王鳳霞，陶 靜，許中興，穆葉賽，李國(guó)慶

研究表明，盡管對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭(heart failure patients with reduced ejection fraction，HFrEF)病人治療上已經(jīng)取得了重大進(jìn)展，但其預(yù)后仍較差，住院治療后心力衰竭的年死亡率為20%～25%[1]。重癥心力衰竭病人在靜息或活動(dòng)時(shí)均可引起呼吸困難但沒有充血表現(xiàn)，床邊檢查基于此類病人的評(píng)估和監(jiān)測(cè)仍然比較重要[2]。

失代償階段的心力衰竭病人，因心臟負(fù)荷加重、心排血量明顯降低、神經(jīng)激素系統(tǒng)過度激活等可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，在整個(gè)疾病病理生理進(jìn)程中，不同程度心功能不全者可存在持續(xù)的心肌抑制情況[3]。目前研究顯示，應(yīng)用重組人腦利鈉肽治療失代償性心力衰竭，不但能夠安全、快速、有效地改善病人血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、心臟功能，而且可使病人的臨床癥狀明顯改善[4]。重組人腦利鈉肽與常規(guī)抗心力衰竭藥物聯(lián)用，能迅速糾正病人的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，改善心力衰竭癥狀，降低病死率[5]。在重組人腦利鈉肽短時(shí)間治療方面，Tycinska等[6]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)靜脈輸注重組人腦利鈉肽24 h，能快速改善失代償性心力衰竭病人的血流動(dòng)力學(xué)。急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性發(fā)作病人Ⅳ期臨床研究證實(shí)使用重組人腦利鈉肽后30 d內(nèi)再住院率為5.65%[7]。本研究采用重組人腦利鈉肽治療射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭，觀察其對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2018年11月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室收治的射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭病人64例，男38例，女26例，年齡42～89(65.66±9.54)歲。所有病人因嚴(yán)重心力衰竭而住院、靜息時(shí)即有呼吸困難癥狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 具有脈波指示劑連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測(cè)指證，接受PICCO監(jiān)測(cè)，注射用重組人腦利鈉肽治療；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)注射用重組腦利鈉肽中任何一種成分過敏的病人，有心源性休克或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人。②妊娠期、哺乳期婦女，腎功能不全(血肌酐>440 μmol/L)。③有PICCO禁忌證：穿刺局部疑有感染或已有感染；嚴(yán)重出血性疾??；接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)；張力性氣胸、心內(nèi)分流、嚴(yán)重瓣膜反流、室間隔缺損、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄、肺葉切除術(shù)后、巨大肺栓塞等。④惡性心律失常、非竇性心律的病人。

1.4 藥品及儀器 凍干重組人腦利鈉肽，購(gòu)自成都諾迪康生物制藥有限公司。PICCO監(jiān)測(cè)儀及熱稀釋導(dǎo)管包及壓力監(jiān)測(cè)套裝：PHILIPS PICCO模塊；熱稀釋導(dǎo)管包及壓力監(jiān)測(cè)套裝[PULSION PVPK2014L16-N，含熱稀釋導(dǎo)管(PICCO導(dǎo)管)包(型號(hào)：PV2014L16N)、壓力監(jiān)測(cè)套裝(型號(hào)：PV8215)]。

1.5 研究方法 病人入院后完善超聲心動(dòng)圖Simpson法測(cè)量檢查及相關(guān)輔助檢查，明確有使用重組人腦利鈉肽指證，植入PICCO后靜臥5～10 min(減少活動(dòng)或情緒改變對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的影響)，校零中心靜脈壓(CVP)、動(dòng)脈血壓(ABP)；病人入院后均參照《2016 ESC急性與慢性心力衰竭的診斷與治療指南》給予基礎(chǔ)藥物治療，在此基礎(chǔ)上靜脈給予重組人腦利鈉肽0.15 μg/kg負(fù)荷量劑量，3～5 min靜脈推注后予0.015 μg/(kg·min)維持。監(jiān)測(cè)并記錄病人0 h、3 h、24 h、72 h時(shí)每分輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、CVP、全心舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間PICCO相關(guān)參數(shù)比較 經(jīng)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析，0 h、3 h、24 h、72 h時(shí)的CO、CI、ITBVI、CVP、GEDVI、EVLWI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)一步行LSD-t兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 不同時(shí)間PICCO相關(guān)參數(shù)比較(±s)

