鄭廣達(dá) 湯怡婷,2 陳玉鵬,2 欒美琪 鮑艷舉 花寶金

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京，100053； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，哈爾濱，150040)

癌性疼痛是惡性腫瘤患者的主要伴隨癥狀之一，在新診斷為癌癥的患者中疼痛的發(fā)生率為30%～50%，而晚期癌癥患者疼痛的發(fā)生率高達(dá)70%～90%[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約56%～82.3%的癌性疼痛沒(méi)有得到有效的治療[2-3]。癌性疼痛的病因一方面是腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散或壓迫有關(guān)組織導(dǎo)致，另一方面可能由于手術(shù)、放療或者化療的并發(fā)癥或神經(jīng)毒性導(dǎo)致，給患者帶來(lái)了包括軀體、心理、精神的多重痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)于癌性疼痛的治療，目前廣泛使用世界衛(wèi)生組織推薦的“三階梯止痛方法”，在一定程度上可緩解癌痛的發(fā)生，但一些止痛藥臨床效果并不令人滿意，而且部分阿片類(lèi)藥物如嗎啡具有依賴(lài)性及成癮性，可能會(huì)出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，臨床使用具有一定的局限性[4]?；颊叽嬖趯?duì)“止痛藥”成癮性的恐懼導(dǎo)致依從性較差。因此，癌性疼痛仍是我們面臨的棘手問(wèn)題。中醫(yī)藥具有整體論治、標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)，薈萃分析研究顯示中西醫(yī)結(jié)合觀察組與西醫(yī)組比較，可明顯提高鎮(zhèn)痛療效、改善癌痛患者生命質(zhì)量和降低鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)[5]。

花寶金教授系岐黃學(xué)者、全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國(guó)中醫(yī)腫瘤重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專(zhuān)科帶頭人，主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)臨床腫瘤20余年,在癌性疼痛治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床擅用調(diào)氣解毒法論治癌性疼痛，健脾益氣斡旋升降、梳理肝氣調(diào)暢氣機(jī)、化痰逐瘀通絡(luò)散毒療效較佳。

1 癌痛的中醫(yī)病機(jī)

癌癥疼痛不是單純的實(shí)證或虛證，病機(jī)復(fù)雜，尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不外“不通則痛”“不榮則痛”。二者互相影響，互為因果。

1.1 正氣本虛為癌痛發(fā)作的內(nèi)因 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，又云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄痘罘C(jī)要》曰：“壯人無(wú)積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！睈盒阅[瘤的根本原因在于氣血虧虛，正氣不足，邪阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕毒、痰結(jié)等有形之邪聚而形成癌毒，本虛標(biāo)實(shí)貫穿于疾病的全過(guò)程。

花寶金教授認(rèn)為正虛是導(dǎo)致癌性疼痛發(fā)病的根本原因[6]。正氣虧虛，氣血不得濡養(yǎng)，臟腑經(jīng)絡(luò)不通，反之，臟腑經(jīng)絡(luò)受阻又會(huì)加重腫瘤患者的正氣不足，氣血虧虛，致不榮則痛，而且腫瘤放化療使用的藥物多是大毒之品，可傷及人體陽(yáng)氣，造成元陽(yáng)虧損，溫煦不足，推動(dòng)無(wú)力，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，陰血內(nèi)虛不能充盈血脈，遇寒則營(yíng)血凝滯，出現(xiàn)手足麻木、疼痛等癥狀。因此，針對(duì)癌性疼痛的核心病機(jī)，中醫(yī)辨證屬氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)失和，血行澀滯，筋脈失養(yǎng)，治宜益氣活血，溫經(jīng)止痛。中醫(yī)證候研究證實(shí)癌痛患者中醫(yī)證型以正虛為主[7]。

