梁彥闖，尚潔瓊，王世榮

(1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030000；2.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030000；3.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是指腎臟結構和功能障礙≥3個月。CKD具有高患病率、預后差的特點，隨病情不斷進展，部分患者最終可發(fā)展為終末期腎臟病，患者生活質量不斷下降，對生命造成威脅[1-2]。CKD早期可有血尿、白蛋白尿等化驗的異常，癥狀上可表現(xiàn)為乏力、水腫、腰酸、夜尿增多等，隨病情進展腎小球濾過率逐漸下降，出現(xiàn)代謝紊亂、心血管、消化、血液等多系統(tǒng)的表現(xiàn)，病情復雜難治[3]。CKD屬中醫(yī)水腫、癃閉、虛勞、關格、溺毒等范疇，中醫(yī)著眼于整體，強調辨證論治，故對于本病的論治并不局限于腎臟，強調臟腑之間的關系。在臨床學習中筆者體會到益氣通陽活血法在CKD中的有較多的運用機會，能夠取得一定的臨床療效，改善患者的病情。本文將在中醫(yī)理論的指導下對此法治療CKD的機理及臨床應用進行探析。

1 CKD以臟腑虛損為本

1.1 肺腎氣虛，衛(wèi)表不固，外邪內襲 肺腎兩臟經絡相連，五行屬母子關系，在生理病理上聯(lián)系緊密。對于CKD而言，外邪內襲是導致本病發(fā)生的病因之一，能夠誘發(fā)本病的急性加重?！秱s病論》指出“風為百病之長……中于項，則下太陽，甚則入腎”，現(xiàn)代中醫(yī)把慢性腎小球腎炎稱為慢腎風，腎性水腫、血尿、蛋白尿的出現(xiàn)與外感風、濕、熱等邪氣相關，如《諸病源候論》指出“風邪入于少陰則尿血”?！端貑枴ぴu熱病論》指出“邪之所湊，其氣必虛”，外邪內襲與肺腎氣虛密切相關，肺主身之皮毛，能夠宣發(fā)衛(wèi)氣，肺氣虛則衛(wèi)表不固，易招致外邪；若腎氣不足，則易循經入里，傷及腎臟。

1.2 脾腎氣虛，固攝無力，精微散失 《素問·六節(jié)藏象論》言“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，《素問·上古天真論》言“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎乃先天之本，固納精氣，腎元虛損為CKD發(fā)病的根本所在。脾為后天之本，能化生氣血以資養(yǎng)先天，脾與胃能升降中焦氣機，溝通上下，交通心腎，從脾治腎、脾腎同治思想是辨治CKD的重要思路。脾腎之氣皆能固攝人身之精血，腎主藏，脾主升，脾腎氣虛則精微散失，清陽難升，濁陰難降，蛋白、血液等精微物質隨尿流失，出現(xiàn)身乏力、精神不振等癥狀。

1.3 運化失司、氣化無權致代謝失常 腎臟是物質代謝的重要臟器，其受損后出現(xiàn)物質代謝的失衡，可以表現(xiàn)為水腫、血肌酐及尿素氮的蓄積等。《素問·逆調論》指出“腎者水臟，主津液”，腎臟之氣化推動人體物質的代謝，腎臟虛損則氣化無權，致使津液代謝出現(xiàn)障礙。《素問·至真要大論》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾臟運化水濕，是津液代謝重要的一環(huán)。正所謂“陽化氣，陰成形”，脾腎陽氣不運，則水濕不化、內生濕濁。

2 腎絡瘀痹是CKD的重要病機

2.1 瘀血與CKD 腎病多瘀，瘀血在CKD的發(fā)病及進展中具有致病因素和病理產物雙重特性[4]。邪氣痹阻或臟腑虛損均可致血運不利變生瘀血，瘀血形成后則進一步阻滯氣機，影響臟腑的氣化，導致血液運行、津液代謝、精微固攝與布散的失常。瘀血阻滯，脈絡受損，可致精微外溢，血液離經，出現(xiàn)蛋白尿、血尿。故治蛋白尿、血尿不應固守止血固攝之常法，應仔細診查瘀血表現(xiàn)，選用活血化瘀之品，去瘀生新，通達絡脈?！端貑枴乎蝉氛摗诽岢隽诉\用“去宛陳莝”法治療水腫病，《金匱要略》指出“血不利則為水”，唐宗海認為“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，氣、血、水三者互相影響，瘀血為害影響氣機運行易致水腫，水濕阻滯氣機亦會導致瘀血，瘀血與水濕皆為陰邪，易于交阻，久而凝聚滯痹，造成病情進展。

2.2 瘀血與氣虛、陽虛的關系 陽氣作為人體的動力，是物質代謝的能量。氣虛、陽虛皆可致瘀，氣能行血又可攝血，陽能化氣溫運津血，瘀血為血液留滯凝聚而成或為離經之血，氣虛或陽虛可致血運無力、凝聚痹阻經脈或臟腑。故治瘀血之癥，不能單用活血化瘀之法，必審證求因，辨證施治，氣虛致瘀者當補氣以行血，陽虛致瘀者當溫通陽氣以活血。

2.3 瘀血痹阻腎絡，結為癥瘕 《靈樞·終始》提出“久病者，邪氣入深”，《臨證指南醫(yī)案》認為“久則血傷入絡”，《血證論·瘀血》進一步提出“瘀血在經絡臟腑間，則結為癥瘕”，腎絡為腎臟的細微結構，其損傷后容易形成微癥瘕。從微觀辨證的角度，正常腎臟血管豐富、血液運行流暢，而病變的腎臟可以出現(xiàn)微細血管的損傷、腎小球內毛細血管內形成微血栓、毛細血管袢出現(xiàn)閉塞、免疫復合物沉積、基底膜增厚，以致腎小球出現(xiàn)硬化、間質纖維化，這些病理變化均屬微觀下的“瘀血證”，是腎絡不通，漸成癥瘕的病理表現(xiàn)[5]。

