江 媚 劉雁峰 莫婷婷 陳 然 孔鑫靚

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京，100700)

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵(排卵功能紊亂或喪失)和高雄激素血癥(女性體內(nèi)男性激素產(chǎn)生過剩)為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，是最常見的女性內(nèi)分泌疾病，因其會導(dǎo)致不孕以及增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險，是一個棘手的世界級難題[1]。中醫(yī)學(xué)醫(yī)籍中未載多囊卵巢綜合征這一病名，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，本病當屬于“月經(jīng)失調(diào)”“閉經(jīng)”“窠囊”等范疇[2]。中醫(yī)的整體觀念及中藥的多系統(tǒng)調(diào)理、多靶點作用，采用辨病與辨證相結(jié)合的方法治療，在很大程度上提高了中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征的療效，顯示了中醫(yī)藥治療本病的獨特優(yōu)勢。本文基于膜原理論，從病位、病因病機、辨證論治、疾病特點等方面探討多囊卵巢綜合征。

1 膜原理論

1.1 膜原的內(nèi)涵 膜原理論是中醫(yī)學(xué)特有的概念，分廣義膜原和狹義膜原。膜原，后世據(jù)《素問識》的觀點[3]：“膜本取義于帷幕之幕，膜間薄皮，遮隔濁氣者，尤幕之在上，故謂之幕，因從肉作膜”，普遍認為其通“募原”。廣義膜原泛指伏邪在體內(nèi)潛伏的部位。《素問·瘧論篇》在闡述瘧病的病因病機時提到[4]，“由邪氣內(nèi)薄于五藏，橫連募原也”，認為膜原分布于機體各部。唐代楊上善“五臟皆有募原”可證[5]。狹義膜原指的是五臟六腑之外的膜及膜所圍成的空間結(jié)構(gòu)?！端貑枴づe痛論篇》中提到[4]，“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”，認為膜原即腸外與胃外的腹腔。王冰[6]認為：“膜，謂膈間之膜。原，謂膈肓之原。”膜原是筋膜、脂膜連成的腔隙結(jié)構(gòu)。明代張景岳認為“腸胃之外，膜原之間，謂皮里膜外也，是皆隱蔽曲折之所”，指出膜原有深隱曲折的特性。清代何秀山認為“膜”為橫膈之膜，“原”為肌腠與胃腑之間的空隙之處[7]。清代周學(xué)海更有拓展，認為人體夾縫之處的間隙即是膜原[8]。故狹義膜原可視作對廣義膜原的闡發(fā)，是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“膜原學(xué)說”的拓展運用。種種指向膜原是人體中自然存在的一個組織部位。溫病學(xué)派對膜原的認識集幾千年研究之大成，不僅沿襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》、傷寒學(xué)派的理論研究，還結(jié)合了當時已知的腸胃、腹腔的局部解剖。明末清初吳又可認為“溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴”，指出膜原是溫邪蟄伏之地方[9]，這就指明了膜原的位置與溫邪的傳變部位及其涉及的氣血津液病變臟腑有關(guān)。吳又可認為溫邪的傳變性質(zhì)是“直趨中道”，病位在半表半里，從六經(jīng)辨證來論屬少陽，即三焦、膽、膽經(jīng)，也影響到胃。三焦作為水火氣機升降疏布之道路，其轉(zhuǎn)機之樞紐在于中焦，故與脾胃關(guān)系密切，借脾胃納運之力而疏布津液。又與膽腑相關(guān)，借肝膽疏泄之力而通調(diào)水道。另外，膈下、腹內(nèi)的位置也讓膜原與許多臟腑所系的經(jīng)脈交匯、互聯(lián)，溝通表里、上下、清濁、營衛(wèi)。這與明代彭用光的認識“募原之間，皆有絡(luò)脈，以其升降津液也”是相吻合的，說明膜原有運行輸布氣血津液的功能。根據(jù)上述病因病機認識，吳又可提出了膜原證的治法——疏利透達法與方藥——達原飲，故被后世認為是膜原理論的奠基人。清代薛生白認為“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也”，提出“膜原為陽明之半表半里”之說。在吳又可“半表半里”的病位認識基礎(chǔ)上，薛生白基于濕熱阻遏膜原的病理特征，認為膜原多近于中焦陽明部位，更加擴充了吳又可對于膜原功能的認識，因其處于交錯地帶，非一經(jīng)一臟所獨主，少陽水火、陽明太陰；少陽之氣、陽明燥、太陰濕交錯滲溉，有形無形混雜，氣血營衛(wèi)流行，與多經(jīng)多臟多腑相通，水火氣機升降出入之交關(guān)。深隱曲折的特性導(dǎo)致邪氣易于留著藏伏，氣血在此不易流通，營衛(wèi)不能直達，故外感之邪氣在此伏而致病，內(nèi)傷之病理產(chǎn)物在此滯成頑疾。

