯(白芍、生熟地、茯苓、山藥、澤瀉、川牛膝、桑椹子、山萸肉、砂仁、丹皮)聯(lián)合普拉克索治療肝腎不足型PD病人，結(jié)果表明，滋陰柔肝湯聯(lián)合普拉克索治療PD病人，可明顯減少副作用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。張樹泉運(yùn)用滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰柔筋、活血化痰、息風(fēng)止顫的基本治法來治療肝腎不足型PD，標(biāo)本兼顧，臨床多用補(bǔ)腎益肝方(由山萸肉、制何首烏、石斛、當(dāng)歸、白芍、炒山藥、麥冬、茯苓、肉蓯蓉、五味子、木瓜、川芎、天麻、鉤藤、全蝎、炙甘草組成)[22]。

3.2 痰濁 《素問·至真要大論》曰：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，肢體的痙攣與強(qiáng)直可直接由痰濕阻滯所致。中醫(yī)認(rèn)為伴隨年齡增長(zhǎng)，臟腑功能進(jìn)行性衰退，脾虛導(dǎo)致運(yùn)化不能，氣血生化乏源，痰濁內(nèi)生，痰與瘀相互蘊(yùn)結(jié)，阻滯人體脈絡(luò)，致使筋脈失去濡養(yǎng)，便可見肢體的拘攣，行為的遲緩；同時(shí)脾失健運(yùn)，運(yùn)化水濕功能減退，水濕停聚而為痰，郁久而化熱，痰與熱引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，則見震顫。馬云枝教授認(rèn)為治療PD之痰證的關(guān)鍵在于中焦的治療，脾胃若健運(yùn)，痰濕便可化。從中焦論治應(yīng)健脾化痰、保護(hù)脾氣。若痰濕重者，以六君子湯合二陳湯化裁[23]。楊震從“腎寒脾濕，木郁風(fēng)動(dòng)”論治，提出暖水燥濕、達(dá)木息風(fēng)為治療大法，自擬方止顫健步湯化裁(真武湯、天魂湯、定振丸化裁組成)。其中天魂湯有溫陽(yáng)、疏肝之功，治療水濕停滯、脾土不運(yùn)所致咳嗽上氣，氣喘痰多，食欲不振，身體困重，脘痞腹脹，形盛而氣虛等癥[24]。劉曉玲[25]將84例PD病人隨機(jī)分為兩組，每組42例，對(duì)照組口服美多芭治療，觀察組治予美多芭聯(lián)合健脾益腎活血方(黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃、山茱萸、枸杞子、天麻、柴胡、山藥、川芎、丹參、白芍、三七、甘草)治療，結(jié)果顯示，觀察組統(tǒng)一帕金森氏病評(píng)分量表(UPDRS)評(píng)分均低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，提示美多芭聯(lián)合健脾益腎活血方對(duì)早期PD有確切療效。王亞麗認(rèn)為PD早期病人肢體多有輕微的顫動(dòng)，其中風(fēng)熱化而為火，痰濁瘀血阻滯筋脈者，中藥多選用黃芩、梔子、半夏、竹茹、膽南星、川貝母等清熱化痰藥，可酌情加入熟地黃、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血藥以助化痰，祛瘀通脈[26]。劉紅喜等[27]以PD病人在肝腎虧虛證基礎(chǔ)上常易夾濕為治療基礎(chǔ)，痰濕偏于熱，可用中藥桑白皮、海蛤殼、魚腥草、瓜蔞、竹茹等以清熱化痰除濕；痰濕偏于寒，可佐中藥陳皮、法半夏、桔梗、干姜、蒼術(shù)、橘紅等來溫陽(yáng)燥濕化痰。王永炎院士喜用息風(fēng)化痰、活血解毒的原則來治療本病，常以羚羊角粉為基礎(chǔ)。痰濁阻滯愈久愈易生熱生風(fēng)，治以化痰、清熱、通絡(luò)、息風(fēng)，藥多選用全瓜蔞、膽南星、竹瀝、天麻、鉤藤等[28]。