1.2 癌毒內(nèi)蘊(yùn)為癌痛發(fā)作的原因 腫瘤因癌毒致病，癌毒是在正虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，正虛為癌毒形成的先決條件[8]。癌毒為正氣虧虛及各種病理因素相互搏結(jié)的基礎(chǔ)上內(nèi)生而成的一類(lèi)特異性致病因子，邪盛生毒，毒必附邪，反復(fù)搏結(jié)而致病[9]。正氣不充，氣不布津，聚而成痰濕，濕性重濁黏滯，阻遏氣機(jī)，郁久化熱，熱盛生毒,濕熱合而為患，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕毒結(jié)聚，日久積滯而成有形之腫塊，邪阻經(jīng)脈，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒，氣血運(yùn)行障礙而疼痛；濕熱積聚日久，邪盛正衰，氣結(jié)血停加之內(nèi)熱煎灼津液而成瘀，氣郁痰凝濕濁血瘀相互搏結(jié)，邪氣內(nèi)盛，痰瘀內(nèi)熱等病邪膠著難解，惡性循環(huán)使氣血虧虛，臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)濡潤(rùn)而疼痛，即“不榮則痛”。同時(shí)隨著病情的進(jìn)展，邪毒肆虐，損傷臟腑，耗竭氣血，從而因病致?lián)p，進(jìn)一步加重了郁、痰、瘀的結(jié)聚，促進(jìn)癌毒的化生[10]。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛[11]認(rèn)為癌病為患必夾毒傷人，癌毒留結(jié)、流注是腫瘤發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)，癌毒與痰瘀相搏致使經(jīng)絡(luò)壅滯不同，癌痛乃生。

1.3 氣滯于內(nèi)為癌痛發(fā)作的誘因 《金匱勾玄·六郁》曰：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。”情志不遂、外邪侵襲，氣機(jī)郁結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利，化生癌毒，為癌痛發(fā)作的誘因[12]。肝主疏泄，是人體氣機(jī)升降出入的樞紐，其中肝癌癌痛在古代中醫(yī)典籍多有論述，《脈經(jīng)·平五臟積聚脈證》云“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛……身無(wú)膏澤……爪甲枯黑”，《靈樞·脹論》曰“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”。肝氣郁結(jié)亦可導(dǎo)致癌毒形成，引起疼痛家居，正如《外科正宗》云：“憂郁傷肝，思慮傷脾……致經(jīng)絡(luò)痞憊，聚結(jié)成核……日后腫如堆粟，或如覆碗，色紫氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，高者若泛蓮，疼痛連心?！敝煺鸷唷陡裰掠嗾摗份d“憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣積滯，遂成隱核”,可見(jiàn)癌腫與情志內(nèi)傷、氣滯于內(nèi)密切相關(guān)。張介賓云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無(wú)不因氣而生，故百病皆生于氣?！盵13]人體的生理活動(dòng)有賴(lài)于氣機(jī)升降出入的推動(dòng)。若氣機(jī)升降失調(diào)則氣、血、津液代謝失常，痰、瘀、毒等內(nèi)生日久則化生癌腫，阻滯經(jīng)絡(luò)，加之耗傷氣血，機(jī)體失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致癌痛。有學(xué)者通過(guò)數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)中醫(yī)藥診治癌性疼痛相關(guān)文獻(xiàn)分析研究證實(shí)氣滯是癌性疼痛的基本證素[14]。

