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        益氣通陽活血法治療慢性腎臟病的理論探析

        2022-03-25 04:24:24梁彥闖尚潔瓊王世榮
        云南中醫(yī)中藥雜志 2022年7期
        關(guān)鍵詞:通陽陽虛瘀血

        梁彥闖,尚潔瓊,王世榮

        (1.山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030000;2.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030000;3.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030000)

        慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月。CKD具有高患病率、預(yù)后差的特點(diǎn),隨病情不斷進(jìn)展,部分患者最終可發(fā)展為終末期腎臟病,患者生活質(zhì)量不斷下降,對(duì)生命造成威脅[1-2]。CKD早期可有血尿、白蛋白尿等化驗(yàn)的異常,癥狀上可表現(xiàn)為乏力、水腫、腰酸、夜尿增多等,隨病情進(jìn)展腎小球?yàn)V過率逐漸下降,出現(xiàn)代謝紊亂、心血管、消化、血液等多系統(tǒng)的表現(xiàn),病情復(fù)雜難治[3]。CKD屬中醫(yī)水腫、癃閉、虛勞、關(guān)格、溺毒等范疇,中醫(yī)著眼于整體,強(qiáng)調(diào)辨證論治,故對(duì)于本病的論治并不局限于腎臟,強(qiáng)調(diào)臟腑之間的關(guān)系。在臨床學(xué)習(xí)中筆者體會(huì)到益氣通陽活血法在CKD中的有較多的運(yùn)用機(jī)會(huì),能夠取得一定的臨床療效,改善患者的病情。本文將在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下對(duì)此法治療CKD的機(jī)理及臨床應(yīng)用進(jìn)行探析。

        1 CKD以臟腑虛損為本

        1.1 肺腎氣虛,衛(wèi)表不固,外邪內(nèi)襲 肺腎兩臟經(jīng)絡(luò)相連,五行屬母子關(guān)系,在生理病理上聯(lián)系緊密。對(duì)于CKD而言,外邪內(nèi)襲是導(dǎo)致本病發(fā)生的病因之一,能夠誘發(fā)本病的急性加重。《傷寒雜病論》指出“風(fēng)為百病之長……中于項(xiàng),則下太陽,甚則入腎”,現(xiàn)代中醫(yī)把慢性腎小球腎炎稱為慢腎風(fēng),腎性水腫、血尿、蛋白尿的出現(xiàn)與外感風(fēng)、濕、熱等邪氣相關(guān),如《諸病源候論》指出“風(fēng)邪入于少陰則尿血”?!端貑枴ぴu(píng)熱病論》指出“邪之所湊,其氣必虛”,外邪內(nèi)襲與肺腎氣虛密切相關(guān),肺主身之皮毛,能夠宣發(fā)衛(wèi)氣,肺氣虛則衛(wèi)表不固,易招致外邪;若腎氣不足,則易循經(jīng)入里,傷及腎臟。

        1.2 脾腎氣虛,固攝無力,精微散失 《素問·六節(jié)藏象論》言“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也”,《素問·上古天真論》言“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”,腎乃先天之本,固納精氣,腎元虛損為CKD發(fā)病的根本所在。脾為后天之本,能化生氣血以資養(yǎng)先天,脾與胃能升降中焦氣機(jī),溝通上下,交通心腎,從脾治腎、脾腎同治思想是辨治CKD的重要思路。脾腎之氣皆能固攝人身之精血,腎主藏,脾主升,脾腎氣虛則精微散失,清陽難升,濁陰難降,蛋白、血液等精微物質(zhì)隨尿流失,出現(xiàn)身乏力、精神不振等癥狀。

        1.3 運(yùn)化失司、氣化無權(quán)致代謝失常 腎臟是物質(zhì)代謝的重要臟器,其受損后出現(xiàn)物質(zhì)代謝的失衡,可以表現(xiàn)為水腫、血肌酐及尿素氮的蓄積等?!端貑枴つ嬲{(diào)論》指出“腎者水臟,主津液”,腎臟之氣化推動(dòng)人體物質(zhì)的代謝,腎臟虛損則氣化無權(quán),致使津液代謝出現(xiàn)障礙?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴爸T濕腫滿,皆屬于脾”,脾臟運(yùn)化水濕,是津液代謝重要的一環(huán)。正所謂“陽化氣,陰成形”,脾腎陽氣不運(yùn),則水濕不化、內(nèi)生濕濁。

        2 腎絡(luò)瘀痹是CKD的重要病機(jī)