1.2 膜原的證治 膜原的證治首見于吳又可。吳又可認為膜原病“內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達于外”，無法通過汗、下法祛邪，他率先提出了治法與方藥，“宜用達原飲以透募(膜)原之邪”，以性味辛溫、氣雄烈的溫中行氣藥為君，直達膜原，透達祛邪。清代葉天士又在此證治基礎(chǔ)上重視濕邪的穢濁，認為穢濁會致三焦不利，升降失司，“未歸胃府，當急急透解”，故用分消走泄法。中焦脾胃是氣血津液輸布的關(guān)鍵，薛生白認為，膜原乃濕熱為因，宜用柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、石菖蒲、六一散等味，實則以疏利三焦為法[10]。雷少逸用芳香宣透化濁法治膜原病，仍用厚樸、檳榔、草果達膜原；黃芩清燥熱，但去達原飲中知母、白芍，避免苦寒礙胃及酸斂聚邪，加用藿香、半夏暢氣調(diào)脾；生姜破陰化濕，祛膜原盤踞之邪，暢濕阻穢濁之氣。俞根初亦用芳香辛竄，更重視三焦分別用藥。據(jù)邪伏膜原，三焦痹阻，中陽不布，衛(wèi)氣不達的病機，在達原飲的基礎(chǔ)上去知母白芍二味，加枳桔柴青四味。上焦宜輕宣，用枳殼、桔梗輕苦微辛；中焦宜溫通，用厚樸、草果氣雄味辛；下焦宜行滯，用青皮、檳榔苦泄直達；并用柴胡達膜以疏解半表，全方辛香行散，開達膜原，如“入巢(膜)趨寇”[11]，對于風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等伏邪或病理產(chǎn)物，均有透邪開達的功效。膜原的證治，草果、檳榔、厚樸三味角藥是關(guān)鍵。其中，草果辛香溫燥，溫中焦而化濕濁，歸經(jīng)太陰脾，故亦能實脾，助清陽升、濁陰降，功擅“除伏邪盤踞”；檳榔辛散苦泄，歸經(jīng)陽明胃，下氣以緩消膜原宿積，利水以滲透膜原濕滯，《藥性論》言其“宣利五臟六腑壅滯”，恢復(fù)氣血津液布施，謂之“為疏利之藥”；厚樸辛苦溫燥，功擅燥濕消痰，下氣除滿，助草果、檳榔行伏氣、化穢濁、導(dǎo)凝滯、破固結(jié)之用，“使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也”，寓開達之法、直達之功、暢達之愿。無論是濕痰血瘀何種頑疾，辛香消泄、開達膜原的治則對于膜原病均有因勢利導(dǎo)的治療作用[12]。

由此，我們可知膜原分廣義膜原和狹義膜原，是氣、津、血的布散通道，易受寒、濕、熱邪氣侵犯，以氣血不暢、氣津失常為病機表現(xiàn)，膜原證可以達原飲為代表的辛香消泄、開達膜原法治療。

2 從膜原理論認識多囊卵巢綜合征

2.1 從病位上看 多囊卵巢綜合征是病變在卵巢的疾病，主要病理特征為卵巢多囊樣改變、卵巢體積增大。一般認為，中醫(yī)學(xué)醫(yī)籍中未記載卵巢的具體名稱。從功能來說，卵巢應(yīng)當隸屬于胞宮，胞宮與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念的子宮并不一一對應(yīng)，而是包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念的子宮、輸卵管和卵巢。胞宮的功能涵蓋了女性內(nèi)生殖器官的所有功能，卵巢具備胞宮藏而不瀉，出納精氣的特點?！瓣庩柦绘?，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩岐，中分為二，形如合缽，一達于左，一達于右”的描述被認為可對應(yīng)現(xiàn)代的卵巢解剖位置[13]，可見卵巢并不在子宮內(nèi)，而是在腹腔內(nèi)子宮旁，屬于女性生殖系統(tǒng)?！额愖C治裁》中提到：像多囊卵巢綜合征這種“癥瘕之不痛者”的位置“在少腹，在沖任，在腸外”[14]。腸外指的是少腹部位的腹腔，卵巢位于少腹，少腹為肝經(jīng)所主。沖脈“并少陰之經(jīng)，俠臍上行所過”，任脈、督脈亦起于少腹內(nèi)。沖為血海，任主胞宮，窠囊之病，責(zé)在沖任，源于腎氣不足或肝血不足，無以涵養(yǎng)沖任胞宮，積滯成瘀，《丹溪心法》總結(jié)為：“痰夾瘀血，遂成窠囊。”少腹、腸外是膜原病蟄伏之處，胞宮位于此處，其位深隱曲折，胞脈氣血不易流通，痰濕血瘀易于留著[15]。后世多認為多囊卵巢綜合征可資“窠囊”論治[16]，從位置來說，多囊卵巢綜合征可屬于狹義膜原。

