李 奕 張曦元,2 龐 博 花寶金

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京，100029)

腫瘤是當(dāng)今全球所需共同面對(duì)的持續(xù)性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，得益于早診早治及診斷手段的日趨完善，多數(shù)腫瘤得以在早期被發(fā)現(xiàn)與診治。但就目前情況而言，全球腫瘤發(fā)病率及病死率仍在持續(xù)增長(zhǎng)。2020年全年預(yù)計(jì)胰腺癌新發(fā)病例數(shù)約49.6萬，死亡病例數(shù)約46.6萬，死亡順位居于全球癌癥死亡例數(shù)的第7位[1]。而在我國(guó)，胰腺癌是預(yù)后最差、生存率最低的惡性腫瘤之一，在男性人群中發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[2]。胰腺癌發(fā)病常呈現(xiàn)隱匿性，臨床確診病例多為中晚期，未經(jīng)干預(yù)的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中位生存期僅為3～6個(gè)月，整體防控形勢(shì)較為嚴(yán)峻。團(tuán)隊(duì)岐黃學(xué)者花寶金教授基于臨床診療實(shí)踐，在傳承團(tuán)隊(duì)全國(guó)名中醫(yī)樸炳奎教授“扶正培本”學(xué)術(shù)理念的基礎(chǔ)上，著眼于腫瘤研究的宏觀與微觀視角，認(rèn)識(shí)到腫瘤氣郁升降失常、氣滯出入失司、氣虛正衰邪復(fù)的核心病機(jī)，創(chuàng)新性地提出“調(diào)氣解毒”治療腫瘤的新思路。同時(shí)立足于中醫(yī)藥“治未病”理念在腫瘤預(yù)防中的特色與優(yōu)勢(shì)[3]，構(gòu)建了從腫瘤癌前病變、腫瘤發(fā)生、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移到腫瘤康復(fù)的全周期治療體系[4-5]。對(duì)臨床診治惡性腫瘤，尤其是對(duì)以胰腺癌為代表的臨床根治手術(shù)率不高的惡性腫瘤，起到了提高患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生存周期及“帶瘤生存”的效果。

1 辨病位分情況，氣機(jī)升降是關(guān)鍵

中醫(yī)經(jīng)典古籍中并無“胰腺癌”的直接描述，根據(jù)其病位、臟腑歸屬及患者腹部包塊、腹痛、納差、消瘦、黃疸、消化道出血等癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)“痞氣”“伏梁”“積聚”“癥瘕”“黃疸”“腹痛”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則根據(jù)胰腺癌腫瘤始生部位之不同，又將其分為胰頭癌、胰體癌、胰尾癌和全胰癌。從胰腺癌局部病位而言，在結(jié)合前期研究的基礎(chǔ)上[6]，胰頭癌可歸屬《難經(jīng)·五十六難》中所論述之痞氣，屬脾積范疇。《外臺(tái)秘要》言：“心腹積聚，日久癥癖，塊大如杯碗，黃疸，宿食朝起嘔變，支滿上氣，時(shí)時(shí)腹脹，心下堅(jiān)結(jié)，上來?yè)屝?，傍攻兩脅，徹背連胸?！币阮^癌病位在胰頭部，可侵襲門靜脈、肝總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等血管[7]，以黃疸、體質(zhì)量減輕為明顯臨床特征，且存在胰液等消化液不能歸于腸道，影響機(jī)體消化等情況，故患者“黃疸”“飲食不為肌膚”。其中肝外阻塞性黃疸的成因與腫瘤早期常壓迫或浸潤(rùn)至胰內(nèi)膽總管有關(guān)。胰頭癌之病機(jī)總屬濕邪凝滯、膽失疏泄、腑氣不通，患者臨床中常有脹悶感等典型癥狀，其因機(jī)體氣血失和，濕、痰、瘀等癌毒之邪客于胰頭，致肝膽脾胃功能失調(diào)，氣機(jī)不利，癌毒化生，故《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》言：“升降不通而名痞也?！?/p>