2 癌性疼痛治療觀

2.1 健脾益氣，斡旋升降 《脾胃論》曰：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)猓蝗粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，此諸病之所由生。”脾胃為后天之本，水谷經(jīng)脾胃進(jìn)行消化、吸收的過(guò)程轉(zhuǎn)換為營(yíng)衛(wèi)氣血津液，從而灌溉臟腑經(jīng)絡(luò)，營(yíng)養(yǎng)四肢百骸?！痘罘C(jī)要》曰：“壯人無(wú)積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積。”脾胃虛弱，氣血虧虛，正氣不足，邪阻經(jīng)脈，本虛標(biāo)實(shí)貫穿于腫瘤的全過(guò)程。素體脾胃虛弱，加之化療藥物多為大毒之品損傷脾胃，責(zé)之于脾失運(yùn)化，胃失受納，氣血生化乏源，機(jī)體失養(yǎng)而痛?；▽毥鸾淌趶?qiáng)調(diào)癌性疼痛為虛損性疾患，脾胃氣虛存在于疾病的全過(guò)程中，臨床常見(jiàn)畏寒、手足麻木、肢體疼痛、納呆食少、神疲乏力、面黃、消瘦、舌淡體胖、脈細(xì)弱等，所以健脾益氣應(yīng)貫穿治療的始終，臨床中常以黃芪桂枝五物湯化裁以健脾益氣，和營(yíng)止痛。用藥多選黃芪、桂枝、當(dāng)歸、白芍、生姜、大棗、黨參、白術(shù)、炒麥芽、炙甘草等，黃芪甘溫，健脾益氣，氣足則運(yùn)血有力，配伍黨參、白術(shù)健運(yùn)脾胃，增強(qiáng)補(bǔ)氣之功；桂枝溫經(jīng)散寒，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血兼能活血，三者合用溫經(jīng)養(yǎng)血通脈，開(kāi)辟氣血津液輸運(yùn)之通路；生姜辛甘發(fā)散，助桂枝之溫陽(yáng)通脈之功；大棗甘溫，養(yǎng)血益氣以資黃芪、芍藥之力；炒麥芽、炙甘草顧護(hù)中焦，調(diào)和諸藥。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，升清降濁，納運(yùn)以健。腫瘤患者多久病纏綿，中焦失司，致氣機(jī)升降失調(diào)，脾清不升，胃濁不降，氣機(jī)壅滯，濕濁停聚，瘀血內(nèi)停阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。治療過(guò)程中應(yīng)注重調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，升降得宜則氣機(jī)調(diào)暢，疼痛則減。治療中尤為注重升降藥物的配伍，健脾益氣的黃芪、黨參配以主升之葛根及主降之萊菔子調(diào)暢氣機(jī)，化濕健脾配蒼術(shù)主升及厚樸主降。臨床研究發(fā)現(xiàn)具有健脾益氣功效的補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合三階梯止痛療法可顯著降低C反應(yīng)蛋白、5-羥色胺、前列腺素E2等疼痛相關(guān)血清因子，有效緩解中晚期惡性腫瘤患者的癌性疼痛程度，提高患者的生命質(zhì)量[15]。

2.2 疏理肝氣，調(diào)暢氣機(jī) 《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升?！备螢轱L(fēng)木之臟，主疏泄，其氣升發(fā)，是人體氣機(jī)升降出入的樞紐。機(jī)體臟腑的功能全賴(lài)氣的升降出入，肝主疏泄，助氣機(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)，對(duì)于氣的升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)、起著調(diào)節(jié)作用。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利?！端貑?wèn)·五臟生成》云：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”癌毒侵害肝臟，肝失疏泄，氣機(jī)不暢氣血運(yùn)行障礙，經(jīng)脈不通，不通則痛；唐宗海言：“肝主藏血……以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏抑，則血脈得暢?！备沃鞑匮匈?lài)于肝氣的調(diào)達(dá)，若肝氣郁滯則肝失藏血，陰血不足，血脈不充，失于濡養(yǎng)，不榮則痛。臨床治療上，花寶金教授重視疏理肝氣以調(diào)暢氣機(jī)緩解癌痛，多以柴胡桂枝干姜湯化裁，藥用柴胡、香附、延胡索、白芍、黃芩、桂枝、干姜、牡蠣、甘草等，柴胡疏肝解郁，具有疏利少陽(yáng)氣機(jī)的功效；配以香附、延胡索加大疏肝理氣之功，桂枝、干姜、甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)，顧護(hù)中焦以防疏泄太過(guò)橫犯脾胃；配以黃芩苦、寒防止溫燥太過(guò)，同時(shí)辛開(kāi)苦降，調(diào)理氣機(jī)；牡蠣生津液防行氣太過(guò)以耗傷陰液，同時(shí)兼以軟堅(jiān)散結(jié)，消除癌腫。因肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，集陰陽(yáng)氣血于一身，所以花寶金教授認(rèn)為癌性疼痛治療要點(diǎn)在于調(diào)理氣血陰陽(yáng)，氣血同治。特別強(qiáng)調(diào)疏肝行氣，但不宜太過(guò)，應(yīng)陰陽(yáng)并治，行肝氣不忘養(yǎng)陰血，益肝體，多選用桑葉、生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、白芍等滋養(yǎng)肝血，滋水涵木。疏肝理氣法在癌痛治療中應(yīng)用廣泛，疏肝理氣法可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果及延緩藥物升階，同時(shí)具有延緩強(qiáng)阿片類(lèi)藥物劑量增加及改善阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的作用[16]。