2.2 從病因病機上看 葉天士云：“女子以肝為先天?！盵17]可溯源至金元時期劉完素“天癸既行，皆從厥陰論之”。清代林云和私淑葉天士，他認為多囊卵巢綜合征是有“有形無形”“在氣在血”等特點的癥瘕[14]。有形指的是多囊卵巢綜合征多余贅生的有形物質(zhì)(數(shù)量多又不成熟的小卵泡，包膜增厚)，無形指的是無形之氣機的瘀滯(風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等伏邪侵犯膜原)?！瓣杽佣ⅲ驶瘹狻?，多囊卵巢綜合征好發(fā)于青春期和育齡期，青春期女性本就有天癸初至，腎氣初盛，沖任尚虛的生理特點，加之現(xiàn)代社會，青春期女性學(xué)業(yè)壓力大，頻受新穎誘惑，更易傷神勞形，陽化氣無力，氣機紊亂，痰凝郁結(jié)。育齡期女性以氣血充盛為滋養(yǎng)，而經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理過程，加之女性心思敏感，房勞產(chǎn)傷，更易致腎氣虛損，肝氣不舒，氣滯血瘀等病證狀態(tài)。武叔卿指出：“血癥之內(nèi)，未嘗無痰?！盵18]痰濕下注，清陽不升，胞宮絡(luò)脈迂曲，邪氣易于結(jié)聚潛伏，而且腹腔間腔隙相通，邪氣浸淫的范圍易擴大，影響氣機，加重氣滯血瘀，沖任不暢而積滯成瘀。積久成瘀，伏于膜原，膜原受邪，輸布不利。氣為血之帥，血為氣之母，血病可以及氣，氣病可以傷血。津血同源，相互資生。氣血虧虛，水液精微失運，停聚而成痰濕，痰聚成癥，結(jié)于胞脈胞絡(luò)而成此病，形成月經(jīng)失調(diào)等癥，且病程較長，較易反復(fù)。就婦人而言，其痰濕的產(chǎn)生主要在于腎。腎之陽氣，職司氣化，主前后二陰，有調(diào)節(jié)水液，推動月經(jīng)周期演變的作用。如稟賦薄弱，先天不足，沖任失資，天癸不能按時到達，腎氣受損，沖任不足，氣化不力，一方面不能推動月經(jīng)，以致閉經(jīng)不潮，另一方面，腎虛氣化不力，不能協(xié)助脾以司運化，脾為生痰之源，脾失健運，濕濁內(nèi)停，濕聚成痰，阻滯沖任，痰瘀互結(jié)，痰濕積聚，脂膜壅塞，不能運化脂濁而致體肥，或痰脂凝聚而致窠囊。

故腎氣不足、肝郁脾虛而致氣津失調(diào)、聚而成痰是多囊卵巢綜合征的病機關(guān)鍵，痰濕既是本病的病因，又是本病的重要病理產(chǎn)物，可以作為治療的切入點。