《難經(jīng)·五十六難》言：“心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下。久不愈，令人病煩心。”《難經(jīng)》中論述的“伏梁”病根據(jù)其病位及癥狀表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)之囊腺瘤或胰體尾癌密切相關(guān)[8]。胰體尾部腫瘤體積相較胰頭腫瘤而言，多呈現(xiàn)體積較大的特征，?？沙霈F(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移與播散等情況，其病機(jī)總屬濕邪凝滯、脾失運(yùn)化、瘀濁互阻。早期胰體尾癌多局限于胰實(shí)質(zhì)內(nèi)，最易形成胰管的梗阻，誘發(fā)胰管收縮，臨床首發(fā)癥狀多以上腹部疼痛為主。而胰體尾腫瘤發(fā)展至中晚期，癌瘤可引起胰島細(xì)胞的破壞，損傷胰島功能，嚴(yán)重者誘使相關(guān)細(xì)胞分泌胰島淀粉樣多肽干擾糖原物質(zhì)的正常合成[9]，影響機(jī)體對(duì)血糖的調(diào)節(jié)，基礎(chǔ)代謝及能量消耗增加，使得身體功能每況愈下，這與《素問·腹中論》中所言之“伏梁……裹大膿血，居腸胃之外，不可治，治之每切按之致死”和“人有身體髀股皆腫，環(huán)臍而痛……病名曰伏梁”疾病描述相合。

胰腺作為人體重要的消化與內(nèi)分泌器官，兼具外分泌和內(nèi)分泌的雙重功能，這也賦予了胰腺在臟腑生理、病理方面的獨(dú)特屬性?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》言：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液?！薄峨y經(jīng)·四十二難》言：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意?！蔽麽t(yī)解剖學(xué)認(rèn)識(shí)到胰腺位于腹后壁，質(zhì)地柔軟，形態(tài)狹長(zhǎng)，其長(zhǎng)17～20 cm，寬3～5 cm[10]，這與《難經(jīng)》所載脾之長(zhǎng)寬比例相符。呂玉萍等[11]研究認(rèn)為，胰腺的外分泌功能屬于脾，內(nèi)分泌功能歸屬腎，但依托古代典籍論述及現(xiàn)代解剖認(rèn)識(shí)，將其歸屬于中醫(yī)藏象思維中脾之概念是兼具哲學(xué)性與科學(xué)性的[12]。脾土居中央，調(diào)養(yǎng)四藏，是人體一身之氣升降之通路，是物質(zhì)與能量的交接轉(zhuǎn)樞之地，是養(yǎng)化生生之氣的源泉。《四圣心源·天人解》云：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也?！薄肚f子·至樂》言：“萬物皆出于機(jī)，皆入于機(jī)?！睆臍鈾C(jī)的視角辨識(shí)胰腺癌的發(fā)生，其本在中土虛弱，樞機(jī)不利，脾土氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)失常[13]。機(jī)竅不利，則脾失運(yùn)水谷、化精微、升清陽(yáng)，其溝通經(jīng)脈、通利三焦、輸布水液、調(diào)達(dá)內(nèi)外、暢行氣機(jī)功能失常，日久氣滯血瘀痰凝毒聚，根據(jù)所生部位之不同又區(qū)分出胰頭癌、胰體尾癌、全胰癌。胰頭癌早期多以濕邪凝滯為主，胰體尾癌多以氣機(jī)郁結(jié)為主，而至中晚期則血瘀、氣虛并見。但無論痰毒、瘀毒、郁熱之毒皆可化癌、成毒、致虛，證候有別但總屬氣機(jī)升降失司。臨床辨證施治雖各有側(cè)重，但仍以調(diào)氣為核心，謹(jǐn)守胰腺癌病位所在，運(yùn)籌帷幄，隨證辨識(shí)。

2 辨病機(jī)分主次，調(diào)氣解毒為靶點(diǎn)