2.3 化痰逐瘀，通絡(luò)散毒 瘀血、痰濁是惡性腫瘤的病理產(chǎn)物，又是癌性疼痛的重要致病因素及發(fā)病基礎(chǔ)?！鹅`樞·百病始生》曰：“壯人無(wú)積，虛則有之?！闭龤馓澨?，氣血津液運(yùn)行失常，加之氣機(jī)不暢，血行壅滯不通，水液代謝障礙凝聚為痰。正氣衰痰瘀積損，臟腑功能衰敗，機(jī)體紊亂，體內(nèi)排毒系統(tǒng)功能發(fā)生障礙，痰瘀互結(jié)，結(jié)聚為毒。葉天士言“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也”。痰濁、瘀血、癌毒阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈阻滯不通則致癌痛，同時(shí)亦為腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展提供了土壤。仲景言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”?；▽毥鸾淌谡J(rèn)為無(wú)論痰飲、瘀血為主導(dǎo)致的癌痛，均應(yīng)以“溫”“和”為要，腫瘤患者本虛切不可過(guò)用消磨攻伐之法。祛痰多以溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯、苓桂術(shù)甘湯加減，常選用紫蘇子、清半夏、竹茹、陳皮、瓜蔞、檳榔、木香、茯苓等健脾祛痰。祛瘀可選三七、蒲黃、桃仁、川牛膝等?！皽亍敝谟谝詼仃?yáng)之品補(bǔ)陽(yáng)以津液氣化，助血液運(yùn)行，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流?！迸R床多選用桂枝、附子、黃芪、補(bǔ)骨脂、吳茱萸等以溫陽(yáng)通利?！昂汀敝谟谘a(bǔ)津液以潤(rùn)化痰濁，益陰活血。多選用熟地黃、天冬、麥冬、肉蓯蓉、枸杞子、沙棘等養(yǎng)陰潤(rùn)燥，于化痰逐瘀藥中配伍養(yǎng)陰藥物使其溫燥而不傷陰，滋潤(rùn)而不阻遏氣機(jī)，宣通而不助邪傳變，此為“和”之妙。針對(duì)癌毒，花寶金教授強(qiáng)調(diào)勿過(guò)施清熱解毒之品，白花蛇舌草、龍葵、山慈菇等雖抗癌活性強(qiáng)，但性味寒涼極易耗傷元陽(yáng)，阻滯氣機(jī)，凝滯血脈，導(dǎo)致病情加重，故不可貫穿治療始終。臨床多選用蟲(chóng)類(lèi)藥以通絡(luò)解毒，常用鱉甲、露蜂房、龜甲、僵蠶、全蝎等，借蟲(chóng)類(lèi)藥搜剔經(jīng)絡(luò)之性，攻通毒結(jié)，同時(shí)蟲(chóng)類(lèi)藥多為血肉有情之品，鱉甲、露蜂房、龜甲等亦有補(bǔ)益培元之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)具有解毒通絡(luò)、化痰逐瘀功效的癌痛平膠囊可降低下丘腦、垂體、腰髓一氧化氮含量，提高外周血中β-內(nèi)啡肽及降低血清5-羥色胺、前列腺素E2的含量、抑制環(huán)氧合酶活性、抑制脊髓腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1表達(dá)，減少c-fos(原癌基因)蛋白、P物質(zhì)的釋放，具有鎮(zhèn)痛、減輕瘤重、增強(qiáng)免疫功能等作用[17]。