2.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，EVLWI與ITBVI、GEDVI呈正相關(guān)(r=0.551，P<0.01；r=0.593，P<0.01)；ITBVI與CVP呈正相關(guān)(r=0.740，P<0.01)，ITBVI、CVP與CI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.409，P<0.01；r=-0.353，P<0.01)。詳見圖1～圖5。

圖1 EVLWI與ITBVI的相關(guān)性分析

圖2 EVLWI與GEDVI的相關(guān)性分析

圖3 ITBVI與CI的相關(guān)性分析

圖4 ITBVI與CVP的相關(guān)性分析

圖5 CVP與CI的相關(guān)性分析

3 討 論

腦利鈉肽(BNP)是一種心臟神經(jīng)激素，是人體抵御心臟壓力超負(fù)荷和容量超負(fù)荷的一個(gè)主要內(nèi)分泌激素，在心室心肌中合成，可反映心室舒張和室壁張力，其水平與心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)[8]。重組人腦利鈉肽是人工合成的內(nèi)源性激素，與BNP具有相同的氨基酸排序，可直接擴(kuò)張血管，有效降低心臟前后負(fù)荷[9]。重組人腦利鈉肽治療通過與其受體結(jié)合并激活多種有效的生理效應(yīng)改善心功能并降低主要心臟事件的發(fā)生率[8]，通過與利鈉肽受體有機(jī)結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)動(dòng)脈、靜脈血管舒張，進(jìn)而改善心功能，同時(shí)抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，提高腎小球?yàn)V過率而增加對(duì)鈉的排泄，有利于促進(jìn)水鈉排泄，還可減少腎素、醛固酮的分泌，從而降低循環(huán)血量，減輕病人的水腫癥狀[10]，主要參與血壓及體液內(nèi)環(huán)境平衡的調(diào)節(jié)，增加血管的通透性，可持續(xù)改善血流動(dòng)力學(xué)，除此之外重組人腦利鈉肽還可迅速降低重癥心力衰竭病人的肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，明顯提高病人CO及左室射血分?jǐn)?shù)，有效改善病人血流動(dòng)力學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)。本研究通過PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)使用重組人腦利鈉肽的射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭病人連續(xù)不同時(shí)段監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示：在使用重組人腦利鈉肽3 h、24 h、72 h時(shí)ITBVI、EVLWI、GEDVI、CVP與0 h比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，考慮與重組人腦利鈉肽降低循環(huán)負(fù)荷、肺毛細(xì)血管楔壓等有關(guān)，在使用重組人腦利鈉肽3 h、24 h、72 h時(shí)CO、CI、ITBVI、EVLWI、GEDVI、CVP兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且結(jié)合病人臨床上表現(xiàn)其心功能也明顯改善，檢測(cè)結(jié)果符合臨床表現(xiàn)；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，EVLWI與ITBVI、GEDVI呈正相關(guān)(P<0.01)，ITBVI與CVP呈正相關(guān)(P<0.01)，ITBVI、CVP與CI呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。提示在使用重組人腦利鈉肽3 h后對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭病人各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均有影響，持續(xù)使用72 h作用最為明顯，可改善病人心臟血流量、心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、血管外肺水等。本研究通過對(duì)血容量變化過程中各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析后認(rèn)為，無論是CVP還是ITBVI，在每一個(gè)時(shí)間段的變化趨勢(shì)均可反映血容量的變化趨勢(shì)，ITBVI的變化與EVLWI、CVP、CI具有一致性，ITBVI與EVLWI呈正相關(guān)，即血管外肺水增高的同時(shí)胸腔內(nèi)血容量亦增高，給予重組人腦利鈉肽治療后可有效降低，改善容量負(fù)荷，從而改善臨床肺淤血、肺水腫癥狀；ITBVI與CVP、CI關(guān)系密切，呈負(fù)相關(guān)，即ITBVI越低則對(duì)應(yīng)的CVP、CI值反而增高；ITBVI、CVP與CI呈負(fù)相關(guān)，即胸腔內(nèi)血容量較少時(shí)病人CVP、CI隨之下降。在臨床工作中通過監(jiān)測(cè)CVP反映充盈壓力指標(biāo)，還可以通過ITBVI反映血容量的總體變化， CVP結(jié)合ITBVI可為血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估提供更豐富而全面的信息，且兩項(xiàng)指標(biāo)均較為容易獲得。因本研究為臨床病例研究，樣本量較小，觀察病人的時(shí)限相對(duì)較短，短期內(nèi)病人心功能已有顯著改善，至于延長(zhǎng)重組人腦利鈉肽治療時(shí)間是否能進(jìn)一步改善病人心功能尚有待于進(jìn)一步研究。