        2.1 瘀血與CKD 腎病多瘀,瘀血在CKD的發(fā)病及進(jìn)展中具有致病因素和病理產(chǎn)物雙重特性[4]。邪氣痹阻或臟腑虛損均可致血運(yùn)不利變生瘀血,瘀血形成后則進(jìn)一步阻滯氣機(jī),影響臟腑的氣化,導(dǎo)致血液運(yùn)行、津液代謝、精微固攝與布散的失常。瘀血阻滯,脈絡(luò)受損,可致精微外溢,血液離經(jīng),出現(xiàn)蛋白尿、血尿。故治蛋白尿、血尿不應(yīng)固守止血固攝之常法,應(yīng)仔細(xì)診查瘀血表現(xiàn),選用活血化瘀之品,去瘀生新,通達(dá)絡(luò)脈?!端貑枴乎蝉氛摗诽岢隽诉\(yùn)用“去宛陳莝”法治療水腫病,《金匱要略》指出“血不利則為水”,唐宗海認(rèn)為“瘀血化水,亦發(fā)水腫”,氣、血、水三者互相影響,瘀血為害影響氣機(jī)運(yùn)行易致水腫,水濕阻滯氣機(jī)亦會(huì)導(dǎo)致瘀血,瘀血與水濕皆為陰邪,易于交阻,久而凝聚滯痹,造成病情進(jìn)展。

        2.2 瘀血與氣虛、陽虛的關(guān)系 陽氣作為人體的動(dòng)力,是物質(zhì)代謝的能量。氣虛、陽虛皆可致瘀,氣能行血又可攝血,陽能化氣溫運(yùn)津血,瘀血為血液留滯凝聚而成或?yàn)殡x經(jīng)之血,氣虛或陽虛可致血運(yùn)無力、凝聚痹阻經(jīng)脈或臟腑。故治瘀血之癥,不能單用活血化瘀之法,必審證求因,辨證施治,氣虛致瘀者當(dāng)補(bǔ)氣以行血,陽虛致瘀者當(dāng)溫通陽氣以活血。

        2.3 瘀血痹阻腎絡(luò),結(jié)為癥瘕 《靈樞·終始》提出“久病者,邪氣入深”,《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“久則血傷入絡(luò)”,《血證論·瘀血》進(jìn)一步提出“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間,則結(jié)為癥瘕”,腎絡(luò)為腎臟的細(xì)微結(jié)構(gòu),其損傷后容易形成微癥瘕。從微觀辨證的角度,正常腎臟血管豐富、血液運(yùn)行流暢,而病變的腎臟可以出現(xiàn)微細(xì)血管的損傷、腎小球內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓、毛細(xì)血管袢出現(xiàn)閉塞、免疫復(fù)合物沉積、基底膜增厚,以致腎小球出現(xiàn)硬化、間質(zhì)纖維化,這些病理變化均屬微觀下的“瘀血證”,是腎絡(luò)不通,漸成癥瘕的病理表現(xiàn)[5]。

        3 益氣通陽活血法防治CKD的思路

        3.1 補(bǔ)氣固表防治外感 氣虛表不固,則外邪易襲,可誘發(fā)本病的發(fā)生或加重病情,對(duì)于CKD而言防治外感十分重要。表虛者常有易出汗、易感冒、疲乏、懶言等癥狀,當(dāng)予補(bǔ)氣固表之法,以玉屏風(fēng)散或桂枝加黃芪湯加減運(yùn)用。玉屏風(fēng)散從肺脾氣虛立方,原方主治“腠理不密,易于感冒”,是防治表虛型感冒的重要方劑。桂枝加黃芪湯從營衛(wèi)立方,有調(diào)和營衛(wèi),顧護(hù)肌表,扶正祛邪的作用。

        3.2 補(bǔ)腎健脾治病之本 CKD的治本之法在于扶助正氣,以健脾補(bǔ)腎為主要治法。氣損及陽是本病病機(jī)轉(zhuǎn)化的規(guī)律,在早期以健脾益氣為主,隨著病變進(jìn)展陽虛之象逐漸顯露,應(yīng)注重溫運(yùn)陽氣。健脾益氣之法總以四君子湯為底方,氣虛甚者加黃芪,兼血虛者合四物湯,氣滯明顯者予香附、陳皮;脾陽虛者以理中湯加減,陽虛甚者加附子;值得注意的是,黃芪在CKD中應(yīng)用甚廣,有益氣行血、補(bǔ)中健脾、固表實(shí)衛(wèi)、利水消腫等作用,可用于脾肺氣虛、脾虛水腫等證,現(xiàn)代藥理亦證實(shí)其具有降低尿蛋白、利尿、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)足細(xì)胞、抑制腎小管纖維化等作用,是現(xiàn)代中醫(yī)治療腎病的要藥[6-7]。補(bǔ)腎之劑以六味地黃湯為要,陽虛甚者加附子、桂枝;此外,淫羊藿、巴戟天、仙茅、菟絲子等藥溫腎補(bǔ)腎之力較平和,可辨證選用。