3 臨床驗(yàn)案

某，男，56歲，初診日期：2018年8月29日，主訴：腹痛伴便血1個(gè)月余，加重10 d?；颊呓肽昵榫w壓力大，熬夜較多，1個(gè)月前患者暴怒后出現(xiàn)兩脅及下腹疼痛伴便血，未予重視，10 d前疼痛加重，痛甚影響睡眠，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行MRI檢查提示升結(jié)腸管壁增厚，考慮結(jié)腸癌；肝內(nèi)多發(fā)乏血供結(jié)節(jié)及腫塊，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。PET/CT考慮結(jié)腸癌，腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；左腎上腺結(jié)合部結(jié)節(jié)樣增粗伴高代謝。病理示管狀腺癌，上皮輕度異型增生。醫(yī)師意見(jiàn)無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，建議化療治療，患者為求進(jìn)一步診治，減輕痛苦，遂前來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：兩脅及下腹疼痛，脹痛明顯，痛甚難以入眠，便血，大便日2～3次，不成形，口苦口黏，咳嗽，有少量白黏痰，納眠差，小便調(diào)。舌暗苔白厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：積聚類(lèi)病，痛證，肝郁氣滯，痰濁內(nèi)蘊(yùn)證。治則：疏肝理氣化痰。方選小柴胡湯合半夏厚樸湯加減，處方：柴胡10 g、黃芩6 g、枳實(shí)12 g、白芍45 g、生姜10 g、大棗10 g、法半夏9 g、厚樸12 g、茯苓20 g、炒蘇子10 g、麻黃6 g、杏仁10 g、生薏苡仁30 g、滑石15 g、淡竹葉10 g、車(chē)前子10 g、生地黃炭10 g。顆粒劑14劑，水沖服，每日1劑。囑忌食辛辣、肥甘、油膩、生冷之品。二診：患者訴兩脅及下腹脹痛明顯減輕，目前脹痛以下腹為主便血量減少，食欲好，眠可，舌苔較初診明顯變薄。原方的基礎(chǔ)上加延胡索15 g，繼服14劑，疼痛明顯減輕，便血消失。

按：“升降出入，無(wú)器不有”，氣機(jī)升降相應(yīng)為大腸通降的重要條件，正如《靈樞·五變》謂:“人之善病腸中積聚者……則胃腸惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷，腸胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起?！被颊呓谇榫w壓力大，情志不遂，肝氣郁結(jié)后發(fā)現(xiàn)疾病，其病因與氣滯密切相關(guān)。氣機(jī)郁滯，結(jié)聚于內(nèi)，毒邪內(nèi)阻，腑氣不通，發(fā)為癌腫。研究證實(shí)肝氣郁結(jié)可通過(guò)作用于β腎上腺素能受體信號(hào)通路，促進(jìn)各種神經(jīng)遞質(zhì)及免疫抑制因子與腫瘤細(xì)胞相互作用，打破機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡及穩(wěn)定，營(yíng)造出有利于腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的環(huán)境[18]?！堆C論》言：“木之食氣入胃,全賴(lài)肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之癥在所不免?！备螝獠皇?，水谷運(yùn)化及津液輸布失常，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，流于腸腑，進(jìn)一步加重郁滯，腸道傳導(dǎo)失司，不通則痛；肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)失司，肺失宣降，則咳嗽；脾胃運(yùn)化失司，升降失調(diào)則納差。舌暗苔白厚膩，脈弦滑亦是肝郁氣滯，痰濁內(nèi)蘊(yùn)之象。方選小柴胡湯，疏肝理脾，升降氣機(jī)，調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)，推動(dòng)津液的輸布與排泄，調(diào)理氣機(jī)，祛除癌痛發(fā)生的誘因，減緩疼痛。半夏厚樸湯行氣化痰，痰氣并治，燥中焦痰濕，兼以理肺疏肝；加用麻黃、杏仁，一升一降，宣降肺氣以助津液輸布，宣上焦以除濕；重用白芍以緩急止痛，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)白芍中含有芍藥苷可提高痛閾，且具有鎮(zhèn)靜作用,能明顯延長(zhǎng)環(huán)己烯巴比妥鈉睡眠時(shí)間[19]；薏苡仁、滑石、淡竹葉以利濕，配伍生地黃炭止血，配伍牡丹皮、桃仁止血而不留瘀。