辨病重在識(shí)機(jī)，關(guān)于胰腺癌的病機(jī)學(xué)認(rèn)識(shí)，古籍中雖無直接論述，但諸多基于宏觀層面對(duì)腫瘤病機(jī)學(xué)的探討值得我們借鑒?！鹅`樞·百病始生》言：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》最先認(rèn)識(shí)到腫瘤的形成存在感受外寒，寒邪入里伏藏經(jīng)脈，致血?dú)饣舨恍校瑵u至成癌的病理因素?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》言：“壯盛之人，必?zé)o積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此?！敝赋龌颊弑居袃?nèi)虛，積聚形成的病理變化是虛處留邪，邪氣(癌毒)客于臟腑之氣薄弱部位，漸而癌毒鴟張亢盛，化為癌瘤。以血瘀研究為長(zhǎng)的《醫(yī)林改錯(cuò)》則強(qiáng)調(diào)：“肚腹結(jié)塊，必有形之血。”意在說明瘀毒是腫瘤演進(jìn)的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者基于胰腺病理變化特點(diǎn)及對(duì)中醫(yī)典籍的思考，提出對(duì)胰腺癌不同的病機(jī)認(rèn)識(shí)。周仲瑛教授從癌毒立論，依據(jù)胰腺癌患者生存周期短、病情變化迅速等特征，總結(jié)出其癌毒具有內(nèi)損性、暴戾性、多發(fā)性、難治性，核心病機(jī)要素是濕毒、熱毒、瘀毒[14]；劉沈林教授認(rèn)為胰腺癌中醫(yī)病機(jī)為肝膽濕熱、脾失健運(yùn)、中焦氣滯、肝脾瘀毒4個(gè)層面，以肝、膽、脾為核心病變臟腑辨證施治[15]；楊金坤教授則根據(jù)胰腺癌患者的起病情況及體質(zhì)狀態(tài)等規(guī)律綜合分析，認(rèn)為患者痰結(jié)、濕熱、脾虛等病機(jī)因素共存，治以化痰散結(jié)、清熱攻毒、化濕理氣、健脾益氣四法[16]。

團(tuán)隊(duì)花寶金教授在繼承樸炳奎教授“扶正培本”治療腫瘤疾病的基礎(chǔ)上，在臨床中認(rèn)識(shí)到腫瘤患者氣短、神疲、疼痛、腹脹、消瘦、黃疸等復(fù)雜的證候群表現(xiàn)皆與人體之氣的狀態(tài)有關(guān)，將氣機(jī)失調(diào)、癌毒亢盛與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)之正氣不足相結(jié)合，引領(lǐng)腫瘤相關(guān)研究向體系更加完善、認(rèn)識(shí)更加全面的方向發(fā)展?；▽毥鸾淌谡J(rèn)為胰腺癌病在肝、膽、脾、胃，其形成過程是氣滯、血瘀、痰阻等病理因素復(fù)合作用的結(jié)果，肝膽之氣郁結(jié)而致氣不行血，脾氣不升而致氣不行津，胃氣不降而致氣不化水，氣滯、氣逆、氣結(jié)的綜合改變又誘導(dǎo)氣虛，形成以氣變?yōu)榘l(fā)病軸心，癌毒貫穿腫瘤演進(jìn)始終的認(rèn)識(shí)思維[17]。而胰腺癌的轉(zhuǎn)移過程也是在氣機(jī)升降出入失諧與癌毒因素的影響下共同形成“陰”“靜”“凝”的局部轉(zhuǎn)移前微環(huán)境[18]，最終引發(fā)胰腺癌細(xì)胞“舍”于機(jī)體虛處而變生轉(zhuǎn)移瘤。總結(jié)來看，胰腺癌病機(jī)分主次，其本在虛，其末在痰瘀郁毒，氣的病理變化自發(fā)病而至終末，臨證診療當(dāng)以調(diào)氣解毒為核心治療靶點(diǎn)，厘清胰腺癌病機(jī)內(nèi)在邏輯，復(fù)歸其內(nèi)在機(jī)制。

3 辨病勢(shì)分階段，分期治療為軸心

在胰腺癌的治療過程中應(yīng)注重辨病分期的思維方法，所謂辨病分期即是指在辨病的前提下，把疾病歸納劃分為不同病期，并在結(jié)合疾病自然病程特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)疾病不同階段的核心病機(jī)、證候表現(xiàn)、病勢(shì)演變，靈活采取相應(yīng)的治療方法，分期施治[19]。胰腺癌發(fā)病雖隱匿，但在部分人群中其依然存在癌前病變、腫瘤發(fā)生、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、腫瘤康復(fù)的周期過程，而胰腺癌病機(jī)復(fù)雜，分期診療的思維方式為中醫(yī)藥的有效介入提供了更加精準(zhǔn)的方案?；谶@些認(rèn)識(shí)，我們依據(jù)胰腺癌病勢(shì)演變特點(diǎn)，圍繞改善局部環(huán)境、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、消解亢盛癌毒等層面，從胰腺癌炎癌轉(zhuǎn)化期、氣聚成癌期、緩解康復(fù)期探討，構(gòu)建控上游(截?cái)?、治病本(逆轉(zhuǎn))、防下游(守御)的腫瘤全周期分期診療思維框架，形成把握腫瘤局部與整體、瘤體與伴發(fā)癥的治療思維。