        3.3 通陽化氣復(fù)腎氣化 濕濁內(nèi)蘊(yùn)者需以通利之法通達(dá)陽氣:對(duì)于CKD的濕濁證,需采用通利之法,以濕濁為陰邪,其在下焦者需以利濕化濁為要,利小便以通陽氣,選用茯苓、萆薢等利水濕之藥。

        陽虛絡(luò)痹者治以補(bǔ)虛開痹通陽化氣:腎陽能蒸化津液以化氣行水,腎陽虛則下元虛冷,小便清,氣化不利則尿少、浮腫可成陽虛水飲內(nèi)停之證,此時(shí)當(dāng)溫陽補(bǔ)虛、通陽化氣、去宛陳莝,可予濟(jì)生腎氣丸加水蛭、桃仁、紅花等化瘀通絡(luò)之品。方中桂枝能通陽化氣、行滯通痹、化瘀和營,既能開達(dá)痹阻之氣機(jī),又能溫運(yùn)陽氣,推動(dòng)腎臟的氣化。

        3.4 活血消瘀通達(dá)腎絡(luò) 遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》“血實(shí)宜決之”的治則,對(duì)于宏觀辨證有瘀血指征或微觀辨證支持瘀血證者當(dāng)運(yùn)用活血消瘀之法。治瘀血之方如桃紅四物湯養(yǎng)血消瘀、補(bǔ)陽還五湯益氣活血、桃核承氣湯療瘀熱互結(jié)、當(dāng)歸芍藥散治血水互結(jié)、桂枝茯苓丸緩消癥塊等在CKD中可靈活選用。療瘀血之藥如瘀血兼血虛者予活血榮絡(luò)之品,如當(dāng)歸、雞血藤;血水互結(jié)者予活血利水之品,如澤蘭、牛膝、王不留行;瘀血甚者予破血逐瘀之品,如三棱、莪術(shù);瘀血兼氣滯者予活血行氣之品如川芎、延胡索;出血屬瘀血者予化瘀止血之品如三七、蒲黃等;另外,蟲類藥具有搜剔通絡(luò)之功,如水蛭、地龍等可選用。藥理研究表明活血化瘀類中藥具有改善微循環(huán)、抗血小板聚集、抗血栓、抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫等多種作用,對(duì)于腎臟的具有一定的保護(hù)作用[8-9]。

        4 益氣通陽活血法的綜合運(yùn)用與靈活化裁

        CKD隨病變進(jìn)展至慢性腎衰竭會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn),病機(jī)復(fù)雜,故臨床中常多法并用,綜合辨治。益氣通陽活血法適用于脾腎陽氣虧虛兼瘀血證的患者,患者有氣虛、陽虛及瘀血的多重表現(xiàn),會(huì)兼濕濁、水氣、濕熱、血虛、陰虛、濁毒等多種病機(jī),故在臨床中強(qiáng)調(diào)復(fù)法復(fù)方綜合運(yùn)用,依據(jù)病變程度及病機(jī)變化靈活化裁。如運(yùn)用防己茯苓湯合當(dāng)歸芍藥散治療腎性水腫,取防己茯苓湯益氣通陽、化氣行水之功,合當(dāng)歸芍藥散活血利水之效,即是運(yùn)用益氣通陽活血法治療水腫的經(jīng)方合方運(yùn)用。慢性腎衰竭晚期,氣損及陽,瘀阻濕聚,津液代謝出現(xiàn)嚴(yán)重障礙,呈現(xiàn)出脾腎陽虛、濕濁內(nèi)停的病機(jī),此時(shí)運(yùn)用益氣通陽活血法當(dāng)聯(lián)合祛濕化濁、通腑泄?jié)嶂?,可合用大黃既能分消水濕又能降濁解毒。陰陽者互根互用,陰損可及陽,陽虛可及陰,故對(duì)于CKD的陽虛證而言在溫陽益氣的同時(shí)要注意益陰增津,既能陰陽并調(diào),又能防止溫藥傷陰損津。

        5 小結(jié)

        益氣通陽活血法是補(bǔ)虛與瀉實(shí)相結(jié)合的綜合治法,目的在于恢復(fù)臟腑的氣化功能,推動(dòng)物質(zhì)的代謝,進(jìn)而延緩CKD的進(jìn)展,保護(hù)腎功能。本法在CKD的防治中應(yīng)用廣泛,值得進(jìn)一步探索。

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