3.3 瘀血 《靈樞·邪客》指出肢體拘攣，不可屈伸可由瘀血阻絡(luò)所致。馬云枝根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，PD病人無論屬于哪種證型，皆有血瘀阻絡(luò)的癥狀，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，臨床可補(bǔ)腎填精，以固其本；化瘀祛邪，以息內(nèi)風(fēng)。方用可祛瘀養(yǎng)血、活血行氣、補(bǔ)腎填精的自擬方熄風(fēng)定顫丸(醋龜板、醋鱉甲、制何首烏、天麻、鹽炒杜仲、炒僵蠶、川芎)合血府逐瘀湯[29]。黃少東等[30]將96例PD合并抑郁狀態(tài)病人分為西藥組和中藥組，兩組均根據(jù)病人病情口服多巴絲肼片治療。西藥組給予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊治療，中藥組治予加味五虎追風(fēng)散(大地棕根、制南星、天麻、僵蠶、全蝎、蟬蛻)治療。結(jié)果顯示，治療后，兩組UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ評(píng)分均較治療前明顯降低，且中藥組UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ評(píng)分低于西藥組?；羟嗟萚31]研究認(rèn)為，PD病人非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)為治則，藥用自擬方水木和寧方。將60例PD病人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例予以多巴絲肼治療，治療組30例予以多巴絲肼聯(lián)合水木和寧方治療，結(jié)果顯示，治療組治療后UPDRS評(píng)分、PD病人生活質(zhì)量問卷(PDQ-39)評(píng)分較治療前明顯改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，提示水木和寧方對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀PD具有改善作用，對(duì)運(yùn)用多巴絲肼治療運(yùn)動(dòng)癥狀PD具有良好的協(xié)同作用。鮑曉東認(rèn)為PD病人久病多成瘀，因而治則多為活血祛瘀、化痰通絡(luò)。中藥可多選用桂枝、葛根、防己、輪環(huán)藤、細(xì)辛、制川烏等[32]。

4 小 結(jié)

隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)展，PD逐漸成為我國(guó)老年人的常見病。PD病人的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，給病人、家屬帶來極重的負(fù)擔(dān)[33]。在此情況下，對(duì)PD防治的研究具有非常重要的意義。

對(duì)于PD的治療，西醫(yī)仍以口服多巴絲肼為首選藥物治療，但在服藥過程中，常出現(xiàn)肌肉痙攣、精神障礙、運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)的癥狀，還可伴隨白細(xì)胞、血小板減少為主的諸多不良反應(yīng)[34]?？诜幬锘蚴鞘中g(shù)治療、康復(fù)訓(xùn)練只能改善PD病人的癥狀，不能阻止疾病的進(jìn)展[35]。中醫(yī)藥治療PD有明顯的優(yōu)勢(shì)，使用中醫(yī)藥方法治療PD，不僅可以改善病人運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展，而且與西藥治療相結(jié)合，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生和西藥的用量。近年來，對(duì)PD的病因病機(jī)、分期分型、辨證論治等方面的研究大量涌現(xiàn)，但中醫(yī)臨床治療方案缺乏大樣本、多中心以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。PD證候復(fù)雜，中醫(yī)治療的可重復(fù)性有限，不同的醫(yī)家治療疾病的思路及對(duì)疾病的觀點(diǎn)各不相同，難以形成一個(gè)規(guī)范化、系統(tǒng)化的體系，不利于中醫(yī)藥防治PD的發(fā)展。

中醫(yī)辨證論治對(duì)于提高PD病人的生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展，改善運(yùn)動(dòng)以及非運(yùn)動(dòng)癥狀有良好的效果。由于研究缺乏全面性、深入性，仍然存有許多問題和諸多局限性。今后有望進(jìn)一步加強(qiáng)PD的病因病機(jī)、中醫(yī)分型、防治、康復(fù)等方面的研究，制定統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，為PD的中醫(yī)臨床治療提供可靠的依據(jù)。