3 益氣通陽活血法防治CKD的思路

3.1 補氣固表防治外感 氣虛表不固，則外邪易襲，可誘發(fā)本病的發(fā)生或加重病情，對于CKD而言防治外感十分重要。表虛者常有易出汗、易感冒、疲乏、懶言等癥狀，當予補氣固表之法，以玉屏風散或桂枝加黃芪湯加減運用。玉屏風散從肺脾氣虛立方，原方主治“腠理不密，易于感冒”，是防治表虛型感冒的重要方劑。桂枝加黃芪湯從營衛(wèi)立方，有調和營衛(wèi)，顧護肌表，扶正祛邪的作用。

3.2 補腎健脾治病之本 CKD的治本之法在于扶助正氣，以健脾補腎為主要治法。氣損及陽是本病病機轉化的規(guī)律，在早期以健脾益氣為主，隨著病變進展陽虛之象逐漸顯露，應注重溫運陽氣。健脾益氣之法總以四君子湯為底方，氣虛甚者加黃芪，兼血虛者合四物湯，氣滯明顯者予香附、陳皮；脾陽虛者以理中湯加減，陽虛甚者加附子；值得注意的是，黃芪在CKD中應用甚廣，有益氣行血、補中健脾、固表實衛(wèi)、利水消腫等作用，可用于脾肺氣虛、脾虛水腫等證，現(xiàn)代藥理亦證實其具有降低尿蛋白、利尿、調節(jié)免疫、保護足細胞、抑制腎小管纖維化等作用，是現(xiàn)代中醫(yī)治療腎病的要藥[6-7]。補腎之劑以六味地黃湯為要，陽虛甚者加附子、桂枝；此外，淫羊藿、巴戟天、仙茅、菟絲子等藥溫腎補腎之力較平和，可辨證選用。

3.3 通陽化氣復腎氣化 濕濁內蘊者需以通利之法通達陽氣：對于CKD的濕濁證，需采用通利之法，以濕濁為陰邪，其在下焦者需以利濕化濁為要，利小便以通陽氣，選用茯苓、萆薢等利水濕之藥。

陽虛絡痹者治以補虛開痹通陽化氣：腎陽能蒸化津液以化氣行水，腎陽虛則下元虛冷，小便清，氣化不利則尿少、浮腫可成陽虛水飲內停之證，此時當溫陽補虛、通陽化氣、去宛陳莝，可予濟生腎氣丸加水蛭、桃仁、紅花等化瘀通絡之品。方中桂枝能通陽化氣、行滯通痹、化瘀和營，既能開達痹阻之氣機，又能溫運陽氣，推動腎臟的氣化。

3.4 活血消瘀通達腎絡 遵《素問·陰陽應象大論》“血實宜決之”的治則，對于宏觀辨證有瘀血指征或微觀辨證支持瘀血證者當運用活血消瘀之法。治瘀血之方如桃紅四物湯養(yǎng)血消瘀、補陽還五湯益氣活血、桃核承氣湯療瘀熱互結、當歸芍藥散治血水互結、桂枝茯苓丸緩消癥塊等在CKD中可靈活選用。療瘀血之藥如瘀血兼血虛者予活血榮絡之品，如當歸、雞血藤；血水互結者予活血利水之品，如澤蘭、牛膝、王不留行；瘀血甚者予破血逐瘀之品，如三棱、莪術；瘀血兼氣滯者予活血行氣之品如川芎、延胡索；出血屬瘀血者予化瘀止血之品如三七、蒲黃等；另外，蟲類藥具有搜剔通絡之功，如水蛭、地龍等可選用。藥理研究表明活血化瘀類中藥具有改善微循環(huán)、抗血小板聚集、抗血栓、抑制炎癥、調節(jié)免疫等多種作用，對于腎臟的具有一定的保護作用[8-9]。

4 益氣通陽活血法的綜合運用與靈活化裁

CKD隨病變進展至慢性腎衰竭會出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)，病機復雜，故臨床中常多法并用，綜合辨治。益氣通陽活血法適用于脾腎陽氣虧虛兼瘀血證的患者，患者有氣虛、陽虛及瘀血的多重表現(xiàn)，會兼濕濁、水氣、濕熱、血虛、陰虛、濁毒等多種病機，故在臨床中強調復法復方綜合運用，依據(jù)病變程度及病機變化靈活化裁。如運用防己茯苓湯合當歸芍藥散治療腎性水腫，取防己茯苓湯益氣通陽、化氣行水之功，合當歸芍藥散活血利水之效，即是運用益氣通陽活血法治療水腫的經方合方運用。慢性腎衰竭晚期，氣損及陽，瘀阻濕聚，津液代謝出現(xiàn)嚴重障礙，呈現(xiàn)出脾腎陽虛、濕濁內停的病機，此時運用益氣通陽活血法當聯(lián)合祛濕化濁、通腑泄?jié)嶂?，可合用大黃既能分消水濕又能降濁解毒。陰陽者互根互用，陰損可及陽，陽虛可及陰，故對于CKD的陽虛證而言在溫陽益氣的同時要注意益陰增津，既能陰陽并調，又能防止溫藥傷陰損津。

5 小結

益氣通陽活血法是補虛與瀉實相結合的綜合治法，目的在于恢復臟腑的氣化功能，推動物質的代謝，進而延緩CKD的進展，保護腎功能。本法在CKD的防治中應用廣泛，值得進一步探索。