3 從膜原理論論治多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征的稀發(fā)排卵或無排卵的癥狀常參考中醫(yī)“月經(jīng)失調(diào)”“不孕”治療；卵巢多囊性改變可參考中醫(yī)“窠囊”論治。多囊卵巢綜合征臨床多見肥胖、不孕、舌體胖大，色淡，苔厚膩脈沉滑[2]，此為痰濕內(nèi)盛之象。痰濕阻滯于脂膜，肝脾不調(diào)，胞宮胞脈氣機不暢，“元室之戶不開”“血海之波不流”，則見月經(jīng)稀發(fā)，重則停閉；痰濕壅塞，阻膜原之絡(luò)，如傅青主所說“內(nèi)肉滿，遮子宮”無可培之種子，則不能攝精成孕。多囊卵巢綜合征患者帶下量多，黏滯久不愈為濁陰下注，沖任不固，痰濕壅滯局部少腹而成。痰濕流滯于經(jīng)隧不去則運化輸布不利，加重氣血津液失調(diào)，進一步影響肝脾腎功能。多囊卵巢綜合征有病程長、易反復(fù)、難治愈的特點，這與膜原病的特性相似。胞宮在少腹中，深隱，其自身的氣機升降出入，而沖任的氣血又受胞宮的水火影響，故其水火的陰陽消長、氣機出入也通過“天癸-沖任-胞宮”軸影響全身。脾腎陽虛，陰寒內(nèi)生，膜原濕盛，三焦疏布、膽經(jīng)宣泄、少陽相火均失調(diào)燮，進一步或郁閉成積，或郁而化熱，通道已經(jīng)失于流通，故痰濕難去，積成窠囊；或火氣遏伏，陰陽消長失序。肝郁氣滯，沖任失調(diào)，氣血不通，積滯成瘀，膜原痰瘀蓄積，胞宮失于藏瀉，“天癸-沖任-胞宮”軸功能失調(diào)，月事無以下，天癸不能發(fā)揮其功能，女性不能種子、關(guān)胞。根據(jù)腎氣不足、肝郁脾虛而致氣津失調(diào)、聚而成痰是多囊卵巢綜合征的病機關(guān)鍵，結(jié)合痰濕積聚，脂膜壅塞的膜原病特征，故治療上以溫腎健脾，開達膜原，理氣燥濕化瘀為主。

開達膜原治法為中醫(yī)治療八法中的和法，通過采用消除穢濁之藥，以攻逐伏于膜原的病邪[19]。開達膜原治法的代表方劑達原飲能化濕祛痰、通腑消導(dǎo)[20]，臨床可用于治療各類發(fā)熱、高脂血癥、脂肪肝、肥胖等病，屢獲佳效[21]。達原飲中檳榔疏利破滯，降氣祛邪；厚樸除濕化痰，行散除滿；草果辛香辟穢，燥濕透邪；黃芩、芍藥、知母分別清上中下三焦，同時，芍藥、知母和營護津。全方共奏開達膜原，祛除痰濕，驅(qū)邪外出之功。佐以補脾益腎之品，水得治理而痰濕無由以生。臨床治療多囊卵巢綜合征可使用達原飲隨證加減：本病常以本虛標實為主，證治仍須再辨寒熱，謹防因藥性而致從熱化、轉(zhuǎn)屬熱證。若多囊卵巢綜合征患者證屬熱盛，則取檳榔、厚樸、草果的配伍之意，臨證多以半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、枳實等代之，既能健脾益氣，又能化痰祛濕，還可酌加香附以理氣活血而不過于燥而傷陰。因膜原與多經(jīng)多臟多腑相通，故從膜原論治多囊卵巢綜合征除脾腎外，還應(yīng)加入兼調(diào)相關(guān)臟腑之味，以助和解膜原。若月經(jīng)后錯，食欲一般而體質(zhì)量增加明顯，兼見心煩、口苦者，可加柴胡、枳殼、青皮宣暢三焦樞機；若月經(jīng)后錯，肥胖，兼見帶下量多者，可加蒼術(shù)、藿香、茯苓、石菖蒲振奮中陽，助脾化濕；若月經(jīng)后錯，痤瘡，毛發(fā)旺盛，兼見帶下色黃者，重用黃芩、知母、天花粉清熱瀉火，可加生地黃、麥冬、固護陰液。另外，可加入巴戟天、鹿角膠等溫腎之品以益腎，助腎“蒸騰氣化”之功，腎陽足，則促進氤氳期陰陽消長之時的陰陽轉(zhuǎn)化，對于高雄激素血癥的多囊卵巢綜合征患者尤為有益。

綜上所述，多囊卵巢綜合征可從膜原論治，其病位屬于狹義膜原，病性為虛實夾雜，具備隱匿性、潛伏性、病程長、易反復(fù)、難治愈等伏邪的特征。腎氣不足、肝郁脾虛而致氣津失調(diào)、聚而成痰是多囊卵巢綜合征的病機關(guān)鍵，痰濕既是本病的病因，又是本病的重要病理產(chǎn)物，可以作為治療的切入點。從膜原理論的角度，多囊卵巢綜合征在治療上以補脾益腎，理氣開達膜原，燥濕化瘀為主。對于肥胖為臨床特征的痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征可用芳香辛散，開達膜原治則的達原飲加減治療。