3.1 炎癌轉(zhuǎn)化期：控上游，理氣疏肝達(dá)邪郁 文獻(xiàn)研究表明，胰腺炎尤其是慢性胰腺炎是胰腺癌重要的危險(xiǎn)因素，慢性胰腺炎作為胰腺癌潛在的癌前病變，可使患者罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，約5%的慢性胰腺炎可隨著時(shí)間發(fā)展逐步演變?yōu)橐认侔20-21]。慢性胰腺炎是指在各種不良因素的刺激下，胰腺發(fā)生節(jié)段性或彌漫性的慢性進(jìn)展性炎癥，其病理表現(xiàn)以胰腺胰管鈣化及纖維化變形、腺泡萎縮為主，可造成胰島細(xì)胞的丟失，進(jìn)而由胰腺炎轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性胰腺癌[22]。慢性胰腺炎與胰腺癌之間存在的炎癌轉(zhuǎn)化期，屬邪正相持階段，是中醫(yī)藥有效介入的最佳時(shí)期。胰腺癌作為惡性程度較高的腫瘤，臨床確診時(shí)多為中晚期，因此在此期抑制胰腺炎癌轉(zhuǎn)化是腫瘤防控關(guān)口前移，消除致癌因素、降低腫瘤發(fā)生率的重要方法。

慢性胰腺炎的發(fā)病常與情志因素有關(guān)[23]，情緒狀態(tài)的不穩(wěn)定可使肝氣郁結(jié)，由慢性胰腺炎到胰腺癌的轉(zhuǎn)化則是肝失疏泄引起脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，氣血、津液代謝障礙，致使癌毒伏藏，日久正氣失榮、衛(wèi)氣失護(hù)，癌毒入里損正傷及胰腺的過程。炎癌轉(zhuǎn)化期屬腫瘤局部還未成實(shí)，其本質(zhì)仍以“氣滯”“氣郁”病變?yōu)楹诵?，此期癌毒還未化生或已化生但處于伏藏階段，治療上以理氣疏肝為主，輔以解毒祛邪，清化隱匿邪氣。《重訂靈蘭要覽·積聚》言：“治積之法，理氣為先，氣既升降，津液流暢，積聚何由而生?！被▽毥鸾淌谂R證中十分注重疏肝理氣法的運(yùn)用，治療過程中常以疏肝解郁柴胡劑系列方、辛開苦降瀉心湯系列方加減化裁，并在理肝氣的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)用荷葉、荷梗、前胡、枳殼等降肺胃之氣，以達(dá)到多靶點(diǎn)調(diào)理周身氣機(jī)的功用。在疏理肝氣的同時(shí)，花寶金教授還考慮到肝體陰而用陽(yáng)的特點(diǎn)，酌加護(hù)養(yǎng)肝陰血的藥物如白芍、地黃、當(dāng)歸等，權(quán)衡疏泄與補(bǔ)益的平衡[24]。除藥物治療外，還對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕不良情志因素的刺激，并根據(jù)胰腺疾病特點(diǎn)告知要少食多餐，細(xì)糧為主，低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，幫助患者減輕胰腺負(fù)擔(dān)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

3.2 氣聚成癌期：治病本，破氣散結(jié)消癌毒 胰腺癌氣聚成癌期屬早期癌前病變?cè)\治不當(dāng)，致使炎癥進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生炎癌轉(zhuǎn)化或早期癌毒隱匿未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，轉(zhuǎn)歸為胰腺癌的階段。此期伏藏的癌毒已傳變于臟腑之中，邪毒鴟張，衛(wèi)氣衰乏，正氣已無力抗邪。嚴(yán)重者癌毒已由胰腺本臟循經(jīng)傳舍轉(zhuǎn)移他臟，發(fā)生肺、肝轉(zhuǎn)移等。胰腺癌氣聚成癌期病機(jī)極為復(fù)雜，是胰腺癌發(fā)病全周期中虛實(shí)夾雜程度最大的階段。氣聚而成形，癌瘤因從中起，此期癌毒來勢(shì)兇猛、性善擴(kuò)散、搶奪精微、耗損正氣、兼夾他邪，常存在腫瘤細(xì)胞多藥耐藥現(xiàn)象，使得此期西醫(yī)治療效果往往不甚理想。中醫(yī)藥療法可破氣散結(jié)、消解癌毒，維持內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡，近年來研究發(fā)現(xiàn)部分中藥還可逆轉(zhuǎn)胰腺癌化療耐藥，起到減毒增效的獨(dú)特效果[25]。針對(duì)胰腺癌此期的治療，我們常聚焦于胰腺癌本病特點(diǎn)，協(xié)調(diào)組方理氣、破氣、降氣、祛痰、散瘀藥物比例，常以古方脾積丸為核心方藥加減化裁。脾積丸始見于《圣濟(jì)總錄》，后世《仁齋直指方論》在《圣濟(jì)總錄》脾積丸基礎(chǔ)上再度變通，組方以三棱、莪術(shù)、高良姜、巴豆、青皮、木香、大皂角、百草霜。我們臨床用脾積丸法，常以“三棱-莪術(shù)”“青皮-木香”藥對(duì)破氣散結(jié)，高良姜溫散寒積，疊以大柴胡湯理氣、降氣并用，條暢中焦以推陳致新。針對(duì)癌毒，施以“白英-龍葵”“蛇莓-藤梨根”“白花蛇舌草-貓爪草”等藥對(duì)。此外虎杖、大黃、姜黃亦是我們常選之藥，一因其可降氣泄?jié)?，恢?fù)氣機(jī)的升降出入，二因其含有的大黃素、姜黃素等可抗腫瘤，還可增強(qiáng)胰腺癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，逆轉(zhuǎn)化療耐藥指數(shù)[26-27]。

3.3 緩解康復(fù)期：防下游，益氣健脾穩(wěn)化生 緩解恢復(fù)期屬患者通過中醫(yī)藥、手術(shù)、化療治療后，胰腺癌得以控制的良性轉(zhuǎn)歸階段，治療上將控制伴發(fā)癥狀、提高患者生命質(zhì)量、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)作為主要治療目的。此期病機(jī)以正虛為主，屬正虛邪衰，或兼有余毒未清的特點(diǎn)，臨證治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血為先，補(bǔ)脾土育腎精，穩(wěn)化源，助生機(jī)，以求守御、調(diào)節(jié)機(jī)體平衡?；▽毥鸾淌谂R證中重視改善腫瘤患者機(jī)體“正虛”狀態(tài)，針對(duì)胰腺癌術(shù)后患者氣短、神疲、納少的癥狀，常以補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、黃芪建中湯、黃芪赤風(fēng)湯、防己黃芪湯等為底方補(bǔ)益、升提脾氣[28]，“女貞子-墨旱蓮”“懷牛膝-杜仲-枸杞子”等藥物育養(yǎng)肝腎。胰腺作為人體重要的消化腺，其分泌胰液參與六腑“傳化物”[29]，一味補(bǔ)益恐機(jī)體虛不受補(bǔ)，加重胰腺負(fù)擔(dān)。因此在益氣的基礎(chǔ)上，酌加香櫞、佛手、杏仁、蘇梗、綠萼梅等起到運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)之效。而針對(duì)余毒未清者，則在益氣藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上，加用中成藥西黃丸等，取解毒祛邪之丸藥水滴穿石，清散余邪之功。

4 討論與展望

中醫(yī)藥作為我國(guó)腫瘤診療的特色方法，其療效確切，安全性好。立足于中醫(yī)學(xué)“治未病”的思維視角，將腫瘤定義為慢性病，分期分階段診療進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者“帶瘤生存”是未來腫瘤學(xué)科發(fā)展的前進(jìn)方向[30]。本研究系統(tǒng)歸納總結(jié)了花寶金教授“調(diào)氣解毒”理念治療胰腺癌的中醫(yī)藥診療策略，提出腫瘤形成、演變、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的病理過程皆與一身之氣的運(yùn)動(dòng)變化及癌毒相關(guān)，從宏觀與微觀的不同維度，認(rèn)識(shí)到胰腺癌氣郁升降失常、氣滯出入失司、氣虛正虛邪復(fù)的核心病機(jī)。圍繞胰腺癌不同時(shí)期病機(jī)特點(diǎn)，靈活抓氣變之不同主要矛盾，行理氣、降氣、破氣、益氣之法，同時(shí)著眼于中醫(yī)整體觀、恒動(dòng)觀、預(yù)防觀等思維視角，創(chuàng)新突破原有思維定式，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)腫瘤治療的傳承精華、守正創(chuàng)新！